病曆書寫/（一）入院病史的收集
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| 病曆書寫規範 |
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詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
1．一般項目
姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。
填寫要求：
（1）年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。
（2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。
（3）地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。
（4）入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。
（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等。
2．主訴
（1）主訴是指患者入院就診的主要症状、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。
（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症状者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3.現病史
現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症状出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：
（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。
（2）主要症状（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。
（3）伴隨症状的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症状（或體征）亦應加以說明。
（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病複發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近複發的情況。
（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。
（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。
（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。
4.既往史
既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關係的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括：
（1）既往一般健康狀況。
（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症状。
（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。
5．系統回顧
接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規範病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關係。現病史以外的本系統疾病也應記錄。
（2）循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。
（3）消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。
（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。
（5）造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、麼復鼻衄、牙齦出血史等。
（6）內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛髮和第二性徵改變等。
（7）神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。
（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。
6．個人史
（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業餘愛好等。
（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。
（3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。
（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解餵養史、生長發育史。
7．婚姻、月經及生育史
（1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。
（2）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：
初潮年齡行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
8．家族史
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。
（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。
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