病曆書寫/燒傷外科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。

(2)受傷時間:×月×日×時因何原因致傷,傷後距入院已×天×小時。

(3)致傷因子(物):常見的有

熱力:火焰,高溫液體、氣流或蒸氣、固體,致傷物當時的溫度是多少。

化學物質:酸、鹼、磷和其他物品,其名稱、濃度.是混合液者,其主要成分及合量是多少。

電流:電流的強度、電壓,與身體接觸部位等。

其他:注意多種致傷物同時作用機體而引起的多發性損傷。

(4)致傷物與受傷部位的作用時間,現場搶救措施(火焰應包括滅火方式)。

(5)受傷環境:現場的衛生狀況,通風情況(如在密閉的室內還是在井下),當時病人所處的狀態、衣著等。

(6)傷後病情演變情況:傷前健康狀況,傷後有無口渴、煩躁,有無心慌、氣急,其出現的時間;飲水量和性質,尿量,尿的顏色;有無噁心嘔吐,發生的頻數,嘔吐物的量和性質;有無意識障礙,其發生的時間。

(7)院外治療情況:包括轉運理由、時間、工具、病人體位,轉運前和轉運途中病情如何,施行了哪些急救處理;輸液的量、液體的性質、用藥的名稱,創面是否處理(用何種方法),處治後病情變化情況(或效果)。

2.體格檢查

(1)應根據致傷物的性質、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查,包括呼吸脈搏血壓舌象等;尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷,如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等,應仔細地、有重點地檢查呼吸、運動和循環系統,檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態等。

(2)與診斷有關的和與病情發展的階段有關的重要陰性體征要檢查、記錄。

(3) 創面檢查:①正確了解創面所在部位,有無水泡,水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性質;裸露創面的顏色、乾濕度、彈性變化,有 無栓塞血管;如為Ⅱ度燒傷,其焦痂的影響如何(呼吸受限、肢端循環障礙等)。②創面有無異物、污染情況如何,是否有分泌物,分泌物的量、顏色、氣味,創面 周圍有無炎症浸潤;焦痂的完整性,其下有無積膿積液;如為肉芽創面,其肉芽健康狀況(清潔度、顏色、水腫等);肉芽是否平整,有無凹陷性「壞死斑」等 。③注意複合傷多發傷的局部檢查,如創口部位、大小、深度,與周圍組織和器官的關係;異物的性質、大小、存在的部位等。④確定燒傷面積、深度,並繪製成 簡圖。

32 腹部外科病歷 | 胸外科病歷 32
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