病曆書寫/泌尿內科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)水腫:出現的時間、部位及發展順序。

(2)腰痛膀胱區疼痛:程度、性質、放射部位及與其他症状的關係 。

(3)血尿:同泌尿外科病歷。

(4)有無尿量、尿色異常,有無排尿困難尿頻尿急尿痛等症状。

(5)有無食慾減退噁心嘔吐頭暈頭痛心悸呼吸困難等症状。

(6)以往用藥情況:激素(種類、劑型 、劑量、療程、療效),細胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。

2.過去史

有無糖尿病高血壓肝炎瘧疾腫瘤過敏性疾病史,有無腎臟手術及外傷史,有無應用腎毒性藥物史和毒物接觸史

3.家族史

有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。

4.體格檢查

(1)一般情況:體重、血壓(註明體位,必要時測四肢血壓)。

(2)皮膚:色澤,有無水腫(部位、程度、可凹性)、皮疹色素沉著、尿霜、瘙癢出血點、紫紋。

(3)頭頸部:有無頭皮水腫、眼瞼水腫角膜結膜鞏膜視力、聽力情況,耳廓有無尿酸結節,呼吸氣味,有無鼻竇壓痛齲齒口腔粘膜有無發疹潰瘍扁桃體大小,頸靜脈有無怒張。

(4)心、肺:心尖搏動位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜聽診區的心音性質,有無雜音、奔馬律和心包摩擦音;兩肺呼吸音性質。

(5)腹部:腎臟大小(雙手合診),有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區壓痛點壓痛、恥骨上區壓痛,脾臟大小,有無移動性濁音,血管性雜音的部位、性質和傳導性。

(6)其他:有無尿酸結節、第一跖趾關節壓痛,有無關節畸形腫脹、壓痛、積液,有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形骨骼壓痛等。

32 心血管內科病歷 | 血液內科病歷 32
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