病曆書寫/眼科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)視力減退:發生的時間,是突然黑蒙還是逐漸緩慢減退,能否矯正,屈旋光性質及度數。

(2)有無視物變形復視、霧視、虹視、閃光感或飛蟻症等。

(3)有無夜盲,晚間能否走黑路,是否碰牆、絆腳或蹣跚等。

(4)有無怕光、流淚,有無眼球疼痛(轉動痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛)。

(5)有無眼外傷(機械性、化學性、熱燒傷、輻射性),致傷物的種類(金屬性、非金屬性),有無眼內異物

2.家族史

著重詢問與全身疾病有關的病史(如高血壓糖尿病血液病、代謝內分泌疾病)及遺傳性疾病史。

3.專科檢查

(1)視力遠視力、近視力、矯正視力、光感、定位及色覺等。

(2) 眼瞼;有無充血水腫淤血裂傷疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛,注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等。  (3)淚器:有無溢 淚,淚點位置和大小;淚囊皮膚有無紅腫,壓迫淚囊部有無分泌物自淚點溢出,淚囊部有無腫塊、壓痛、瘺管;沖洗淚道是否暢通;淚腺有無下垂、腫大及壓痛。

(4)結膜瞼結膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭濾泡、疤痕、異物、結石潰瘍肉芽組織增生眼球粘連新生物及異物;球結膜有無充血、出血、水腫、乾燥、粘連、增生、皰疹外傷等。

(5)角膜:形態、大小,有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色等情況,有無角膜後沉澱物、異物及外傷等。

(6)鞏膜:顏色,有無色素、充公血、結節、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。

(7)前房:深淺(軸深或房周深),有無房水混濁積膿積血及異物等。

(8)虹膜:顏色、紋理,有無前後粘連、新生血管、脫色、萎縮、結節、缺損、根部斷離及震顫。

(9)瞳孔:大小、形狀、位置、調節與集合反射,對光反應,有無膜閉或閉鎖

(10)晶狀體:有無,位置,透明或混濁情況,有無色素沉著

(11)玻璃體:有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等,

(12)眼球、眼肌:有無眼球突出、陷沒、震顫,有無斜視及眼肌運動障礙等。

(13)測眼壓

(14)眼底:需繪圖說明。

(15)屈光:屈光性質及度數。

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