病曆書寫/急性中毒病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)毒物的種類,侵入途徑和時間,吞服劑量,是否經過相應處理。

(2)發病時間和經過,有無譫妄昏迷、震顫、痙攣腹痛嘔吐(嘔吐物的性質、氣味)、腹瀉上呼吸道刺激和喉頭水腫症状,有無流涎、尿色異常、失眠耳鳴耳聾等,患者衣服有無藥漬及氣味。

(3)非生產性中毒者應注意中毒前無進食某種食物、食物的質量以及有無可能被毒物沾染,是否集體發病;有無使用某種藥物,藥物的劑量和用法;中毒前後心理狀況和精神狀態;中毒現場有無可疑毒(藥)物容器及其內容物或殘留食物等。

(4)生產性中毒應重點了解毒物接觸史,包括有關毒物生產、包裝、搬運、保管、使用或其他方式的接觸等。

2.體格檢查

(1)神志及精神狀況,有無特殊表情及表現。

(2)皮膚口唇的顏色,有無藥漬及藥味,有無注射痕迹;有無肌肉抽搐或痙攣;體表溫度,有無皮膚出汗或脫水

(3)血壓瞳孔大小及反應。

(4)呼吸頻率、節律、氣味,肺部有無濕囉音、哮鳴音;心律和心率。

32 傳染病科病歷 | 基本外科病歷 32
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