上頜竇炎

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慢性上頜竇炎是一常見病。可單發,但常見於多竇受累。  

目錄

症状

主要為患側或雙側鼻竇、前鼻滴涕或後鼻滴涕,有時鼻分泌物隨頭部姿勢改變而流出,患者自訴痰多且臭,分泌物為粘液膿性或膿性。患者常有頭昏或膿性。患者常有頭昏頭痛,記憶力減退,思想不能集中。但有一部分患者忘記了自己的症状,及至鼻部檢查才發現有慢性上頜竇炎。

疼痛的部位通常在同側尖牙窩處,有時可出現同側面頰和牙齒的陣發性神經痛、同側前額、眉根和眼球後疼痛,但無額竇底部及前壁明顯壓痛叩擊痛。頭痛晨起輕,午後或久坐時加重,這主要是因為上頜竇內經過半天的時間,膿液平面到達自然孔開始流出,刺激開口而發生頭痛,直到臥床半小時後,則頭痛減輕。

併發症狀】

一.上頜竇穿刺沖洗術常見併發症:

1.昏厥神經精神因素引起反射性血管運動中樞功能紊亂,導致大腦貧血而發生的一時性意識喪失。過度精神緊張、疼痛、體弱、飢餓疲勞、室內水蒸氣過多、空氣不流通等,易發生。作者認為醫護人員語言行為粗暴,使患者失去信任,亦有一定關係。故穿刺前應向患者詳細解釋,並不時詢問病人感覺。昏厥的早期症状為乏力胸悶噁心耳鳴、黑朦、眩暈、端坐不穩,但來不及向醫生訴說即昏倒並失去意識。檢查可見患者面色蒼白,有汗,呼吸表淺,脈搏緩慢,血壓略低,重者對刺激無反應並有瞳孔散大。此過程很短,約數秒至數分鐘,患者意識逐漸恢復。讓患者取臥位或頭低位,保持呼吸通暢,針刺人中穴,吸入氧氣,飲熱水一杯,不宜再行穿刺。

2.虛脫 為急性全身血管張力減低和心力衰竭的表現。易發生在慢性消耗性疾病應激反應不足及腎上皮質素分泌低下者,疼痛和精神緊張為其誘因。症状比昏厥嚴重,表現為皮膚蒼白紫紺,脈搏微弱而頻數,呼吸表淺,血壓降低,體溫降低,意識朦朧,不能很快恢復。虛脫一般是可逆的,但若不能及時搶救,可有生命危險。對長期臥床患者施行上頜竇穿刺時,需做好充分準備,如輸液,糾正電解質紊亂,並給予激素,穿刺時宜取臥位,對已發生虛脫者應注意血壓、脈搏和呼吸,可即時靜脈注射10%葡萄糖液40~60ml。

3.空氣栓塞 此併發症較少,但有致命危險。因穿刺時針頭刺入上頜竇粘膜的靜脈內,沖洗後又向竇內用力注入空氣,以排隊竇內遺留的液體所致。空氣經面靜脈頸內靜脈而至右心,或氣泡向上進入腦部延髓栓塞呼吸中樞而死亡。患者在注氣中可感到術側頸部有氣泡聲,隨即面色發紺、傾倒,意識喪失,迅速呼吸心跳停止而死亡。搶救時應迅速使患者取頭低位,臥於左側,以避免更多氣泡進入腦內、左心系統和冠狀動脈,行人工呼吸,給氧氣吸入,無效時需行心臟按摩心臟穿刺吸出心臟中氣體。

4.表面麻醉過敏反應 發生率不高,但可致命。表現為中樞神經系統由上而下先興奮麻痹。如抽搐痙攣,呼吸由不規則而變為停止,血壓下降,意識由興奮變為喪失,瞳孔由小變大。搶救宜用抗痙攣劑、人工呼吸心臟起搏器等。

二.上頜竇造瘺術常見併發症:

1.鼻淚管損傷 手術後患側長期流淚不止。因造瘺位置過於造前所致,故近年來有人主張把造瘺位置改在下鼻道中部。

2.鼻出血 是因造瘺位置過於偏後,損傷了齶大動脈的鼻支,或過於偏前,損傷了上唇動脈鼻支所致。

3.下鼻甲鼻中隔粘連 下鼻甲與鼻腔側壁粘連,因手術後處理不當所致。

三.上頜竇根治術的常見併發症:

1.術後出血 據國內統計,發生率為2.4%~7%。多在術後24小時內發生。上頜竇前壁窗口邊緣或對孔邊緣處小動脈出血,可因下鼻甲損傷所致,可用壓迫法止血;以後發生的出血為繼發性出血,常為竇內遺留粘膜感染所致,若出血較多,可自原切口探查上頜竇,去除出血粘膜,再行填塞,出血即止。

2.面部腫脹 此症屬於手術後反應,多因用大量高濃度局部麻醉劑頰部粘膜下注射、拉鉤過於用力及手術時間過長所致。治療方法為及早抽出鼻竇內填塞物,面部予以熱敷,應用抗生素預防感染。

3.上唇和上列牙齒麻木 多因手術切口損傷眶下神經,或因切口接近中線,損傷上頜切牙神經所致,須數月或一年才能恢復。  

病理

1.全身抵抗力減弱 貧血、低蛋白血症、低免疫球蛋白血症糖尿病營養不良等,上頜竇被細菌感染後不易治癒,常發展為慢性上頜竇炎。有不少上頜竇炎查不出急性期病史,開始即為慢性。

2.竇口引流阻塞 上頜竇自然開口位置在中鼻道內變異很多,容易阻塞,如鉤突中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、鼻中隔高位彎曲和鼻息肉等,可妨礙上頜竇開口,影響其通氣、引流和粘膜纖毛清除功能,可導致慢性發炎。

3.篩竇慢性感染 前組篩竇的下部氣房延伸到上頜竇的內上角,骨壁甚薄,感染很易蔓延到上頜竇。另外,篩竇炎的膿性分泌物經中鼻道流入上頜竇內,也是常見原因之一。

4.鼻變態反應 因上頜竇粘膜水腫,纖毛消除功能障礙,可能導致竇口通氣及引流不暢,而發生慢性炎症,即過敏與炎症混合存在。

5.齒源性感染。

上頜竇炎病期長短不一,病理變化也不一致,可分息肉乳頭濾泡、腺體各和纖維五型。各種炎型常互相混合或變化,現分述如下:

1.息肉型 亦稱肥厚型和水腫型,常與變態反應有關。粘膜呈不同程度的水腫,內有淋巴細胞漿細胞和嗜酸性白細胞浸潤,重者呈息肉性變化和囊性變,久這滑壁發生疏鬆變化。

2.乳頭狀增生型 粘膜由假復層柱狀上皮變為復層鱗狀上皮,表層增厚突起呈乳頭狀,與病毒感染細菌侵入有關。

3.濾泡型 粘膜有大量淋巴細胞聚集,呈濾泡狀。

4.腺體型 有粘液腺和漿液腺增生,腺管阻塞也形成囊腫

5.纖維型 亦稱硬化型或萎縮型。常有小動脈內膜炎和動脈周圍炎,使動脈阻塞,粘膜供血不足,腺體退化,分泌減少、變稠,甚至可引起粘膜萎縮、纖毛消失和結痂形成。  

臨床診斷

1.詢問病史 注意既往急性鼻炎急性鼻竇炎的情況和治療經過,詢問有無鼻變態反應史。

2.鼻鏡檢查 注意中鼻甲有無肥大或息肉,中鼻道有無阻塞及膿性分泌物,鼻中隔有無偏曲。再用1%麻黃素棉片收縮鼻粘膜,然後做頭位試驗,使患側上頜竇居上,數分鐘後觀察患側中鼻道有無膿液流出。

3.X線攝片 取鼻頦位(water位),觀察兩側上頜竇的密度,與眼眶密度相對比,大於眼眶密度者表示陰影模糊,應懷疑粘膜增厚或竇內有膿性分泌物,應進一步檢查。

4.上頜竇造影 在上頜竇沖洗後,將碘油2ml注入竇內,變換頭位,再行X線攝片,觀察粘膜有無增厚和息肉,以及竇內腫瘤、囊腫和竇腔其他情況,粘膜厚度在3mm以上者為增厚。

5.粘膜清除功能試驗 在碘油造影後第4天再行攝片檢查,粘膜清除功能正常者碘油應已排空,若仍有碘油瀦留在上頜竇內,表示粘膜失去清除功能。

6.上頜竇口阻力測定 上頜竇穿側,向竇內注水,當液體平穩流出時,測量測壓管的水柱壓力。若經沖洗注藥3~4次後竇口阻力仍在6kPa,需行手術治療。

7.上頜竇內窺鏡檢查 該項檢查是診斷上頜竇病變的最新方法,,由Messerklinger等人於70年代應用於臨床,可在冷光源照明下於竇內取病理活檢,或者攝片、錄象,可克服檢查的盲目性,提高診斷率。  

治療

藥物療法:上頜竇穿刺沖洗術;上頜竇造瘺術;經唇齦溝下鼻道上頜竇造瘺術;上頜竇根治術

一.上頜竇穿刺沖洗術(Antro-puncture and irrigation) 上頜竇穿刺沖洗,既可用於診斷,又可用於治療。早在1887年由Mikulicz創用。

1.適應症 ①有膿鼻涕史,X線鼻竇攝片顯示上頜竇區混濁者。②對亞急性和慢性上頜竇炎,可沖洗排出蓄膿,促進粘膜纖毛恢復功能,並通過穿刺針向竇腔內注入藥物,③通過穿刺造孔,插入各種視角的上頜竇內窺鏡,可進行活檢、攝象和錄象等。

2.禁忌症 ①7歲以下兒童忌用,因竇腔未發育成熟,小兒不合作。②血友病白血病血液病患者應為禁忌。

3.操作方法

(1)經自然孔沖洗法 粘膜表面麻醉,用彎尖的上頜竇沖洗管插入中鼻道,約達前後深度之一半,將尖端轉向外下方,再緩慢前拉,經過鉤竇前進入自然開孔。該孔直徑為5~7cm,長8~10mm,插入後用鹽水沖洗。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大和篩泡、鉤突肥大者,難以用該法沖洗。

(2)經中鼻道上頜竇內壁膜部穿刺沖洗 依前法將上頜竇沖洗管尖端朝向下鼻甲上緣的外側壁,觸之有柔軟感,然後刺入竇腔內進行沖洗。此法優點是不損傷鼻淚管,不損傷齶大動脈分支,因而不會引起出血。該處造孔不易封閉。

(3)經下鼻道穿刺沖洗 行下鼻道前方粘膜麻醉,亦可用1%普魯卡因粘膜下浸潤麻醉。患者最好取坐位,術者一手固定患者頭部,一手持穿刺針,置針於下鼻道近下鼻甲附著處,距下鼻甲前端後方約1cm,以45°角朝眼外眥方向穿刺,當穿入竇腔時有突然無阻力感覺,如未穿透骨壁,可將穿刺點後移,可將穿刺點後移,或作旋轉鑽進。穿入竇腔後,抽出針芯,令患者低頭,雙手捧托彎盤,肘部抬高以防沖洗液流入袖內。接上針筒,試抽,如能抽出空氣或膿液,表示已刺入竇腔內,可注鹽水沖洗。此時患者需張口呼吸。此時患者需張口呼吸,至洗出液澄清為止。然後根據病情,排除余液,注入適當抗生素液或甲硝唑液。沖洗完畢拔出穿刺針,用1%麻黃素棉片填塞於下鼻道內止血,10分鐘後取出。此法優點是成功率高,能確保針尖在上頜竇腔內。缺點是不能完全無痛,有損傷鼻淚管引起併發症之可能,對兒童不適用。

(4)經尖牙窩穿刺法 患者仰臥,消毒唇齦溝上方,注入含腎上腺素的1%利多卡因5ml,深達骨膜。然後將上頜竇穿刺針在眶下緣1cm處刺入上頜竇內。穿刺成功後令患者坐起,進行沖洗。此法的優點是患者容易接受,適用於兒童患者,患者不會因精神緊張而發生昏厥。缺點是上頜竇前壁骨質較下鼻道側壁厚,穿刺需用較大力量,有時需用骨鑿。

(5)塑料管竇內留置沖洗 用較粗穿刺針穿透竇腔,用合適的細聚乙烯管或矽膠管長10~15cm,經針孔插入竇腔內,將其外端用膠布固定在上唇或鼻翼上。優點是免去多次穿刺的痛苦,可每日多次沖洗,縮短治療時間,並可根據需要隨時採取竇內分泌物細胞學、細菌學研究。

4.沖洗用藥液 為提高療效,根據情況可在生理鹽水中加入下列各類藥物:

(1)血管收縮劑 可使粘膜血管收縮消腫,有利於通氣引流,其中以0.5%阿拉明間羥胺)效果最好,繼發性血管擴張作用輕,而且對粘膜纖毛無抑制作用。

(2)抗生素 各種抗生素皆可使用。因病菌對各種抗生素有不同的抗藥性,使用前需行分泌物細菌培養藥敏試驗,若無條件做藥敏試驗,可以加入高效廣譜抗生素。因慢性上頜竇炎,特別是牙源性者,多為厭氧菌感染,沖洗液中必須加甲硝唑和氯黴素方能達到治療目的。

(3)腎上腺皮質激素 選用水溶液為宜,如醋酸氫化可的松,不宜用酒精溶液,以免對粘膜有刺激作用。此類藥物可使粘膜消腫,並協助抗生素髮揮消炎作用。

(4)酶類藥物 能使竇內粘稠膿質液化,有利於排出竇外。經驗證明,抗生素與酶類藥物合用並無禁忌。常用酶類藥有鏈球菌液酶500~5000U/ml,鏈球菌導酶1000U/ml,去氧核糖核酸酶50000~100000U/ml。

5.上頜竇穿刺術失誤 據國內資料,321例穿刺術失誤率為4.1%。①穿刺到上頜竇以外,如眶內、頰部軟組織、翼齶窩內、下鼻道粘膜下。②刺入上頜竇內側壁或外側壁的粘膜下。均因技術不熟練或用力太大所致。穿刺後需用空針抽吸,如抽不出空氣,應考慮刺失誤,不可勉強注水沖洗,以免引起併發症。

6.常見併發症

(1)昏厥 是神經精神因素引起反射性血管運動中樞功能紊亂,導致大腦貧血而發生的一時性意識喪失。過度精神緊張、疼痛、體弱、飢餓、疲勞、室內水蒸氣過多、空氣不流通等,易發生。作者認為醫護人員語言行為粗暴,使患者失去信任,亦有一定關係。故穿刺前應向患者詳細解釋,並不時詢問病人感覺。昏厥的早期症状為乏力、胸悶、噁心、耳鳴、黑朦、眩暈、端坐不穩,但來不及向醫生訴說即昏倒並失去意識。檢查可見患者面色蒼白,有汗,呼吸表淺,脈搏緩慢,血壓略低,重者對刺激無反應並有瞳孔散大。此過程很短,約數秒至數分鐘,患者意識逐漸恢復。讓患者取臥位或頭低位,保持呼吸通暢,針刺人中穴,吸入氧氣,飲熱水一杯,不宜再行穿刺。

(2)虛脫 為急性全身血管張力減低和心力衰竭的表現。易發生在慢性消耗性疾病、應激反應不足及腎上皮質素分泌低下者,疼痛和精神緊張為其誘因。症状比昏厥嚴重,表現為皮膚蒼白,紫紺,脈搏微弱而頻數,呼吸表淺,血壓降低,體溫降低,意識朦朧,不能很快恢復。虛脫一般是可逆的,但若不能及時搶救,可有生命危險。對長期臥床患者施行上頜竇穿刺時,需做好充分準備,如輸液,糾正電解質紊亂,並給予激素,穿刺時宜取臥位,對已發生虛脫者應注意血壓、脈搏和呼吸,可即時靜脈注射10%葡萄糖液40~60ml。

(3)空氣栓塞 此併發症較少,但有致命危險。因穿刺時針頭刺入上頜竇粘膜的靜脈內,沖洗後又向竇內用力注入空氣,以排隊竇內遺留的液體所致。空氣經面靜脈、頸內靜脈而至右心,或氣泡向上進入腦部延髓,栓塞呼吸中樞而死亡。患者在注氣中可感到術側頸部有氣泡聲,隨即面色發紺、傾倒,意識喪失,迅速呼吸心跳停止而死亡。搶救時應迅速使患者取頭低位,臥於左側,以避免更多氣泡進入腦內、左心系統和冠狀動脈,行人工呼吸,給氧氣吸入,無效時需行心臟按摩和心臟穿刺吸出心臟中氣體。

(4)表面麻醉劑過敏反應 發生率不高,但可致命。表現為中樞神經系統由上而下先興奮後麻痹。如抽搐、痙攣,呼吸由不規則而變為停止,血壓下降,意識由興奮變為喪失,瞳孔由小變大。搶救宜用抗痙攣劑、人工呼吸及心臟起搏器等。

二.上頜竇造瘺術(intranasal-antrostomy) 此法又名上頜竇開窗術,由Mikulitz於1886年創用。操作方法與經下鼻道上頜竇穿行刺沖洗術相似,不同之點是在下鼻道造一窗孔,以供隨時插入導管進行沖洗,並有竇內通氣,恢復纖毛輸送功能等優點。造瘺目的不是為了引流。通過該窗孔可以插入上頜竇內窺鏡觀察病變。

1.操作方法 首先在下鼻道行1%地卡因(含腎上腺素)表現麻醉,再在距下鼻甲2cm處的下鼻道外側壁行1%普魯卡因浸潤麻醉,然後用骨鑿在該處鑿一粘膜骨瓣,蒂在後方,將此粘膜骨瓣轉入竇內,以防窗孔封閉。必要時可用骨銼在上、下、前方將窗孔擴大,也可切除下鼻甲遮蓋窗孔的部分,以防阻塞窗孔。

2.治療失敗原因 同上頜竇穿刺沖洗術。

三.經唇齦溝下鼻道上頜竇造瘺術(Transa-labial fold antrostomy) 該法由許煒昕創用於1965年。先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉,再對唇齦窩、鼻旁軟組織及尖牙窩行1%普魯卡因浸潤麻醉,於牙齒和頰部之間填塞一塊紗布以吸收滲血。在牙齦游離緣上方5~6mm處,自第一尖牙至中線做一水平切口,切開粘膜和骨膜,注意勿損傷上唇齦系帶。分離組織,暴露梨狀嵴,將切口向上拉到下鼻甲附著點以上粘骨膜處。該處在鼻底以上約1.5cm,可在該處行下鼻道開窗。用剝離器分離下鼻道骨壁粘膜至距梨狀嵴約3cm 處,上自下鼻甲附著點,下至鼻底部,緩慢推進。用剝離器將下鼻道粘骨膜向內側牽引,用骨鑿於下鼻甲之下鑿進上頜竇,必要時還可將梨狀嵴一併咬除,至看清上頜竇前內角為止。上頜竇前壁無需破壞。窗口應盡量擴大,以減少封閉的可能。通過窗口可以看到竇內情況,並對竇內粘膜進行處理。分離上頜竇粘膜,沿窗口下緣到達上頜竇底部,去除骨壁至鼻腔底部。該處比上頜竇底部平均高出5mm。上頜竇鼻腔的骨嵴必須完全鑿去,以便引流通暢。將上頜竇粘膜瓣翻向鼻腔,覆蓋骨面,將蒂置於窗口前緣,壓迫固定,上頜竇填塞碘仿紗條5日,用絲線縫合切口,6日拆線

四.上頜竇根治術 本手術最早於1893年由Weorge Galter Caldwell和1893年Henry Paul Luc所完成,故名Caldwell-Luc手術(柯-陸手術)。

1.適應術

(1)慢性化膿性上頜竇炎,經連續穿刺沖洗一個月,或竇內注藥治療半個月,仍有膿性分泌物者。

(2)經病理證實上頜竇內有結核性炎症或黴菌感染者。

(3)經影象學檢查證實上頜竇內有息肉、囊腫或良性腫瘤者。

(4)上頜竇內異物

(5)牙源性上頜竇炎及上頜竇口腔漏管。

(6)經上頜竇施行其他手術,如後鼻孔探查,蝶竇蝶鞍探查,翼管神經切斷,頜內動脈結扎,眶減壓,眶擊出性骨折複位,腮腺移植治療萎縮性鼻炎上頜竇癌放療前引流,翼齶窩異物取出,鼻腔側壁內移及篩竇開放術等。

2.手術操作

(1)麻醉 局部浸潤麻醉合併鼻腔、竇腔粘膜麻醉。局部主要麻醉眶下神經、齒槽神經及蝶齶神經節

(2)切口 於上唇和唇齦粘膜交界處自尖牙嵴向外達第二尖牙做橫切口,深達骨壁,剝離骨膜,露出尖牙窩骨面。

(3)鑿開前壁 用圓鑿或電鑽頭鑿開尖牙窩內側部分,即上頜竇前壁,然後用咬骨鉗擴大成1~1.5cm直徑的骨孔,若發生出血可用骨蠟止血,或於出血處兩旁用骨鑿各鑿一次施行壓迫止血。

(4)取出病變組織 古典的柯-陸手術是將竇內粘膜完全剝除,以期徹底根治。但事實上術後竇腔常被新生的纖維組織所充滿,仍易感染而發炎,療效不夠滿意。隨著對粘膜生理學和病理學的進一步認識,人們對粘膜的處理採用了保留的方法,例如對牙源性上頜竇炎只清除下壁接近牙根的粘膜,而對其他處粘膜則予以保留。近年來有人主張只去除感染破壞嚴重、不可逆轉的粘膜,而對可逆轉粘膜盡量予以保留。至於識別可逆性與不可逆性病變,用肉眼觀察比較困難,必須於術前經上頜竇內竇鏡下取粘膜行病理檢查方能確定。不可逆病變有粘膜壞死膿腫、肉芽、囊腫及息肉等。

(5)鑿開對孔通入下鼻道 在上頜竇內側壁前下部,用圓鑿將骨壁鑿成對孔,用咬骨鉗向前下方擴大,使其前後徑不小於1.5cm,上下徑不小於 1.0cm,並使對孔下緣與鼻腔底部處於同一平面。用尖刀沿對邊緣向竇內下鼻道粘膜行上、前、後切開,做面粘膜瓣,並使轉向竇內底部,以便再生粘膜覆蓋竇腔。如果下鼻甲前端肥大,妨礙此項操作,或阻塞對孔的通暢,則可切除下鼻甲前端。

(6)填塞與縫合 檢查鼻腔及上頜竇是否達到手術要求,如無滲血可不用填塞,如有滲血則需用碘仿紗條填塞竇腔,將其另一端自對孔引至下鼻道,以便次日取出。唇齦溝粘膜切口可用絲線縫合,面頰部加壓包紮,以減輕腫脹瘀血

3.手術改進 上頜竇根治術成敗的關鍵在於能否長期保持對孔通暢。據國內資料,能達到此目的約佔60%,其他40%皆因對孔封閉引起再感染而告失敗。所以手術改進主要是防止對孔再封閉和促進竇內粘膜再生。具體方法如下:

(1)對孔置環術 在手術填塞竇腔以前,將塑料環卡在對孔處,以防止癒合過程中發生狹窄或封閉。為防止塑料環滑脫,可將其邊緣製成兩溝狀,既可長期使用,又不影響手術後沖洗。

(2)上頜竇鼻腔吻合術 1964年由張曦易所創用,其方法是在手術中取去竇內粘膜時,保留內側壁粘膜,將下鼻道對孔鼻腔粘膜分成上、下、後三方分別翻入竇內,與竇內粘膜縫合,吻合口縱橫徑如能保持1cm以上,就能達到長期保持對孔通暢目的。

(3)口銜式自拉露鉤 1953年由作者製成。此器械之目的是代替專司拉鉤的助手,在繁忙工作中起到節約人力的作用。另外還可避免拉力過大和預防術後面頰部腫脹。咬肌的力量為45kg,而拉鉤所需力量不足4.5kg,故用口銜式自拉露鉤患者不會疲勞。此器械適用於下頜關節功能障礙、下列牙齒脫落或鬆動的患者。

(4)擴大自然口的上頜竇根治術 1993年蕭壁君等在行上頜竇根治術時,採取擴大該竇自然孔的方法,以促進竇內引流,獲得了較傳統手術更好的效果。

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