醫院藥學/中藥的臨床藥學

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醫院藥學

一、概述

中醫、西醫、中西醫結合三支力量在我國將長期共存。為此根據我國國情，開展具有中醫藥特色的中藥臨床藥學工作勢在必行。臨床藥學是適應醫療工作的客觀需要，並在藥學與臨床醫學的相互滲透中不斷發展起來的。因此它將參與到藥物治療的各個環節中去，從而進一步補充和加強由於臨床與藥學脫離所造成的欠缺和薄弱環節。由此，中藥臨床藥學工作的任務十分迫切，意義亦無比深遠。

目前，我國的臨床藥學工作在老一輩藥學工作者的倡導和努力下，已經成為必然趨勢。許多西醫院業已嘗試，並收到顯著效果，但中醫臨床學至今未形成體系。隨著中醫藥事業在世界範圍內的深入和發展，中藥毒副作用及中西藥配伍的報導日見增多，如何運用中醫學理論，使中藥密切結合臨床，在人體內發揮最大、最合理的防治疾病效能，用現代科學方法探討其有關的作用機理，研究我國獨特的中藥臨床藥學尚處於探索之中，許多作者以中西醫結合為主導思想，對中醫院和綜合醫院中如何開展中藥臨床藥學工作進行探討和實踐。

二、建立中藥信息資資料室

藥學情報工作是溝通醫與藥、醫藥與患者聯繫的重要途徑，且在藥品評價及臨床用藥的諮詢工作中起重要作用。因此，中藥情報工作是中醫院開展藥學的首要環節。

（一）情報資料工作負責廣泛收集管理國內外各類藥學書籍、雜誌進行情報分類，如：中藥飲片、中成藥、在西藥復方的使用動態；中藥有效萬分及藥效；中藥新品種、新劑型應用情況；中成藥的有效性、安全性及藥效評價；中西藥結合治療疾病的臨床效果、病例討論；中醫古方、秘方、驗方整理及現代科學評價；中西藥之間的相互作用與配伍變化合理用藥檔案；在藥科研情報。

（二）負責為本院各級臨床醫師提供藥物情報

1．介紹中藥新品種、新劑型的用途、用法、用量、副作用及配伍變化、禁忌證；

2．介紹國內外最新科研動態、科研成果；

3．介紹本院製劑動態及科研進展；

4．介紹貴重中藥、真偽中藥的外觀鑒別方法，並對本院論文進行收集、登記。

三、搞好中藥調劑工作，充分發揮藥物治療作用

中藥配方工作是藥物用於臨床的重要環節。它涉及專業知識面廣，操作要求亦較為嚴格，是一項複雜而細微的工作。然而中藥兌方配藥工作中，依然存在著不少易被忽視的問題。由於有些醫師不夠嚴謹，習慣用兩個漢字開處方，以致造成調劑人員的困惑。如龍骨、石膏、地黃等中藥都有生制之分，作用亦各異，因此要求調劑人員必須熟練的業務能力，仔細審方，了解醫師用藥意圖，才能正確調配，避免引起不良後果。

正確掌握中藥用量至關重要，無論醫師處方多准，配伍多精，假如調劑人員粗枝大葉，以抓代稱，分堆過估，勢必影響處方藥物應有的療效，如紅花大量破血、小量養血，同一味藥其用量大小都可導致作用不同，對於所老、小孩、孕婦及久病體弱患者，劑量尤其應準確無誤，毒限劇藥劑量應嚴格控制在安全範圍之內。

由於中藥材質地有異有效成份溶難易有別，故醫師處方上的腳註，如行煎、後下、沖服、烊化、包煎、吞服等或某些藥的特殊處理，調劑人員都應遵醫屬認真調配並向患者交待清楚。

四、中藥劑型與療效

對中藥劑型與療效關係的探討，早在幾千年前就已開始了。《神農本草經》載：「藥性有宜丸者，有宜散者，宜水煮者，宜膏煎者，並隨藥性，不得違越。」藥物有不同性能根據各自特性製成不同劑型，無非是為了揚其長而避其短，以獲取更佳療效。

常見的中藥劑型有湯劑、丸劑、散劑、片劑、針劑、糖漿劑、膏藥劑等。藥物何以要製成不同劑型呢？最主要、最根本的原因是為了讓藥物在臨床使用中充分發揮其功用，從而獲得最佳療效。

（一）根據藥物特性選製劑型中藥品種繁多，成分複雜，性質差別說很大。因此，在劑型製作上惟有從實際出發，在充分把握各種藥物特性的基礎上選擇製作不同的藥物劑型，以適應臨床治病的需要。按藥物特性選製劑型包括揚長、避短，保效三類情況。

1．揚長是指通過合理劑型的選制，而使藥物的有效成份得到最大限度發揮。例如，動物中的骨、角、皮、甲類、質地堅實，短時煎不易煎出其有效成份，磨粉服用又不易被機體吸收，若製成膠劑，便有利吸收，能使其藥效充分發揮出來。

2．避短指通過劑型選擇來消除或緩解某些藥物的毒性或副作用。例如丸劑，古人云：「丸者，緩也」。將某些含毒性的藥物製成蜜丸，糊丸等劑型，使其緩效，可避免中毒，且減少對胃腸道的刺激。如用於攻逐冷積的三物備急丸之所以選擇蜜丸劑型，就因其含峻瀉藥巴豆霜。而像水銀之類大毒藥物，則宜製成丹劑，以降低其毒性而增強其療效。

3．保效即保持藥物固有功效。如中醫「急救三寶」的安宮牛黃丸，局方至寶丹和紫雪丹，前二者皆是蜜丸劑型。作為急救用藥，為何不製成吸收較快的水丸呢？這是因為二者在組方用藥上都以具有濃厚香氣、開竅醒神作用的藥物為主，如麝香、安息香等。這類藥物多易揮發散失而使療效降低，惟有製成蜜丸，才宜於保存以利救急之用。

（二）根據疾病特點擇用劑型劑型是藥物使用的必要形式，它適應著多種多樣的臨床需要。疾病有虛實，寒熱、表裡、緩急、輕重、上下之分，因而選擇不同的藥物劑型以爭取臨床治病的最佳效果。一般說來，急性病宜用湯劑、散劑、注射等速效性劑型；慢性病宜用蜜丸、膏劑等緩效而帶滋補性劑型，消化不良則以針劑收效更好等。按疾病選用劑型包括下述3種情況。

1．根據臨床症状選用劑型對一般能吞咽、病情允許的患者來說，口服湯劑等治療是常見的。但對中暑昏迷患者，可選用丹劑，將藥物吹入病人鼻腔，以收芳香開竅之功；或以痧藥置其舌下，通過舌下粘膜吸收而使藥物迅速生效。

2．根據病勢緩急選用劑型病情急者多用湯劑，反之，則常用丸劑。例如，「理中丸」以蜜為丸，屬緩調之劑，適用於病勢較輕、病程較長者，但對病情較急者來說，則宜改丸劑為湯劑，以儘快收效。

3．根據病變部位選擇劑型臨床實踐證明，病在肌膚宜汗當用湯飲劑；病在胸膈宜吐，須用散劑；病在臟腚和，當用丸、膏劑；病在腑宜下，須用煎劑。此外，對體表的癰疽瘡瘍，宜用散劑、油膏劑；對深部肌肉形成的瘺管，則宜用線劑；局部跌打、風濕、外

用膏藥可奏效；潤腸通便，又常採用栓劑。

（三）配合臨床需要進行劑型改革幾千年來，中藥在給藥途徑和劑型上積累了豐富的經驗。隨著片劑、注射液的問世，中藥發揮了更大的作用。中藥調劑人員根據臨床需要，尋找適應的給藥途徑，配製適合的膜劑、沖劑、氣霧劑、袋泡劑或其他劑型，方便患者提高療效。

湯劑距今已有三千多年歷史，以久不衰，頗受患者歡迎。中醫運用湯劑也得心應手，這是因為湯劑具有吸收快、療效確切，並能根據病人病情因時因地隨症加減，適應辨證論治，靈活用藥的特點；但它也有不足處，調配煎煮費時費力，質量也無法保證，藥材損失大利用率低，所以對湯劑改革前人已做了很多嘗試，但無論單煎備用型，還是乾燥顆粒型、代醇液體型、袋泡劑型等單味提取加工都不能反映中醫中藥「整體觀念、複合用藥」的理論實質。近年來已有學者對中藥材進行顆粒化處理，將中藥材粉碎成2.5mm左右顆粒以實驗研究發現能提高煎出率20%以上，從而提高療效，縮短了浸泡煎煮時間，而且一煎即可，經微粒化處理的中藥提高了衛生潔淨度，降低了含菌量，省時省力，便於機械化分包，為電子化抓藥開闢了途徑。

五、配合醫師開展中藥的臨床研究

隨著中醫藥學的發展和科學水平的不斷提高，中藥的臨床研究在思路，方式方法方面都有很大變化，研究，由單純的繼承挖掘轉變為質疑、探求、創新和發展；由回顧性研究轉變為前瞻性研究；從經驗型、定性化研究轉變為定量化，客觀化研究；並從單純的臨床研究轉變為開發性研究，使理論、實踐、應用研究緊密結合起來。結合中藥研究的現狀，我們認為亟待加強和深化研究問題有：

（一）應進一步探討每一種藥物在不同組方中的最佳用量，選擇最佳服藥時間和服藥途徑。

（二）尋找提高中藥療效的途徑。尋找合理的中藥配伍，發揮復方的協同作用；通過中西藥配伍應用，增加藥物溶解度，改變用藥方法，尋找增效劑，提取有效成份、篩選科學的炮製方法便於有效成份的析出等來提高藥物療效。

（三）加強中藥的毒理研究。採用現代科技手段，闡明中藥通過炮製能減輕和消除毒副作用；特別是劇毒和中藥應有最低有效量、極量、中毒量、致死量的研究；以及中藥配伍拮抗、減毒的研究；採用現代科學手段對中藥禁忌「十八反」、「十九畏」；配伍中的「相畏」、「相殺」，「相惡」，復方湯劑中導致人體過敏、中毒、致畸因子的生物活性成份的分離提取，孕婦、老年用藥的禁忌；長期服中藥產生依賴性和耐藥性的研究。

（四）古方、經典方的整理提高。研究包括方劑的組織、藥物的增減和劑量的固定與變化，功能的內涵與外延、劑型的變化，給藥途徑的優化選擇以及通過現代藥理研究其適應症、治療疾病譜、體內生物利用度、配伍禁忌和毒副作用反應等。

（五）深入開展中藥BRM（生物效應調節劑）效應的研究。使具有BRM效應的補益藥為攻克醫學難關立功，為人類健康服務。

六、開展中（成）藥質量監控與研究

藥品（材）的質量直接影響臨床療效。因此搞好中藥質量管理是開展中藥臨床藥學的重要內容。

中藥的質量管理主要是鑒別藥材品種、加強貯存管理和健全炮製度。我國的中藥種植面廣，物種繁多，同物異名、同名異物現象較多。如以透界草和白頭翁之名入藥者各有20多個品種，雖同名而為異物，性狀有別，功效大異。因此嚴格鑒別藥材品種是把好藥品質量之一關。

中藥的臨床應用中我多數都進行加工炮製，其炮製質量直接關係到藥物治療效果。現階段應在繼承傳統方法的基礎上充分利用現代科技手段研究其炮製原理，進行比較實驗，制定出科學的加工炮製方法，為臨床提供高質量藥材。如有研究報導蟬蛻頭足部分與身有相同的化學成份和藥理作用，改變其傳統的將頭足除去的炮製方法，不僅省工省時，且節約藥源。

中藥是天然藥物其來源於植物、礦物和動物，由於種養、採集、加工炮製、製劑方法不同，質量差異甚大，中藥中成藥質量低、標準落後，最根本原因是缺乏手段。漫長的封建社會，近百年來，我國在自然科學方面遠遠落後於西方。光學落後，就無法進行組織學的檢測；化學落後，就無法測定有效成份；電子學落後，就談不上儀器分析。處於這種現狀，長期以來，中藥材的鑒別和質量控制只能是感官檢查，中成藥的質量控制只能依靠傳統工藝，這是殘酷的歷史現實。近年來通過我國藥學工作者的努力，現代科學手段不斷引進中藥，在中藥材方面有5000種左右的中藥材有了學名，大約近500種以上天然藥物有了化學成份和藥理作用的基礎資料。在中成藥方面，以定性為基礎的化學檢測和薄層分析較多地應用於中成藥新品種標準的制定。紅外、紫外、質譜、原子光譜等儀器已逐漸用於中成藥的研製和質量檢驗。對中成藥的檢測不僅能定性而且能定量，中成藥的薄層掃描線具有良好的規律性和特異性，被稱為中成藥的指經緯度譜。

根據中藥中成藥質量這一現實，我們認為加強質控和質控研究工作非常必要和刻不容緩。

（一）應重視中藥成分中胺基酸的研究，一些著名的滋補藥如党參、當歸、鹿茸、冬蟲夏草、草蓯、九節菖蒲、六味地黃丸都含有豐富的胺基酸，其中必需胺基酸含量頗高。這些啟示我們研究和開發中藥生產時應重視胺基酸的作用，特別是地道藥材，古方、經典方胺基酸的分析研究，亦可借胺基酸分析結果來鑒別這些藥材和製劑的真偽。

（二）加強中藥中微量元素的研究，繪製地道藥材的微量元素圖譜。隨著現代科學技術的發展，人們對在藥所含微量元素對藥劑影響的認識已逐步深入。中藥中微量元素研究證實，中藥的藥效確與微量元素有關，不同產地、不同品種、不同藥用部位，不同栽培年限，微量元素種類及含量均有差異。炮製加工方法不同對微量元素含量有影響；製劑工藝對微量元素含量影響較大，尤其是水煎醇沉處理會使微量元素含量大部分丟失。

將每一地道藥材的幾種特徵元素含量按比例繪成圖譜可作為直觀鑒定藥材的依據，據此建立起一套現代科學的中藥鑒定法，即標準TE圖譜，用它和要鑒別的未知藥材TE圖譜作比較，可確定未知藥材的種名是否地道，甚至藥材的產地也可確定。這種設想和思路克服了傳統鑒定法的弊端，對切碎的藥材，磨成粉甚至燒成灰的藥材亦同樣可以進行鑒別。

（三）進行中藥中成藥有效期的研究。藥學研究人員在採用長期留洋觀察法了解中成藥穩定性的基礎上，引用化學動力學借鑒合成藥品用此法預測有效期的經驗，對中藥製劑時行了初步探索。一般將某藥物在常溫下（25℃分解10%所需時間稱為該藥品的有效期t²^．5℃_0．9）對中成藥以其主要有效成份為分析指標，確定某剛生產的批號該成份的含量為基數測該成份在不同溫度多個時間點的含量，對數據進行數學處理。從而預測該藥品的t²^．5℃_0．9，結合留樣觀察結果確定其有效期。

（四）⁶⁰Co幅照來菌在中藥中成藥生產在的應用，對提高產品質量具有現實意義。

（五）加強中藥中成藥的養護保管工作，對藥品質量有關係密切已眾所周知，這裡不作贅述。

七、通過實驗研究解決臨床用藥中的問題

中醫藥的臨床藥學深入發展必須與臨床藥理研究相結合。在科學的實驗研究中使中醫藥學從定性向定量，從經驗宏觀走向宏觀和微觀相結合。建立中藥臨床藥理研究實驗室，通過藥理研究進一步確定藥物（中藥）的療效、體內轉運和轉化規律、毒副反應的性質和程度，根據研究結果判定合理給藥方案，指導合理用藥。

中藥臨床藥理中西醫結合為主導思想，辨「證」論治與辨「病」論治相結合，藥性研究與藥理研究相結合，臨床研究與實驗研究相結合，形成臨床中藥藥理學獨特的研究方法。

八、開展治療藥物監測

近20年來西藥的治療藥物監測（TDM），以藥濃度為基礎，以房室模型為理論，在臨床上解決了許多問題。中藥的TDM工作仍處於探索之中，鑒於目前中醫院住院病人在治療過程中採用中西結合的治療方法，我們在實際工作中總結認為中醫院的TDM可從三個面分別著手。

（一）對臨床常用西藥進行血藥濃度測定分析，制定個體化用藥方案，如在兒科病房進行茶鹼，苯妥英鈉內的常規血濃度測定，並對二例合併用藥的過敏反應及藥物相互作用後對血藥濃度影響進行了分析，解決了臨床實際問題，受到歡迎。

（二）在中西藥合併運用的治療過程中，應測定有關西藥的血藥濃度，分析中西藥配伍時血藥濃度狀況，總結規律，建立配伍治療病例分析檔案。

（三）進行中藥的TDM工作。目前許多臨床藥學工作者在努力找中藥某成份血藥濃度的測定方法，有人提出以中藥的劑量----效應關係，來代替血藥濃度測定，以便求得有關藥動學參數，擬算且量。這無疑是中藥TDM工作大膽設想。但是由於中藥成份的複雜以及藥理活性部位不明確，尚無硬性臨床可測指標。我們認為中藥的TDM應首先從保證中醫臨床用藥的安全有效著手，逐步向人體化給藥深入。中醫認為：人體為陰陽之體，調整或保持人體的陰陽平衡是中醫用藥之目的，所以中藥的TDM範圍主要是易使人失陰亡陽的虛證、急症、重症。如中風症。藥物方面主要是霉、劇、峻方藥的作用。如大承氣湯等。中藥的TDM應符合中醫特點，緊密結合中醫臨床和中醫藥理論，以中醫的「證」為基礎，在辨證擬定給藥方案的基礎上進行監護，其方法：

（一）辨證擬定給藥方案。

（二）辨證炮製。

（三）辨證煎藥。

（四）服藥監護。

九、開展中藥諮詢服務

中藥師走向臨床提供諮詢服務，加強中藥情報工作乃是臨床藥學的重要部分。中藥師收集有關資料及時加工處理，使醫務人員了解新藥、新製劑、新用途，掌握中藥的毒副作用和方劑的不良反應，提高醫師的用藥水平。中藥師參與臨床根據本單位中藥材品種、規格、數量、餘缺等情況，隨時向醫師介紹，當參謀提建議，為醫師合理的制定用藥方案提供諮詢。使配伍更加合理、安全、有效。

十、中醫臨床藥學的發展方向與設想

（一）按照祖國醫學理論進行研究和發展，中藥四氣、五味，升降浮沉，歸經的理論是整理提高中藥臨床藥學的基本依據。中藥應用於臨床主要以上述理論說明其藥物作用機理，以此指導臨床實踐，但是中藥理論由於受其發展過程中歷史及科學技術發展條件的限制，難免存在一些缺點，因此我們必須用歷史和發展的眼光，科學的技術手段去研究、整理、提高。

（二）開展臨床製劑的研究，近年來中藥新劑型大量湧現，品種不斷增多，同時中藥加西藥的成方製劑日益增多，中藥臨床藥學工作有責任密切關注其臨床效應，及進作出正確評價，為臨床提供最佳中藥劑型。

（三）指導臨床合理用藥，使臨床施用的藥物發揮最佳療效。醫生在辨證論治的基礎上，按理、法、方、藥的法則，合理施用藥物能否取得臨床效果，就在於藥了。如多種不同工藝製備的方劑，特別是共煎與單煎的相比，在對動物的心血管實驗研究中，甚至出現了某些相反的作用。因此改進位劑工藝，講求炮製及煎服方法的科學性，對中藥毒副反應進行監督與調查是中藥臨床藥學研究的重要任務。

（四）中西醫結合研究中藥臨床藥學。西藥及其研究方法在當前醫藥學領域中是比較先進的。如果借鑒這些現代醫學知識設備，結合中醫藥特點，研究其中藥治病的原理、體內動力學，將對中藥發展提高一步。例如中藥的「辨證用藥」要比西藥的「辨病用藥」靈活性強，效果也好。但是對治療某種病的復方，重視性很小，很難確定為一方一藥。突破這一問題，利用現代醫學的有關生理、生化、病理及藥代動力學研究，使我們得知中藥在體內的吸收、分布、代謝、排泄等體內過程，為制定用藥劑量、給藥途徑、提供科學依據。

（五）研究中西藥物合用的相互影響，飲食種類對中藥療效的相互作用，雖已有歷史以驗但仍需深入研究。

西藥臨床藥學的發展給我們許多成功的經驗，如何建立適合我國中醫院特點的工作模式，是需要我們進行探討的課題，從研究思路到研究方法都要認真思考和大膽探索，在探索中必然會碰到許多困難和挫折，但只要我們有信心，克服困難，創造條件，一定能為開創和發展中藥臨床藥學作出貢獻。