醫院藥學/臨床藥學概述
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一、臨床藥學是醫藥聯繫的紐帶
醫藥發展史雄辨地證明，醫與藥偏廢任何一方，人類都將受到懲罰。在醫院里，醫師與藥師的精細分工使醫學與藥學變得耳目閉塞，成人發展的桎梏。天下之勢，分久必合、合久必分。當今藥學界的知識爆炸動搖了醫與藥的平衡關係，而臨床藥學卻搭起了鵲橋，成了醫藥重新聯姻的紐帶。開展臨床藥學的實際意義，就是確保病人用藥安全有效、提高醫療水平，使醫院藥學與臨床密切結合，達到合理用藥的目的。
二、臨床藥學產生的背景
（一）藥學知識「爆炸」，醫生難適應近10年來，藥學界處於「知識爆炸」的局面，使不少臨床醫生自嘆不及電腦的信息儲存與輸出能力。據統計，1951~1976年這25年間，國外正式上市的原料藥有3400種之多。僅1961~1973年就研製了1017種新藥。在我國，經常流通於市場的藥物製劑大約為2萬種。一般說，多數醫生只熟悉本科用藥。然而，從世界上已上市的原料藥來看，僅抗微生物感染的藥物就有512種；心血管藥有80餘種之多，事實上，一種疾病往往需要多種藥物聯合使用才能秦效，而患者又常常同時患有幾種疾病，一個醫生只熟悉本科藥物是不能適應臨床治療需要的。
（二）用藥有慎，易致藥源性疾病診斷明確之後，就需要用藥治療。用藥如用兵，用藥不當可造成藥源性疾病。
隨著醫藥科技事業的發展，各種高效、速效、長效、持效藥不斷湧現，而且它們的副作用、毒性以及長期使用的安全性日趨複雜。通過長期使用，發現其中能夠致畸、致敏、致癌、致突變的藥物正逐年增多。如阿斯匹林、氨茶鹼、阿的平、異煙肼、催眠藥等可使某些患者出現急性可逆性腦生化代謝紊亂而導致中毒性精神病，使病者出現意識障礙、興奮、擾動、語無論次等。氣霧劑喘息定因止喘效果快速而且顯著，在國內十分流行。據統計顯示，使用該藥反而使哮喘病人死亡率上升。究其原因，很可能患者為了求得止喘反覆多次使用，以致過量中毒。奎尼丁是治療心律失常的重要藥物，但作用該藥時有人會產生阿-斯氏症候群，表現為突然意識消失，並伴隨循環衰竭與呼吸抑制。奎尼丁所造成的暈厥又常無先兆症状，往往引起猝死。
經漫長歲月，積血的教訓，中藥使用從單方、驗方地渡到方劑。西藥聯用在醫療上是一大進步，如「雷米封-鏈黴素-對氨基水楊酸」聯用是治療肺結核的首選方案。但有些藥物聯用會增加或帶來考毒副作用。目前已知，四環素與青黴素合用會降低治癒率，增加死亡率；無味紅霉素和四環素族抗生素合用可增加對肝臟的毒性；優降寧與麻黃素類藥（如通宣理肺丸、止嗽定喘丸）合用，可使患者血壓增高，甚至出現高血壓危象。用雷米封與利福平進行抗結核治療時，如果合併使用苯巴妥或水合氯醛，可增加對肝臟的毒性作用，已有引起死亡的病例報導。
中醫用藥講究「忌口」。最近發現，飲食對藥物療效也能產生重要影響。如飲酒或喝咖啡能加強阿斯匹林對胃腸道的刺激。糖尿病患者飲酒前後服用降糖藥物會引起低血糖休克。飲灑能加強中樞神經抑製藥的作用，引起中毒或死亡。高血壓病人在服用優降寧期間應禁食扁豆，乳酪，腌魚，葡萄酒，啤酒，豬肝等富含酪胺的食物。否則，服用這類降壓藥物非但不能降壓，反而會使血壓升高，甚至出現高血壓危象。
（三）對藥物知識了解不足據調查，大部分臨床醫師對新藥的使用知識來源於藥物手冊或藥品說明書，而藥物手冊實際上是藥品說明書的匯總。患者往往比醫生對新藥更敏感，藥品宣傳廣告使患者早已獲得信息，迫使長征在對此藥不甚了解的情況下冒然用藥。事實上，新藥宣傳注重於治療作用，甚至誇大療效和治療範圍而忽視毒副作用的介紹。「報喜不報優」的作法常給醫生以假象。因些造成醫療事故和藥源性疾病的事時有發生。
（四）醫師難以全面掌藥學技術知識，用藥合理性差在藥學界「知識糊裡糊塗」的局面下，某些醫生以不變應萬變，固守傳統老藥，殊不知許多老藥又發現了新用途。如阿斯匹林、潘生丁可用來預防心肌梗塞和腦血栓；阿托品、東莨菪鹼可改善微環；心得安可降血壓和防治心絞痛；消炎痛、環磷醯胺還能治療腎病症候群；毒扁豆鹼可作中樞催醒藥，反應停雖可致胎兒畸形，而用來治療麻瘋病卻是不可多得的良藥。臨床藥學，臨床藥理學，臨床毒理學，物理藥劑學、生化藥劑學、生物藥劑學、藥代動力學等新學科的崛起，常常無情地指出傳統用藥的謬誤，向臨床醫生提出挑戰。
50年代以來，醫學知識「老化」和「更新」速度大大加快。從數量上看，幾乎每15年左右就翻一番；每10年左右就有50%的知識老化。臨床上各種疾病，形形色色，表現不一，通過變化萬千的種種徵象捕捉致病原因，以期確立診斷，對症下藥，這已使醫師們費盡心機，要他們去詳細了解藥學界「爆炸」的新知識談何容易！由此，臨床藥學便應運而生了。
中醫用藥歷史上千年的探索與積累，總結出了「十八反、十九畏」用藥禁忌。細查用藥史，不乏辛酸與悲劇。醫藥本一家。歷代名醫不僅在診斷上獨樹一幟，結某些藥物的認識和使用上也堪稱一絕。明代李時珍是年行醫，鑒於當時藥物真偽並存，給治療帶來眾多麻煩，遂立志研究中藥，終成傳世巨著《本草綱目》使後世子孫獲益匪淺。
翻開西藥史，我們不難發現臨床用藥的悲劇與慘教訓何止一例！
1938年，美國採用工業二甘醇作磺胺的溶媒，應用於臨床後有107人死去發明此藥的藥劑師羞愧難容，自殺斃命。
50年代把有機錫的膠囊用於抗感染，曾出現217人中毒，102人死去的惡果。
1956年上市的新藥「反應停」，作為鎮靜藥用於孕婦的妊娠反應，結果在西歐造成8000~10000多例無臂畸形兒。
在日本，由於長期服用8-羥基喹啉，使8000多人失明或下肢癱瘓。
在法國，曾因長期服用鉍鹽，使1000多人產生中樞神經損傷。
在我國雖無確切的統計數據，但藥源性疾病確實在與日劇增。如過敏反應發生率在上升，這與抗生素特別是青黴素的廣泛使用有關。地敏性休克在50年代很少見，而至70年代，則已成為臨床上相當常見的危象。有人在上海14所醫院裡抽查509份病歷，其中有116份存在藥物配伍禁忌或用藥有當。由此引起的藥物反應竟達114起之多！廣州市調查3020份病歷，用藥不合理佔19.6%；長沙市兩個市級醫院311例死亡病例中，有15例與用藥不合理有關。城市如此，農村尤甚。北京某縣級醫院92例死亡病例中，與用藥不合理有關的有16例。
不合理用藥的情況很多，如劑量過大，用法不當等。最突出的是不合理的合併用藥。某調查材料對6家醫院3037張不合理用藥處方的分析提示，不合理合併用藥竟佔90%。對危重病人的搶救，臨床上往往是用藥一窩蜂。如某患者因肺源性心臟病入院，住院短短几天，共用二十餘種藥物。一次輸液曾先後加藥11種，終因盲目用藥而死亡。凡此種種，不一而足。
三、臨床藥學的掘起
人類對藥物認識不足，藥源性疾病不斷增加，導致千萬人喪命九泉或終身殘廢的史實，促使臨床藥學迅速掘起。
臨床藥學是研究藥物防病治療的合理性的有效性的藥學學科。它主要內容是研究藥物在人體內代謝過程中發揮最高療效的理論與方法。它側重於藥物和人的關係，直接涉及到藥物本身，用藥對象和級藥方式，因此也直接涉及到醫療質量。臨床藥學集數學、物理、化學、生物學等所謂「經線學科」自編成「緯線學科」，或曰：「橫斷學科」。
四、臨床藥學的任務
（一）向臨床醫師提供合理用藥的信息臨床醫師急需了解合理用藥的信息，臨床藥學不應是指手畫腳地干予醫師用藥，而應熱情地為臨床提供藥事信息。主要內容應是：
1．處方、病例用藥分析，合理或不合理用藥的事例。
3．危重疑難病搶救用藥方案及分析。
4．農藥中毒的藥物分析。
5．藥物質量與療效。
6．注射劑混用的經驗與問題。
7．老藥新用、劑型改革後的療效。
8．中草藥製劑及生物藥劑學與療效關係。
10．新藥與臨床應用的評價。
（二）臨床藥學的重點工作
1．隨著新藥的發展，用藥品種的增多，處方配伍複雜，為保證合理用藥，提高療效，重點掌握臨床用藥情況，進行具體分析研究，避免不合理用藥和濫用藥所造成的危害，減少藥源性疾病，達到積極治病的目的。
2．促進醫藥結合鼓勵藥師進入臨床，積極參與合理用藥，制定個體化給藥方案，當好醫生參謀，為減少藥物不良反應積累臨床資料和經驗，為臨床提供用藥諮詢，以指導合理用藥。
3．開展臨床用藥監測，研究生物體液、血藥濃度及毒性的相互關係，以取得最付佳給藥方案，提高用藥效果，減少不良反應，南京軍區總醫院開辦多期的TDM學習班，對推動臨床用藥監測技術的提高，起到很好的作用，在對血藥濃度臨測的基礎上，又進一步發展到對游離藥物及活性代謝物的臨測，使監測技術又有新的跨越。
4．逐步建立起我國的藥物不良反應報告系統，並與世界衛生組織取得了聯繫。試點工作正在進行。1988年僅在京滬兩地10個醫療單位中，收到藥物不良反應報告達671份。涉及約100種藥品，也發現了一些少見的藥物不良反應。1989年國家藥物不良反應監測中心成立，為早日建成全國的報告系統準備了條件。
5．配合臨床開展藥學研究，臨床藥學的崛起，推動著醫院藥劑工作的一批研究課題已取得令人矚目的成果，僅1989年醫院藥劑研究成果就達16項，其中南京軍區總醫院的「藥代動力學和生物藥劑程學及藥物治療監測」，獲國家科技進步獎；上海二醫大瑞金醫院的「全反式酸誘導分化治療急性早幼粒細胞性白血病的研究」，獲衛生部科技進步獎；海軍411醫院、海軍藥學專科中心的「中藥党參化學成份研究及其應用」，獲軍隊科技進步獎；上海醫大華山醫院的「麝香保心丸治療冠心病的臨床應用」，獲國家中醫藥局科技進步獎等等。這些單位和個人在提高醫院藥學、臨床應用水平方面，做出了應有的貢獻。所以只要重視課題研究，常抓不懈，一定會成果、人才雙收。
6．提高藥學人員的素質，以適應藥學模式的轉變。
（三）把處方分析確定為考核醫生的項目之一處方、病歷記載著醫生的用藥史，合理與否，一查便知。處方和病例又是醫師為患者進行藥物治療的書面憑據，應負法律責任。處方用藥水平直接反映醫師的醫療水平。處方分析不僅是臨床藥師賴以發現藥物與人的關係的窗口，也應是考核醫師的重要項目之一。
（四）臨床藥師的觀測結果為評價新老藥品提供了科學依據
藥物交互作用有時會帶來危害，但也會給人以啟迪，教給人們如何避害趨利，獲取好的結果。臨床藥學與臨床理的研究可為評價新老藥品，淘汰和篩選藥品提供科學依據。
（五）臨床藥學面臨的問題要研究合理給藥方案，就需要測定血藥濃度。頻繁的取血給患者帶來痛苦，也給醫、護招來麻煩。在未知某藥確切的毒副作用劑量而又急需搶救病人時，是按書本上的「規定劑量」還是按經驗用量給藥？出了事故，如何分清責任？-----它既涉及法律又涉及倫理。
（六）指導臨床合理用藥
1．指導合理用藥臨床藥學是研究在病人身上合理用藥以防病治病的學科。其實戰基礎是同一藥物在基本上作用相同的情況下存在著差異，如生物利用度不同；療效差異，即不同個體用同一藥物也得不到相同的療效和毒性。這些情況對治療指數低和肝腎功能不好原病人尤其應引起注意。使用藥達到個體化。
2．實驗手冊臨床藥學最基本的理倫是藥物動力學，最基本的實驗是測定血藥濃度。藥物動力學從1937年有人提出房室模型算起，已有60餘種年歷史，但當時並未受到人們的重視，直到60年代藥理學與臨床學提出一系列問題，即上述差異性，到70年代藥物含量的測定有了很大的發展，電子計算機的應用，促進了藥代動力學的迅猛發展。因此可以說臨床藥學是臨床差異性實踐與藥物動力學理論結合的產物。
3．用藥個體化應用靈敏的監測技術對一些治療指粗線條低或肝腎功能不好的病人進行血藥濃度監測，再用電子計算機似合體內模型，求出動力學參數，從而指導醫生用藥時既可達到最好的療效，又有致中毒，真正做到用藥的個體化。
4．常規監測藥物要制度化在美國幾所大學醫療中心規定住院病人應監測的藥物有：慶大黴素、妥布黴素，苯妥英鈉，茶鹼，地戈辛（以上5種佔全體監測藥的80~85%）。還有苯巴比妥，痛痙寧，撲癉酮，乙亞胺，水楊酸鹽，利多卡因，奎尼丁，普魯卡因胺，N~乙醯普魯卡害胺，洋地黃毒甙，丙基戊酸，丁胺卡那黴素，萬古黴素。有的實驗室一年血藥濃度測定總次數達7145次，平均每日20個樣品。
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