病曆書寫/眼科病歷
| 醫學電子書 >> 《病曆書寫規範》 >> 病曆書寫/各專科病歷的書寫要點 >> 眼科病歷 |
1．現病史
（1）視力減退：發生的時間，是突然黑蒙還是逐漸緩慢減退，能否矯正，屈旋光性質及度數。
（4）有無怕光、流淚，有無眼球疼痛（轉動痛、牽拉痛、脹痛或鈍痛）。
（5）有無眼外傷（機械性、化學性、熱燒傷、輻射性），致傷物的種類（金屬性、非金屬性），有無眼內異物。
2．家族史
著重詢問與全身疾病有關的病史（如高血壓、糖尿病、血液病、代謝與內分泌疾病）及遺傳性疾病史。
3．專科檢查
（2） 眼瞼；有無充血、水腫、淤血、裂傷、疤痕、氣腫、缺損、腫塊、壓痛及瞼緣糜爛，注意眼瞼位置、眼裂大小、閉合情況及睫毛情況等。 （3）淚器：有無溢 淚，淚點位置和大小；淚囊部皮膚有無紅腫，壓迫淚囊部有無分泌物自淚點溢出，淚囊部有無腫塊、壓痛、瘺管；沖洗淚道是否暢通；淚腺有無下垂、腫大及壓痛。
（4）結膜：瞼結膜有無充血、血管紋理不清、浸潤、肥厚、乳頭、濾泡、疤痕、異物、結石、潰瘍、肉芽組織增生、眼球粘連、新生物及異物；球結膜有無充血、出血、水腫、乾燥、粘連、增生、皰疹及外傷等。
（5）角膜：形態、大小，有無混濁、浸潤、潰瘍、血管翳及熒光素染色等情況，有無角膜後沉澱物、異物及外傷等。
（6）鞏膜：顏色，有無色素、充公血、結節、皰疹、隆起、壓痛、新生物及外傷等。
（7）前房：深淺（軸深或房周深），有無房水混濁、積膿、積血及異物等。
（8）虹膜：顏色、紋理，有無前後粘連、新生血管、脫色、萎縮、結節、缺損、根部斷離及震顫。
（9）瞳孔：大小、形狀、位置、調節與集合反射，對光反應，有無膜閉或閉鎖。
（11）玻璃體：有無混濁、積血、積膿、異物、寄生蟲、新生血管、變性、脫離及增殖性病變等，
（12）眼球、眼肌：有無眼球突出、陷沒、震顫，有無斜視及眼肌運動障礙等。
（13）測眼壓。
（14）眼底：需繪圖說明。
（15）屈光：屈光性質及度數。
 新生兒科病歷 | 耳鼻喉科病歷  |
| 關於「病曆書寫/眼科病歷」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |