病曆書寫/門診病歷質量評定標準

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病曆書寫規範

目錄

項目 要   求 標準分 扣 分 標 准
主訴 完整:症状+(部位)+時間
簡潔、明了,不超過20字
(可不單獨列項,但病史中須含主訴內容)
1 無主訴扣1分,不完整扣0.5分不合要求扣0.5分
病史 主要病症的演變
相應的鑒別資料
2 無病史扣2分,不完整扣2分
體檢 主要陽性體征
必要的陰性體征
2 無體檢扣2分,不完整扣1分
診斷 寫出初步診斷 1 無診斷扣1分
處理 合理、及時、正確 2 無處理扣2分,不合理、不及時、不正確各扣1分
簽名 簽全名 1 未簽名扣1分,無法辨認扣0.5分
其他要求 ①註明就診日期,急診記至時、分
②會診雙方均有高年資醫師簽名③有各種檢查、檢驗報告單
④轉診病人有病情摘要及轉院理由
門診手術要有記錄
⑥書寫整潔、語句通順
⑦封面有項必填
1 應有而缺的,每項扣0.1分

註:本標準以檢查初診門診病歷為宜。

32 住院病歷質量評定標準(總分100分) | 附錄 32
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