急診醫學/急性中毒的診療原則

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一、初步診斷

在採取急救措施的同時應儘早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑,初步估計毒物的劑量以及病人中毒前後的情況。治療中密切觀察病人的體溫血壓脈搏呼吸及意識的變化,注意瞳孔的大小及對光反應,查看皮膚的溫度、濕度及色澤,觀察有無腹部陽性體征,大小例是否失禁,有無肌肉顫動或痙攣,以協助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物,以例進一步確診。

二、急救原則

(一)清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場地,尤其是氣體毒物經呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉,並用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經消化道中毒者,如果毒物屬強酸、強鹼類,則不宜洗胃強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱鹼性藥物中和毒物。但忌用碩酸氫鈉,因為這類溶液遇酸可形成碳酸,產生二氧化碳,可使病人胃內脹氣。強鹼中毒者以服用食醋或5%醋酸弱酸性藥物中和毒物,但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強鹼類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右,此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。

腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。根據毒物的種類,洗胃液中可酌加解毒劑,如安眠藥磷化鋅安妥中毒可配成1:5000高錳酸鉀溶液,有機磷殺蟲劑中毒(敵百蟲除外),擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2%碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者,清水洗胃後可從胃管注入萬能解毒劑20g,內含鞣酸氧化鎂活性炭,能起到中和、氧化、吸附或沉澱毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄,於洗胃和灌入萬能解毒劑之後再從胃管注入50%硫酸鎂50ml導瀉,但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑,因其與磷化鋅可生成鹵鹼類有毒物質,可以服用液體石蠟30ml,但忌用植物油。

為提高洗胃的效果,需掌握以下要領。

1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管,為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞,可於進胃的管口附近交錯制孔2~3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應大於0.5cm,以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經口或鼻腔均可插入胃管,經鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經鼻腔入胃的長度應掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣,插入胃管困難時應立即請外科協助胃造瘺,建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低,以偏向一側為宜,可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。

4.洗胃液的溫度以微溫為宜,若太涼易刺激胃腸蠕動,促使毒物向腸腔移動,不利於洗出毒物。若太熱,則使胃腸粘膜血管擴張,促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜,若注入胃內洗液量過多,不僅易促使毒物下流,還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少,不易清洗徹底,還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大,否則會損傷胃粘膜,造成胃出血。灌入及抽吸時應掌握先吸出後灌入、快入快出、出入量基本相等原則,一直洗到使胃液乾淨無味為止,一般藥物中毒總液胃液量約10000~20000ml即可,有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底,中等量以上中毒者應洗30000~50000ml,洗得不滿意時還需酌情加量。

(二)應用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑,比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙醯膽鹼,用解磷定類藥物恢復膽鹼酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1%美藍糾正其化學紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物並無特殊解毒劑,主要依靠一般急救措施。

(三)全身支持治療對於重症急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現循環衰竭應酌情應用升壓藥,有心衰時應用洋地黃製劑。若有呼吸衰竭時也應及時予以糾正。還要注意防治肺水腫腦水腫,糾正電解質及酸鹼失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經系統抑制可用美解眠等中樞神經系統興奮劑。適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護理,注意保溫,防止婦生褥瘡

32 急性中毒 | 常見急性中毒的急診處理 32
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