病曆書寫/住院病歷質量評定標準(總分100分)
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病曆書寫規範 |
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項目 | 要求 | 標準分 | 扣分標準 |
眉欄 | 首頁有項必填 病歷眉欄各項齊全 病歷在24小時內完成(要求註明幾時幾分) |
6 | 漏填一項扣0.2分 漏填一項扣0.2分 超過24小時完成扣4分,未註明幾時幾分扣1分 |
主 訴 |
簡潔明了,不超過20字 完整:症状+(部位)+時間 能產生第一診斷 症状不用診斷名詞 |
8 | 冗長,超過20字扣2分 不完整,缺一部分扣4分 不能產生第一診斷扣4分 以診斷代主訴扣4分(確無症状例外) |
病 史 |
應與主訴緊密結合 有必要的鑒別診斷資料 反映主要病症的發展變化過程 簡要記述入院前的診療過程 重點突出、層次清楚、概念明確 過去史、系統回顧,個人史,婚姻、月經、生育史,家族史齊全。傳染病應有流行病史 |
15 | 與主訴不緊密結合扣3分 沒有必要的鑒別診斷資料扣2分 不能反映主要病症及其發展變化過程扣5分 現病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分 病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分 缺一項扣2分,記錄過簡每項扣1分 |
體 檢 |
生命體征四項齊全 一般情況檢查齊全 各系統檢查齊全 有專科或重點檢查 |
10 | 缺一項扣0.5分 缺一項扣0.1分 遺漏一個系統檢查或遺漏一般陽性體征扣1分 遺漏專科或重點檢查、遺漏與診斷有關的陽性體征扣3分 |
病 程 錄 |
首次病程錄按時完成(時間記至時分),重點記錄主要臨床症状和體征,初步診斷和診斷依據,以及初步診療計劃 能反映「三級查房」的情況 疑難危重病倒有討論記錄和上級醫師查房分析意見 病危病人隨時記,重病人每天記,一般病人1~3天記一次,慢性病人最長5天記錄一次;手術病人有術後記錄,術後連續記3天 住院1~2個月有病情階段小結 能反映治療方案的變更及療效的確定 |
15 |
無首次病程錄扣6分,未按時完成扣2分,未註明時分扣1分,遺漏主要臨床症状和體征,初步診斷和診斷依據,以及初步診療計劃各扣2分 不能反映「三級查房」的情況扣4分 疑難危重病例無討論記錄或上級醫師查房分析意見扣4分 不按規定和要求記,缺記一次扣1分,手術病人無術後記錄扣3分,術後未連續記3天每次扣1分(扣至10分為止) 無病情階段小結扣2分 治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分 |
診 斷 |
確切,依據充分、合理,主次排列有序,診斷名稱規範 應有的檢驗及特殊檢查齊全 |
10 | 診斷不確切、依據不充分或不合理扣5分,主次排列顛倒扣2分,診斷名稱不規範扣1分 非技術條件原因延誤診斷扣5分 |
治 療 |
合理、正確、及時 | 10 | 治療方案不合理、不正確、不及時各扣5分 |
其 他 記 錄 |
在院病歷及死亡病案內應附有門診病歷。應有的各項記錄齊全: ①輪轉交、接班記錄 ②轉科、接收記錄 ③會診記錄 ④特殊治療(高壓氧、人工腎、碎石等)記錄 ⑤出院錄 ⑥死亡病倒討論記錄(一般死亡病倒1周內討論,有病理檢查或屍檢的,2周內討論) ⑦特殊手術的術前討論記錄 ⑧術前小結 |
8 | 無門診病歷扣3分 無交、接班記錄各扣3分 無轉科、接收記錄各扣3分 無會診記錄扣3分 無特殊治療記錄扣3分 出院病員無出院錄扣5分 無死亡病倒討論記錄扣5分,未按時完成扣3分 無術前討論記錄扣5分 無術前小結扣5分 |
其 他 要 求 |
書寫整潔、語句通順、語法正確,簡化字以《簡化字總表》為準 度量衡單位採用法定計量單位 上級醫師修改病歷用紅筆 書寫各種記錄均應簽全名 各種報告單在專用紙上粘貼整齊、清潔 病歷按規定順序排列 |
8 | 字跡潦草、錯別字、塗改、污損、出格、跨行、補貼5處以內扣1分,5處以上扣3分,語句不通每處扣1分、關鍵字錯誤(如左右相錯)每處扣2分 未採用法定計量單位,每處扣0.2分 應改病歷未修改扣5分,不用紅筆扣2分 書寫各種記錄未簽名或無法辨認每處扣1分 粘貼不整潔扣2分,未用專用紙扣1分,漏貼重要報告扣2分 發現顛倒一處扣0.5分 |
護 理 文 件 |
眉欄有項必填 按規定用筆,按規定要求書寫或繪製,點線整齊 藥物過敏試驗有記錄,有轉錄 及時整理醫囑(只允許續一頁) 應有護理常規、護理等級和治療飲食 臨床護理記錄單應記錄完整、及時,並能反映病情變化及治療效果,有簽名 |
10 | 漏填一項扣0.2分 不按規定用筆扣1分,未按規定要求書寫或繪製扣1分,點線不整齊每處扣0.1分 無藥物過敏試驗記錄扣2分,未轉錄每頁扣0.2分 未及時整理醫囑,多續一頁扣0.5分 無護理常規、護理等級和治療飲食各扣1分 記錄不完整、不及時各扣1分,不能反映病情變化及治療效果扣2分,無簽名每處扣0.5分. |
住院病因評級標準:
(1)85分以上為甲級病歷,70~84分為乙級病歷,70分以下為丙級病歷。
(2)有下列情況之一,即為丙級病歷:①無病程記錄。②手術病員病歷,無手術記錄或麻醉記錄(局麻應在手術記錄中註明)。③死亡病人病歷無死亡記錄。④因病歷記載有誤而導致嚴重醫療差錯。
(3)各項扣分以扣完該項標準分為止,不實行倒扣。
病歷質量評定標準 | 門診病歷質量評定標準 |
出自A+醫學百科 「病曆書寫/住院病歷質量評定標準(總分100分)」條目 http://cht.a-hospital.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E4%BD%8F%E9%99%A2%E7%97%85%E5%8E%86%E8%B4%A8%E9%87%8F%E8%AF%84%E5%AE%9A%E6%A0%87%E5%87%86%EF%BC%88%E6%80%BB%E5%88%86100%E5%88%86%EF%BC%89 轉載請保留此連結
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