慢性上頜竇炎
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疾病名稱：慢性上頜竇炎
藥物療法：上頜竇穿刺沖洗術；上頜竇造瘺術；經唇齦溝下鼻道上頜竇造瘺術；上頜竇根治術
目錄 |
基本概述
慢性上頜竇炎是一常見病。可單發，但常見於多竇受累。
診斷方法
1.詢問病史 注意既往急性鼻炎、急性鼻竇炎的情況和治療經過，詢問有無鼻變態反應史。
2.鼻鏡檢查 注意中鼻甲有無肥大或息肉，中鼻道有無阻塞及膿性分泌物，鼻中隔有無偏曲。再用1%麻黃素棉片收縮鼻粘膜，然後做頭位試驗，使患側上頜竇居上，數分鐘後觀察患側中鼻道有無膿液流出。
3.X線攝片 取鼻頦位（water位），觀察兩側上頜竇的密度，與眼眶密度相對比，大於眼眶密度者表示陰影模糊，應懷疑粘膜增厚或竇內有膿性分泌物，應進一步檢查。
4.上頜竇造影 在上頜竇沖洗後，將碘油2ml注入竇內，變換頭位，再行X線攝片，觀察粘膜有無增厚和息肉，以及竇內腫瘤、囊腫和竇腔其他情況，粘膜厚度在3mm以上者為增厚。
5.粘膜清除功能試驗 在碘油造影後第4天再行攝片檢查，粘膜清除功能正常者碘油應已排空，若仍有碘油瀦留在上頜竇內，表示粘膜失去清除功能。
6.上頜竇口阻力測定 上頜竇穿側，向竇內注水，當液體平穩流出時，測量測壓管的水柱壓力。若經沖洗注藥3～4次後竇口阻力仍在6kPa，需行手術治療。
7.上頜竇內窺鏡檢查 該項檢查是診斷上頜竇病變的最新方法，，由Messerklinger等人於70年代應用於臨床，可在冷光源照明下於竇內取病理活檢，或者攝片、錄象，可克服檢查的盲目性，提高診斷率。
治療措施
一.上頜竇穿刺沖洗術（Antro-puncture and irrigation） 上頜竇穿刺沖洗，既可用於診斷，又可用於治療。早在1887年由Mikulicz創用。
1.適應症 ①有膿鼻涕史，X線鼻竇攝片顯示上頜竇區混濁者。②對亞急性和慢性上頜竇炎，可沖洗排出蓄膿，促進粘膜纖毛恢復功能，並通過穿刺針向竇腔內注入藥物，③通過穿刺造孔，插入各種視角的上頜竇內窺鏡，可進行活檢、攝象和錄象等。
2.禁忌症 ①7歲以下兒童忌用，因竇腔未發育成熟，小兒不合作。②血友病、白血病等血液病患者應為禁忌。
3.操作方法
（1）經自然孔沖洗法 粘膜表面麻醉，用彎尖的上頜竇沖洗管插入中鼻道，約達前後深度之一半，將尖端轉向外下方，再緩慢前拉，經過鉤竇前進入自然開孔。該孔直徑為5～7cm，長8～10mm，插入後用鹽水沖洗。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大和篩泡、鉤突肥大者，難以用該法沖洗。
（2）經中鼻道上頜竇內壁膜部穿刺沖洗 依前法將上頜竇沖洗管尖端朝向下鼻甲上緣的外側壁，觸之有柔軟感，然後刺入竇腔內進行沖洗。此法優點是不損傷鼻淚管，不損傷齶大動脈分支，因而不會引起出血。該處造孔不易封閉。
（3）經下鼻道穿刺沖洗 行下鼻道前方粘膜麻醉，亦可用1%普魯卡因粘膜下浸潤麻醉。患者最好取坐位，術者一手固定患者頭部，一手持穿刺針，置針於下鼻道近下鼻甲附著處，距下鼻甲前端後方約1cm，以45°角朝眼外眥方向穿刺，當穿入竇腔時有突然無阻力感覺，如未穿透骨壁，可將穿刺點後移，可將穿刺點後移，或作旋轉鑽進。穿入竇腔後，抽出針芯，令患者低頭，雙手捧托彎盤，肘部抬高以防沖洗液流入袖內。接上針筒，試抽，如能抽出空氣或膿液，表示已刺入竇腔內，可注鹽水沖洗。此時患者需張口呼吸。此時患者需張口呼吸，至洗出液澄清為止。然後根據病情，排除余液，注入適當抗生素液或甲硝唑液。沖洗完畢拔出穿刺針，用1%麻黃素棉片填塞於下鼻道內止血，10分鐘後取出。此法優點是成功率高，能確保針尖在上頜竇腔內。缺點是不能完全無痛，有損傷鼻淚管引起併發症之可能，對兒童不適用。
（4）經尖牙窩穿刺法 患者仰臥，消毒唇齦溝上方，注入含腎上腺素的1%利多卡因5ml，深達骨膜。然後將上頜竇穿刺針在眶下緣1cm處刺入上頜竇內。穿刺成功後令患者坐起，進行沖洗。此法的優點是患者容易接受，適用於兒童患者，患者不會因精神緊張而發生昏厥。缺點是上頜竇前壁骨質較下鼻道側壁厚，穿刺需用較大力量，有時需用骨鑿。
（5）塑料管竇內留置沖洗 用較粗穿刺針穿透竇腔，用合適的細聚乙烯管或矽膠管長10～15cm，經針孔插入竇腔內，將其外端用膠布固定在上唇或鼻翼上。優點是免去多次穿刺的痛苦，可每日多次沖洗，縮短治療時間，並可根據需要隨時採取竇內分泌物行細胞學、細菌學研究。
4.沖洗用藥液 為提高療效，根據情況可在生理鹽水中加入下列各類藥物：
（1）血管收縮劑 可使粘膜血管收縮消腫，有利於通氣引流，其中以0.5%阿拉明（間羥胺）效果最好，繼發性血管擴張作用輕，而且對粘膜纖毛無抑制作用。
（2）抗生素 各種抗生素皆可使用。因病菌對各種抗生素有不同的抗藥性，使用前需行分泌物細菌培養和藥敏試驗，若無條件做藥敏試驗，可以加入高效廣譜抗生素。因慢性上頜竇炎，特別是牙源性者，多為厭氧菌感染，沖洗液中必須加甲硝唑和氯黴素方能達到治療目的。
（3）腎上腺皮質激素 選用水溶液為宜，如醋酸氫化可的松，不宜用酒精溶液，以免對粘膜有刺激作用。此類藥物可使粘膜消腫，並協助抗生素髮揮消炎作用。
（4）酶類藥物 能使竇內粘稠膿質液化，有利於排出竇外。經驗證明，抗生素與酶類藥物合用並無禁忌。常用酶類藥有鏈球菌液酶500～5000U/ml，鏈球菌導酶1000U/ml，去氧核糖核酸酶50000～100000U/ml。
5.上頜竇穿刺術失誤 據國內資料，321例穿刺術失誤率為4.1%。①穿刺到上頜竇以外，如眶內、頰部軟組織、翼齶窩內、下鼻道粘膜下。②刺入上頜竇內側壁或外側壁的粘膜下。均因技術不熟練或用力太大所致。穿刺後需用空針抽吸，如抽不出空氣，應考慮刺失誤，不可勉強注水沖洗，以免引起併發症。
6.常見併發症
（1）昏厥 是神經精神因素引起反射性血管運動中樞功能紊亂，導致大腦貧血而發生的一時性意識喪失。過度精神緊張、疼痛、體弱、飢餓、疲勞、室內水蒸氣過多、空氣不流通等，易發生。作者認為醫護人員語言行為粗暴，使患者失去信任，亦有一定關係。故穿刺前應向患者詳細解釋，並不時詢問病人感覺。昏厥的早期症状為乏力、胸悶、噁心、耳鳴、黑朦、眩暈、端坐不穩，但來不及向醫生訴說即昏倒並失去意識。檢查可見患者面色蒼白，有汗，呼吸表淺，脈搏緩慢，血壓略低，重者對刺激無反應並有瞳孔散大。此過程很短，約數秒至數分鐘，患者意識逐漸恢復。讓患者取臥位或頭低位，保持呼吸通暢，針刺人中穴，吸入氧氣，飲熱水一杯，不宜再行穿刺。
（2）虛脫 為急性全身血管張力減低和心力衰竭的表現。易發生在慢性消耗性疾病、應激反應不足及腎上皮質素分泌低下者，疼痛和精神緊張為其誘因。症状比昏厥嚴重，表現為皮膚蒼白，紫紺，脈搏微弱而頻數，呼吸表淺，血壓降低，體溫降低，意識朦朧，不能很快恢復。虛脫一般是可逆的，但若不能及時搶救，可有生命危險。對長期臥床患者施行上頜竇穿刺時，需做好充分準備，如輸液，糾正電解質紊亂，並給予激素，穿刺時宜取臥位，對已發生虛脫者應注意血壓、脈搏和呼吸，可即時靜脈注射10%葡萄糖液40～60ml。
（3）空氣栓塞 此併發症較少，但有致命危險。因穿刺時針頭刺入上頜竇粘膜的靜脈內，沖洗後又向竇內用力注入空氣，以排隊竇內遺留的液體所致。空氣經面靜脈、頸內靜脈而至右心，或氣泡向上進入腦部延髓，栓塞呼吸中樞而死亡。患者在注氣中可感到術側頸部有氣泡聲，隨即面色發紺、傾倒，意識喪失，迅速呼吸心跳停止而死亡。搶救時應迅速使患者取頭低位，臥於左側，以避免更多氣泡進入腦內、左心系統和冠狀動脈，行人工呼吸，給氧氣吸入，無效時需行心臟按摩和心臟穿刺吸出心臟中氣體。
（4）表面麻醉劑過敏反應 發生率不高，但可致命。表現為中樞神經系統由上而下先興奮後麻痹。如抽搐、痙攣，呼吸由不規則而變為停止，血壓下降，意識由興奮變為喪失，瞳孔由小變大。搶救宜用抗痙攣劑、人工呼吸及心臟起搏器等。
二.上頜竇造瘺術（intranasal-antrostomy） 此法又名上頜竇開窗術，由Mikulitz於1886年創用。操作方法與經下鼻道上頜竇穿行刺沖洗術相似，不同之點是在下鼻道造一窗孔，以供隨時插入導管進行沖洗，並有竇內通氣，恢復纖毛輸送功能等優點。造瘺目的不是為了引流。通過該窗孔可以插入上頜竇內窺鏡觀察病變。
1.操作方法 首先在下鼻道行1%地卡因（含腎上腺素）表現麻醉，再在距下鼻甲2cm處的下鼻道外側壁行1%普魯卡因浸潤麻醉，然後用骨鑿在該處鑿一粘膜骨瓣，蒂在後方，將此粘膜骨瓣轉入竇內，以防窗孔封閉。必要時可用骨銼在上、下、前方將窗孔擴大，也可切除下鼻甲遮蓋窗孔的部分，以防阻塞窗孔。
2.治療失敗原因 同上頜竇穿刺沖洗術。
三.經唇齦溝下鼻道上頜竇造瘺術（Transa-labial fold antrostomy） 該法由許煒昕創用於1965年。先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉，再對唇齦窩、鼻旁軟組織及尖牙窩行1%普魯卡因浸潤麻醉，於牙齒和頰部之間填塞一塊紗布以吸收滲血。在牙齦游離緣上方5～6mm處，自第一尖牙至中線做一水平切口，切開粘膜和骨膜，注意勿損傷上唇齦系帶。分離組織，暴露梨狀嵴，將切口向上拉到下鼻甲附著點以上粘骨膜處。該處在鼻底以上約1.5cm，可在該處行下鼻道開窗。用剝離器分離下鼻道骨壁粘膜至距梨狀嵴約3cm處，上自下鼻甲附著點，下至鼻底部，緩慢推進。用剝離器將下鼻道粘骨膜向內側牽引，用骨鑿於下鼻甲之下鑿進上頜竇，必要時還可將梨狀嵴一併咬除，至看清上頜竇前內角為止。上頜竇前壁無需破壞。窗口應盡量擴大，以減少封閉的可能。通過窗口可以看到竇內情況，並對竇內粘膜進行處理。分離上頜竇粘膜，沿窗口下緣到達上頜竇底部，去除骨壁至鼻腔底部。該處比上頜竇底部平均高出5mm。上頜竇鼻腔的骨嵴必須完全鑿去，以便引流通暢。將上頜竇粘膜瓣翻向鼻腔，覆蓋骨面，將蒂置於窗口前緣，壓迫固定，上頜竇填塞碘仿紗條5日，用絲線縫合切口，6日拆線。
四.上頜竇根治術 本手術最早於1893年由Weorge Galter Caldwell和1893年Henry Paul Luc所完成，故名Caldwell-Luc手術（柯-陸手術）。
1.適應術
（1）慢性化膿性上頜竇炎，經連續穿刺沖洗一個月，或竇內注藥治療半個月，仍有膿性分泌物者。
（3）經影象學檢查證實上頜竇內有息肉、囊腫或良性腫瘤者。
（4）上頜竇內異物。
（5）牙源性上頜竇炎及上頜竇口腔漏管。
（6）經上頜竇施行其他手術，如後鼻孔探查，蝶竇、蝶鞍探查，翼管神經切斷，頜內動脈結扎，眶減壓，眶擊出性骨折複位，腮腺移植治療萎縮性鼻炎，上頜竇癌放療前引流，翼齶窩異物取出，鼻腔側壁內移及篩竇開放術等。
2.手術操作
（1）麻醉 局部浸潤麻醉合併鼻腔、竇腔粘膜麻醉。局部主要麻醉眶下神經、齒槽神經及蝶齶神經節。
（2）切口 於上唇和唇齦粘膜交界處自尖牙嵴向外達第二尖牙做橫切口，深達骨壁，剝離骨膜，露出尖牙窩骨面。
（3）鑿開前壁 用圓鑿或電鑽頭鑿開尖牙窩內側部分，即上頜竇前壁，然後用咬骨鉗擴大成1～1.5cm直徑的骨孔，若發生出血可用骨蠟止血，或於出血處兩旁用骨鑿各鑿一次施行壓迫止血。
（4）取出病變組織 古典的柯-陸手術是將竇內粘膜完全剝除，以期徹底根治。但事實上術後竇腔常被新生的纖維組織所充滿，仍易感染而發炎，療效不夠滿意。隨著對粘膜生理學和病理學的進一步認識，人們對粘膜的處理採用了保留的方法，例如對牙源性上頜竇炎只清除下壁接近牙根的粘膜，而對其他處粘膜則予以保留。近年來有人主張只去除感染破壞嚴重、不可逆轉的粘膜，而對可逆轉粘膜盡量予以保留。至於識別可逆性與不可逆性病變，用肉眼觀察比較困難，必須於術前經上頜竇內竇鏡下取粘膜行病理檢查方能確定。不可逆病變有粘膜壞死、膿腫、肉芽、囊腫及息肉等。
（5）鑿開對孔通入下鼻道 在上頜竇內側壁前下部，用圓鑿將骨壁鑿成對孔，用咬骨鉗向前下方擴大，使其前後徑不小於1.5cm，上下徑不小於1.0cm，並使對孔下緣與鼻腔底部處於同一平面。用尖刀沿對邊緣向竇內下鼻道粘膜行上、前、後切開，做面粘膜瓣，並使轉向竇內底部，以便再生粘膜覆蓋竇腔。如果下鼻甲前端肥大，妨礙此項操作，或阻塞對孔的通暢，則可切除下鼻甲前端。
（6）填塞與縫合 檢查鼻腔及上頜竇是否達到手術要求，如無滲血可不用填塞，如有滲血則需用碘仿紗條填塞竇腔，將其另一端自對孔引至下鼻道，以便次日取出。唇齦溝粘膜切口可用絲線縫合，面頰部加壓包紮，以減輕腫脹和瘀血。
3.手術改進 上頜竇根治術成敗的關鍵在於能否長期保持對孔通暢。據國內資料，能達到此目的約佔60%，其他40%皆因對孔封閉引起再感染而告失敗。所以手術改進主要是防止對孔再封閉和促進竇內粘膜再生。具體方法如下：
（1）對孔置環術 在手術填塞竇腔以前，將塑料環卡在對孔處，以防止癒合過程中發生狹窄或封閉。為防止塑料環滑脫，可將其邊緣製成兩溝狀，既可長期使用，又不影響手術後沖洗。
（2）上頜竇鼻腔吻合術 1964年由張曦易所創用，其方法是在手術中取去竇內粘膜時，保留內側壁粘膜，將下鼻道對孔鼻腔粘膜分成上、下、後三方分別翻入竇內，與竇內粘膜縫合，吻合口縱橫徑如能保持1cm以上，就能達到長期保持對孔通暢目的。
（3）口銜式自拉露鉤 1953年由作者製成。此器械之目的是代替專司拉鉤的助手，在繁忙工作中起到節約人力的作用。另外還可避免拉力過大和預防術後面頰部腫脹。咬肌的力量為45kg，而拉鉤所需力量不足4.5kg，故用口銜式自拉露鉤患者不會疲勞。此器械適用於下頜關節功能障礙、下列牙齒脫落或鬆動的患者。
（4）擴大自然口的上頜竇根治術 1993年蕭壁君等在行上頜竇根治術時，採取擴大該竇自然孔的方法，以促進竇內引流，獲得了較傳統手術更好的效果。
病因學理
1.全身抵抗力減弱 貧血、低蛋白血症、低免疫球蛋白血症、糖尿病及營養不良等，上頜竇被細菌感染後不易治癒，常發展為慢性上頜竇炎。有不少上頜竇炎查不出急性期病史，開始即為慢性。
2.竇口引流阻塞 上頜竇自然開口位置在中鼻道內變異很多，容易阻塞，如鉤突、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、鼻中隔高位彎曲和鼻息肉等，可妨礙上頜竇開口，影響其通氣、引流和粘膜纖毛清除功能，可導致慢性發炎。
3.篩竇慢性感染 前組篩竇的下部氣房延伸到上頜竇的內上角，骨壁甚薄，感染很易蔓延到上頜竇。另外，篩竇炎的膿性分泌物經中鼻道流入上頜竇內，也是常見原因之一。
4.鼻變態反應 因上頜竇粘膜水腫，纖毛消除功能障礙，可能導致竇口通氣及引流不暢，而發生慢性炎症，即過敏與炎症混合存在。
5.齒源性感染。
病理改變
慢性上頜竇炎病期長短不一，病理變化也不一致，可分息肉、乳頭、濾泡、腺體各和纖維五型。各種炎型常互相混合或變化，現分述如下：
1.息肉型 亦稱肥厚型和水腫型，常與變態反應有關。粘膜呈不同程度的水腫，內有淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性白細胞浸潤，重者呈息肉性變化和囊性變，久這滑壁發生疏鬆變化。
2.乳頭狀增生型 粘膜由假復層柱狀上皮變為復層鱗狀上皮，表層增厚突起呈乳頭狀，與病毒感染和細菌侵入有關。
3.濾泡型 粘膜有大量淋巴細胞聚集，呈濾泡狀。
5.纖維型 亦稱硬化型或萎縮型。常有小動脈內膜炎和動脈周圍炎，使動脈阻塞，粘膜供血不足，腺體退化，分泌減少、變稠，甚至可引起粘膜萎縮、纖毛消失和結痂形成。
臨床表現
主要為患側或雙側鼻竇、前鼻滴涕或後鼻滴涕，有時鼻分泌物隨頭部姿勢改變而流出，患者自訴痰多且臭，分泌物為粘液膿性或膿性。患者常有頭昏或膿性。患者常有頭昏頭痛，記憶力減退，思想不能集中。但有一部分患者忘記了自己的症状，及至鼻部檢查才發現有慢性上頜竇炎。
併發症狀
一.上頜竇穿刺沖洗術常見併發症：
1.昏厥 是神經精神因素引起反射性血管運動中樞功能紊亂，導致大腦貧血而發生的一時性意識喪失。過度精神緊張、疼痛、體弱、飢餓、疲勞、室內水蒸氣過多、空氣不流通等，易發生。作者認為醫護人員語言行為粗暴，使患者失去信任，亦有一定關係。故穿刺前應向患者詳細解釋，並不時詢問病人感覺。昏厥的早期症状為乏力、胸悶、噁心、耳鳴、黑朦、眩暈、端坐不穩，但來不及向醫生訴說即昏倒並失去意識。檢查可見患者面色蒼白，有汗，呼吸表淺，脈搏緩慢，血壓略低，重者對刺激無反應並有瞳孔散大。此過程很短，約數秒至數分鐘，患者意識逐漸恢復。讓患者取臥位或頭低位，保持呼吸通暢，針刺人中穴，吸入氧氣，飲熱水一杯，不宜再行穿刺。
2.虛脫 為急性全身血管張力減低和心力衰竭的表現。易發生在慢性消耗性疾病、應激反應不足及腎上皮質素分泌低下者，疼痛和精神緊張為其誘因。症状比昏厥嚴重，表現為皮膚蒼白，紫紺，脈搏微弱而頻數，呼吸表淺，血壓降低，體溫降低，意識朦朧，不能很快恢復。虛脫一般是可逆的，但若不能及時搶救，可有生命危險。對長期臥床患者施行上頜竇穿刺時，需做好充分準備，如輸液，糾正電解質紊亂，並給予激素，穿刺時宜取臥位，對已發生虛脫者應注意血壓、脈搏和呼吸，可即時靜脈注射10%葡萄糖液40～60ml。
3.空氣栓塞 此併發症較少，但有致命危險。因穿刺時針頭刺入上頜竇粘膜的靜脈內，沖洗後又向竇內用力注入空氣，以排隊竇內遺留的液體所致。空氣經面靜脈、頸內靜脈而至右心，或氣泡向上進入腦部延髓，栓塞呼吸中樞而死亡。患者在注氣中可感到術側頸部有氣泡聲，隨即面色發紺、傾倒，意識喪失，迅速呼吸心跳停止而死亡。搶救時應迅速使患者取頭低位，臥於左側，以避免更多氣泡進入腦內、左心系統和冠狀動脈，行人工呼吸，給氧氣吸入，無效時需行心臟按摩和心臟穿刺吸出心臟中氣體。
4.表面麻醉劑過敏反應 發生率不高，但可致命。表現為中樞神經系統由上而下先興奮後麻痹。如抽搐、痙攣，呼吸由不規則而變為停止，血壓下降，意識由興奮變為喪失，瞳孔由小變大。搶救宜用抗痙攣劑、人工呼吸及心臟起搏器等。
二.上頜竇造瘺術常見併發症：
1.鼻淚管損傷 手術後患側長期流淚不止。因造瘺位置過於造前所致，故近年來有人主張把造瘺位置改在下鼻道中部。
2.鼻出血 是因造瘺位置過於偏後，損傷了齶大動脈的鼻支，或過於偏前，損傷了上唇動脈鼻支所致。
3.下鼻甲鼻中隔粘連 下鼻甲與鼻腔側壁粘連，因手術後處理不當所致。
三.上頜竇根治術的常見併發症：
1.術後出血 據國內統計，發生率為2.4%～7%。多在術後24小時內發生。上頜竇前壁窗口邊緣或對孔邊緣處小動脈出血，可因下鼻甲損傷所致，可用壓迫法止血；以後發生的出血為繼發性出血，常為竇內遺留粘膜感染所致，若出血較多，可自原切口探查上頜竇，去除出血粘膜，再行填塞，出血即止。
2.面部腫脹 此症屬於手術後反應，多因用大量高濃度局部麻醉劑頰部粘膜下注射、拉鉤過於用力及手術時間過長所致。治療方法為及早抽出鼻竇內填塞物，面部予以熱敷，應用抗生素預防感染。
3.上唇和上列牙齒麻木 多因手術切口損傷眶下神經，或因切口接近中線，損傷上頜切牙神經所致，須數月或一年才能恢復。
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