醫院藥學/藥物中毒與解救

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某種物質進入人體後，侵害機體的組織與器官，並能在組織與器官內發生化學或物理化學的作用，破壞了機體正常生理功能，引起機體功能性或器質性病理狀態者，稱為毒物。由於毒物引起的疾病稱為中毒。毒物本身的作用也是相對的，例如，治療疾病的藥物超過其極量時，便可引起機體的中毒，但微量而劇毒的物質，有的還可用於治療。中毒在臨床上分為急性、亞急性和慢性。大量毒物長期逐漸的進入體內，在體內蓄積一到一定程度格出現中毒症状時，稱為慢性中毒，慢性中毒的症状多不明顯，常常被忽視；亞急性中毒介於急性與慢性中之間。要在急性、亞急性和慢性中毒之是嚴格的區分出一條界限，有時也是比較困難的。有些毒物一般只能引起慢性中毒，只有在很大的濃度時，才能引起性中毒，如鉛、錳等；這是由於在生產條件下不存有這樣濃度的場所。有些毒物一般只引起急性中毒而不引起慢性中毒，如氫氰酸等；這是由於這類毒物進入人體內後，很快地發生變化，迅速排出體外因而不引起慢性中毒。有些毒物，不論引起急性和急性中毒或慢性中毒時，如急性磷中毒時要損壞肝肘，而慢性磷在毒時則主要損害頜骨。因此，急性中毒與慢性中毒不僅有量的不同，而且也有質的別。在臨床上還有不少患者，其排泄物（主要是尿）中毒物（如汞、鉛）已超過正常含量，但並無中毒表現，此稱為吸收狀態。（一）毒物吸收毒物對機體作用的速度，強度及特點、與毒物吸收的快慢和侵入人體的途徑有關。毒的的吸收的途徑有呼吸道、皮膚粘膜及消化道等。1．呼吸道吸收呼吸道為毒物侵入機體最廣闊的門戶。因肺泡表面積較大（估計一個正常人的肺泡表面積為80－90^m2）和肺部毛細血管較豐富，所以進入肺泡的毒物可迅速被吸收而直接進入血循環（毒物由肺部進入血循環較由胃進入血循環快20倍）。所以一旦毒辣經肺侵入機體，則中毒症状嚴重，而且病程發展也較快。除蒸氣態毒物可以肺吸收中毒外，其它液態和固態毒物的氣溶膠態（霧態和煙態）也可經肺吸收中毒，但氣溶膠顆粒不能小於1×1^0-6或大於1×1^0－4cm否則顆粒大小，毒物容易在呼吸道內漂沲而被呼出；顆粒過大，則毒物易停落在上呼吸道粘膜表面，難以從肺泡吸收中毒。

2．皮膚和粘吸收雖然完整的皮膚是很好的防毒障，但有些毒物，特別某些工業毒物可通過完整的皮膚，或經毛孔到達皮脂腺被吸收，一小部分可以通過汗腺時入體內。

正常的皮膚表面有一層類脂質層，對水溶性毒物有很好的防護作用，但對一些脂溶性毒物如苯、有機磷化合物，乙醚、氯仿等，可以穿透該層而到達真皮層，毒物經真皮層很容易吸收中毒，因為該層除小量的結締組織能阻止部分毒物吸收外，真皮層的血管和淋巴管網很易吸收毒辣物。一些對皮膚局部有速激性和損傷性作用的毒物（如砷化物、芥子氣等）可使皮膚充血或損傷而加快毒物的吸收。若皮膚有傷口，或在高溫、高濕度情況下，可增加毒物的吸收。毒物以眼粘吸收較快，眼粘膜吸收毒物與呼吸道吸收中毒同時發生。毒物吸收的速度與毒物的水脂分布係數（K＝溶於脂肪的濃度／溶於水的濃度）和皮膚組織結構有關。皮膚多汗和充血容易促進毒物的吸收。皮脂腺直接開口於表皮，而且腺細胞的面積又較大，因此脂溶性毒物容易經皮脂腺吸收中毒。

3．消化吸收毒物經消化道吸收中毒多由於飲用或食用了染有毒物的水和食物所致。毒物經口腔和食道粘膜吸收很少，但有些毒物如有機磷，氰化物等可迅速由該處吸收而進入血循環。毒物進入消化道後主要由小腸吸收，在胃中吸收較少，進入小的毒物，以腸液和酶的作用，使毒物的性質有所改變，再經肝臟解毒以後，便分布到全身。

（二）毒物在體內的分布毒物經各種途徑進入血循環後，一般的首先與紅細胞或血漿中某些成份相結合，再通過毛細血管進入組織。因為毒物分子極性、脂溶性和化學特性，以及細胞膜結構的不同，細胞膜滲透性的大小和細胞代謝的差異，使毒物在體同內的分布也不均勻。細胞膜帶的正負電荷不同，而電解質的毒物對細胞的穿透能力又雙較弱，所以在一般情況下，細胞只允許陰離子通過，陽離子則往往被阻隔在細胞膜外。有些非電解質毒物很少溶於水，但溶於類脂質中，這種毒物穿透細胞和它在全內分布，主要領帶該毒物的脂溶性特性。脂肪和部分神經組織對脂溶性較大的非電解質毒物的吸收量是非常大的。不溶於脂類的非電解質毒物，穿透細胞膜的性能較差，它在體內的分布主要取決於它所處的周圍環境對它的影響（如PH等）。如非電解質的毒物，在PH組織中的分布，始呈動態分布，若供血良好時，則吸收較多，以後由於吸入量的增多，就會出現靜脈分布。電解質的毒物如鉛、汞、錳、砷、氟等在體內的分布是不均勻的，有的分布於骨骼，有的分布於某些器官中，有的則均勻的分布於體內。

（三）毒物在體內的代謝毒物進入機體後，與機體的細胞和組織結合，並與細胞的組織，內的化學物質直接作用，然後分解或合成簡單或複雜的化合物。這就是毒物在人體的代謝，也稱為生物轉化。毒物與機體化學的方式有氧化，還原，水解和合成。

1．氧化各種毒物在體內的代謝方式，以氧化為最多，不論有機的或無機的毒物在體內可與某些化學物質起氧化反應，如乙二醇（CH₂OH－CH₂OH）氧化成為乙二酸（COOH－COOH）；苯（30％－40％）氧化成酚；酒精氧化成二氧化碳和水；硫氧化成硫酸鹽等。大多數和毒物氧化後可轉變成為低毒和無毒的物質，這種變化稱為解毒。也有些毒物氧化後轉變為對氧化磷，增強了對膽鹼酯酶的抑制作用；氟乙醇氧化為氟乙酸，阻礙了三羧酸循環，破壞了糖代謝。芳香族帶有羧基的毒物，在體內比較穩定，不易被氧化。雖然這些毒物由低毒辣變為高毒代謝物質，但經過體內進一步代謝後，仍可失去毒性。所以毒性在體內代謝的最後結果仍然是解毒作用。

2．還原還原可以減輕毒物的毒性，但也可生成毒性高的毒物，如亞硝酸鹽毒物含有NO₂，可被還原成毒性低的氨基（NH₂）。很多芳香族衍生物在體內容易被還原。毒物在機體內氧化還原過程中；半胱氨酸、胱氨酸、谷氨酸。谷胱甘肽在機體內容易被還原。毒物相結合，本身從還原狀態（巰基）轉變為氧化狀態（二硫化物），釋出氧後重新又轉變成還原狀態，也可以說，谷胱甘肽在體內可以是受體也可以是供氫體。

2R-SH＋O＝RS－SR＋H₂O

3．水解毒物在體內不論自已本身或在酶的催化下水起反應，生成無毒的和有毒的化合物，如光氣與水作用生成鹽酸和二氧化碳，而塔崩水解後生成氫氰酸；

4．合成很多毒物可與細胞和組織中的化學物質互相作用，合成低毒性化合物，如氫氰酸與蛋白的巰基中的硫合成硫代氰酸、酚、吲哚等與唷酸可葡萄糖醛酸合成低毒性化合物，如硫酸蒸汽在體內轉化為尿甘酸化合物。毒物在機體內的代謝解作用主要在肝肘內進行，這是因為肝肘內有各種酶，能與毒物作用而解毒但也有腎臟或其它組織內進行解毒的。

（四）毒物的排泄毒物吸收在機體內發生代謝作用同進，也發生排泄作用。毒物從機體內排泄的速度與毒物的溶解度、揮發度，毒物在組織中固定的程度、排泄器官的機能狀態以及血循環有關。毒物在體內貯留時間有的可數天，如士的寧，砷、金、銀等多數毒物進入機體後，都能較快地排出，少數毒物如一氧化碳，一氧化二氮等呈原化道、呼吸道、皮膚、汗腺、乳腺和淚腺等。

1．腎臟這是機體排泄毒物的主要器官。從尿中可排出各種可溶性或非溶性，有機的或無機的化合物，如脂肪族，芳香族，各種鹽類，重金屬，生物鹼，氰化物，甲醇，乙二醇等。從腎臟還可排出機體解毒後的產物如硫氧化物。水溶性毒物從腎臟排池較快，溶解性差的毒物如砷，重金屬等，多較長時間的停留組織中，對腎臟的排泄功能有一定的影響。使用尿劑可加速毒物的排泄。

2．消化道一部分毒物可從消化道排出泄，如從睡液中分泌出碘化物、溴化物、汞、鐋等胃粘膜。小腸及大腸為消化道排出毒物的主要部位，很多重金屬（鉛，汞，錳等）、生物鹼多由此排出。另外，也有些毒物如砷、銻、鉛、汞以及芳香族化合物，可從膽汗中排泄。

3．呼吸道由於肺的表面積大以及血管豐富，排泄毒物也較快，因而肺臟對毒物的排泄有一定的意義，特別是一些易揮發的毒物如氯仿乙醚，灑精，硫化氫和砷氫等一氧化碳、氫氰酸也右由肺排出。呼吸道排泄毒物的速度與毒物的發揮度，水脂分布係數和呼吸器官的機能狀態有關，如肺臟通氣量越大，排泄毒物的作用就越強。

4．皮膚從皮膚、汗腺、皮脂腺的分沁中也可能排出少量的毒物，如硫化氫，鹵素，芳香族化合物、鉛、汞、砷等。一些脂溶性毒物可由汗腺，皮膚及乳腺排出。

5．乳腺和淚腺毒物從乳腺和淚腺的排出意義不大，但在授乳期的婦女中毒時，由於乳汗中含有排出的毒物，因此應提防嬰兒中毒。

（五）各種因素對毒物作用的影響影響毒物的因素很多，包括機體的機能狀態，毒物進入機體的途徑，毒物的濃度及作用時間，毒物的化學結構及理化性質等。

1．機體的機能狀態毒物對機體的作用與神經系統的機能狀態有關，當神經系統處於抑制，深睡和麻醉狀態時，機體對毒物的敏感性降低，另外，年齡，性別及個體狀態對毒物的作用都有一定的影響。嬰幼兒的體重輕，且神經系統的機能不穩定，再加上機體的代謝旺盛，因此對某些毒物較為敏感，如4-5歲的幼兒其呼吸中樞的對嗎啡較為每感，並對煙鹼，酒精和一些皮膚剌激物者敏感。嬰幼兒神經系統對缺氧敏感性較低因此對一氧化碳中毒辣有定的抵抗力。相反老年人的代謝，中樞神經系統反應性遲鈍。分泌及排泄器官功能減退，因此，防毒性能也較差。在妊娠期中毒，毒物會影響胎兒的發育成長。授乳期中毒時，毒物可由乳汁中排泄，這對喟奶的嬰兒也有一定的影響。此外，寒冷、營養不良，過度疲勞以及患病等情況，都會改變機體對毒物的反應性，因為這些因素可以減低排泄器官的功能，降低機體的防禦能力，減少機體中和或結合毒物的化學性質，例如，患糖尿病時，肝臟中糖原含量減少因而降低了機體抗毒能力，以一些非致死劑量或濃度較低的毒物，均可引起嚴重的反應，甚至死亡。

2．毒物進入機體的途徑各種毒物進入機體的途徑不同，引起中毒程度和結果就不同。例如，金屬汞口服時，其中毒作用就很大。

3．毒物的濃度及其作用時間空氣中的毒物的濃度也是決定毒物作用的重要條件之一。空氣中的毒物的濃度愈高，對機體的作用也愈強。一般情況下，毒物的增加，較毒物劑量的增加為快，在一定條件下毒物作用時間越長，則其毒性作用也就越大。

4．毒物的化學結構與理化性質毒物的毒性與其化學結構有密切關係，在碳水化合物的某些同系物中，其毒性隨著碳原子的增加也因之而增大，如丁醇，戊醇的毒性比酒精（乙醇）和丙醇要大。在不飽和的碳氫化合物中，其毒性也就愈大，如乙炔的毒性比乙烯和乙烷要大，在鹵代烴化合物中，鹵素元素取代的氫愈多，其毒愈大，如四氯化碳的毒性比三氯甲烷，二氯甲烷和一氯甲烷都大。毒物的分散度和揮發性愈大。愈易中毒，而且危險性也大，毒物在體液中的度愈大，則毒物容易被中吸收，其毒性也較大。另外，當兩種毒物同時存在時，有時一種毒物能增強另一種毒性作用，如一氧化碳可增強硫化氫的毒性，酒精可增強四氯化碳的毒性，也可增加苯胺的毒性。此即所謂毒物的增毒作用。相反，一種毒物能使另一種毒物的毒性減弱時，即為拮抗作用。如曼陀羅與有機磷同時存在時，曼陀羅可拮抗有機磷的作用。

（六）毒物作用於機體的方式及中毒機理毒物在未被吸收以前，首先在接觸的部位出現作用，由於直接剌激了周圍末梢神經感受器，便引起不同的毒性反應；如毒物剌激了消化道，便引起噁心、嘔吐；毒物剌激眼睛，便引起了流淚；腐蝕性毒物對局部表現剌激及腐蝕現象。毒物被吸收後，便對機體的組織或器官產生毒物作用。由於機體的各種組織和細胞，不僅具有形態上的不同，而且其生化過程也有其特點，這些特點便使毒物對機體的細胞組織的或器官發生選擇性侵害作用。一般來說組織分化愈高或生化過程愈複雜，則這種組織對毒物的和敏感性也愈高因而毒物對其損害性也就愈大。中樞神經系統的分化最高，因此對毒物也就最敏感，例如，有機磷中毒後很快即引起大腦皮質的功能障礙，道德是興奮過程佔優勢，然後即轉入抑制狀態，氫氰酸及一氧化碳中毒也是道德破壞中樞神經的功能。有些毒物可選擇性地直接作用於某些器官，例如，酚可作用於毛細血管心肌，引起心血管機能的障礙。毒引起機體中毒的機理有以下幾種情況；

1．缺氧一些毒物可引起機體的缺氧，進一步使機體器官的機能代謝發生障礙，出現中毒現象。毒物引起缺氧的原因為：

（1）毒物了呼吸機能：如抑制或麻痹了呼吸中樞，或由於毒物引起喉頭水腫，支氧管痙攣，呼吸肌痙攣及肺水腫等

（2）毒物引起血淮成分的改變：如發生碳氧血紅蛋白，變性血紅蛋白血症以及溶血等。

（3）毒物使機體組織的抑制：如氰化物，硫化氰中毒等。

（4）毒物引起心血管機能的破壞：如毒物對毛細血管及心肌的影響及毒物所致的休克等。

2．毒物對酶的影響大部分毒物是通過酶系統嶴引起中毒的。其作用可分為：

（1）破壞酶的蛋白質部分的金屬或活動中心；例如氰化物抑制細胞色素氧化酶Fe^＋＋而一氧化碳抑制細胞色酶Fe⁺⁺⁺從而破壞酶蛋白質分子中的金屬，使細胞發生窒息。

（2）毒物與基質競爭同一種酶而產生製作用：例如在三羥酸循環中，由於丙二酸結構與琥珀酸相似，因而可以抑制琥珀酸脫氫酶。

（3）與酶的活性劑作用：例如氟化物可與Mg⁺⁺形成複合物，結果使Mg⁺⁺失去激活磷酸葡萄糖變為酶的作用。

（4）去除輔酶：例如鉛中毒時，造成煙酸的消耗增多，結果使輔酶Ⅰ和輔酶Ⅱ均減少，從而抑制了脫氫酶的作用

（5）與基質直接作用：例如氟乙酸可直接與檸檬酸相結合形成氟檸檬酸從而三羧酸循環的繼續進行。

3．毒物對傳導介質的影響有的毒物特別是有機磷化合物，可抑制體內的鹼酯酶，使組織中乙醯膽鹼過量積蓄，引起一系列以乙醯鹼為傳導介質神經處於過度興奮狀態，最後則轉為抑和衰。四氯化碳中毒時，首先作用於中樞系統，使之產生交感神經衝動，引起體內大量釋放兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、5-羥色胺等，這可使內臟血管收縮引起供血不足，中毒數小時後可出現肝（中毒性肝病）、腎（腎小管病變為主）損害。