病曆書寫/住院病歷質量評定標準(總分100分)

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《病曆書寫規範》 >> 病曆書寫/病歷質量評定標準 >> 住院病歷質量評定標準(總分100分)
病曆書寫規範

目錄

項目 要求 標準分 扣分標準
眉欄 首頁有項必填
病歷眉欄各項齊全
病歷在24小時內完成(要求註明幾時幾分)
6 漏填一項扣0.2分
漏填一項扣0.2分
超過24小時完成扣4分,未註明幾時幾分扣1分

簡潔明了,不超過20字
完整:症状+(部位)+時間
能產生第一診斷          症状不用診斷名詞
8 冗長,超過20字扣2分
不完整,缺一部分扣4分
不能產生第一診斷扣4分
以診斷代主訴扣4分(確無症状例外)

應與主訴緊密結合
有必要的鑒別診斷資料
反映主要病症的發展變化過程
簡要記述入院前的診療過程
重點突出、層次清楚、概念明確
過去史、系統回顧,個人史,婚姻、月經、生育史,家族史齊全。傳染病應有流行病
15 與主訴不緊密結合扣3分
沒有必要的鑒別診斷資料扣2分
不能反映主要病症及其發展變化過程扣5分
現病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分
病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分
缺一項扣2分,記錄過簡每項扣1分

生命體征四項齊全
一般情況檢查齊全
各系統檢查齊全
有專科或重點檢查
10 缺一項扣0.5分
缺一項扣0.1分
遺漏一個系統檢查或遺漏一般陽性體征扣1分
遺漏專科或重點檢查、遺漏與診斷有關的陽性體征扣3分


首次病程錄按時完成(時間記至時分),重點記錄主要臨床症状和體征,初步診斷和診斷依據,以及初步診療計劃
能反映「三級查房」的情況
疑難危重病倒有討論記錄和上級醫師查房分析意見
病危病人隨時記,重病人每天記,一般病人1~3天記一次,慢性病人最長5天記錄一次;手術病人有術後記錄,術後連續記3天
住院1~2個月有病情階段小結
能反映治療方案的變更及療效的確定

15
無首次病程錄扣6分,未按時完成扣2分,未註明時分扣1分,遺漏主要臨床症状和體征,初步診斷和診斷依據,以及初步診療計劃各扣2分
不能反映「三級查房」的情況扣4分
疑難危重病例無討論記錄或上級醫師查房分析意見扣4分
不按規定和要求記,缺記一次扣1分,手術病人無術後記錄扣3分,術後未連續記3天每次扣1分(扣至10分為止)
無病情階段小結扣2分    
治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分

確切,依據充分、合理,主次排列有序,診斷名稱規範
應有的檢驗及特殊檢查齊全
10 診斷不確切、依據不充分或不合理扣5分,主次排列顛倒扣2分,診斷名稱不規範扣1分
非技術條件原因延誤診斷扣5分

合理、正確、及時 10 治療方案不合理、不正確、不及時各扣5分



在院病歷及死亡病案內應附有門診病歷。應有的各項記錄齊全:
①輪轉交、接班記錄
②轉科、接收記錄
③會診記錄
④特殊治療(高壓氧、人工腎、碎石等)記錄
⑤出院錄
⑥死亡病倒討論記錄(一般死亡病倒1周內討論,有病理檢查或屍檢的,2周內討論)
⑦特殊手術的術前討論記錄
⑧術前小結
8 無門診病歷扣3分

無交、接班記錄各扣3分
無轉科、接收記錄各扣3分
無會診記錄扣3分
無特殊治療記錄扣3分
出院病員無出院錄扣5分    
無死亡病倒討論記錄扣5分,未按時完成扣3分
無術前討論記錄扣5分   無術前小結扣5分



書寫整潔、語句通順、語法正確,簡化字以《簡化字總表》為準

度量衡單位採用法定計量單位
上級醫師修改病歷用紅筆
書寫各種記錄均應簽全名

各種報告單在專用紙上粘貼整齊、清潔
病歷按規定順序排列
8 字跡潦草、錯別字、塗改、污損、出格、跨行、補貼5處以內扣1分,5處以上扣3分,語句不通每處扣1分、關鍵字錯誤(如左右相錯)每處扣2分
未採用法定計量單位,每處扣0.2分
應改病歷未修改扣5分,不用紅筆扣2分
書寫各種記錄未簽名或無法辨認每處扣1分
粘貼不整潔扣2分,未用專用紙扣1分,漏貼重要報告扣2分
發現顛倒一處扣0.5分



眉欄有項必填
按規定用筆,按規定要求書寫或繪製,點線整齊
藥物過敏試驗有記錄,有轉錄
及時整理醫囑(只允許續一頁)
應有護理常規、護理等級和治療飲食
臨床護理記錄單應記錄完整、及時,並能反映病情變化及治療效果,有簽名
10 漏填一項扣0.2分
不按規定用筆扣1分,未按規定要求書寫或繪製扣1分,點線不整齊每處扣0.1分
無藥物過敏試驗記錄扣2分,未轉錄每頁扣0.2分
未及時整理醫囑,多續一頁扣0.5分
無護理常規、護理等級和治療飲食各扣1分
記錄不完整、不及時各扣1分,不能反映病情變化及治療效果扣2分,無簽名每處扣0.5分.

住院病因評級標準:

(1)85分以上為甲級病歷,70~84分為乙級病歷,70分以下為丙級病歷。

(2)有下列情況之一,即為丙級病歷:①無病程記錄。②手術病員病歷,無手術記錄或麻醉記錄(局麻應在手術記錄中註明)。③死亡病人病歷無死亡記錄。④因病歷記載有誤而導致嚴重醫療差錯。

(3)各項扣分以扣完該項標準分為止,不實行倒扣。

32 病歷質量評定標準 | 門診病歷質量評定標準 32
關於「病曆書寫/住院病歷質量評定標準(總分100分)」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言

更多醫學百科條目

個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱