病曆書寫/基本外科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)外科感染:發病日期、感染部位、病因或誘因(有無外傷、過勞、長期營養不良糖尿病尿毒症晚期癌腫、濫用抗生素腎上腺皮質激素化療放療史等),有無紅腫熱痛和功能障礙等局部症状,有無寒戰發熱乏力頭痛食欲不振全身症状

(2) 損傷:受傷的時間、地點,致傷的原因、性質、暴力大小,受傷時的姿勢、著力點和作用方向,致傷物的種類和性質等;有無軀體被擠壓的情況,有無疼痛、腫脹傷口出血(性質和量)及功能障礙等局部症状,有無意識障礙呼吸困難排尿異常等全身症状;受傷後的治療經過和效果。  (3)甲狀腺疾病:腫塊發現日 期、大小變化,有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫症状,有無發熱、心悸多汗、激動、消瘦、食慾異常、手顫、怕熱,月經異常等。

(4)乳腺疾病:腫塊的發現日期、生長速度,有無疼痛和發熱;乳頭有無溢液、出血,其性狀和量;乳房的症状與月經的關係;有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關係;有無肝臟睾丸疾病史,患病後的檢查和治療情況。

2.體格檢查

(1)神志,四肢末梢循環狀態(感染、損傷者應詳細描寫)。

(2)外科感染:感染部位有無腫脹、發紅,其範圍大小、邊界是否清楚,有無壓痛和波動,有無肢體功能障礙;感染傷口有無膿性分泌物,其性質和氣味如何,傷口內肉芽組織生長情況,周圍皮膚情況,有無捻發音;區域淋巴結有無腫大和壓痛;有無全身感染臨床表現

(3)損傷:部位,傷口形狀、大小、深度和污染程度,傷口裸露組織的活力,有無活動出血及異物存留,傷口周圍有無淤血水腫和皮下積氣;受傷肢體的功能和血液循環情況,傷後是否經過急救清創等處理。

(4)甲狀腺:腫大程度、質地、表面情況、移動度,有無壓痛、血管雜音或氣管受壓徵象;頸部淋巴結是否腫大(部位、數目、大小、質地、活動度)。

(5)乳房:兩側乳房和乳頭的對稱度,腫塊部位、大小、質地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動,局部皮膚是否凹陷或呈「橘皮樣」改變,有無潰瘍、分泌物(其性質),乳頭有無凹陷和溢液,腋下及鎖骨上淋巴結是否腫大(部位、數目、大小、質地、移動度)。

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