病曆書寫/(二)體格檢查

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病曆書寫規範

目錄

體格檢查必須認真、仔細,按部位和系統順序進行,既有所側重,又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應,冷天 要注意保暖。對危急病人可先重點檢查,及時進行搶救處理,待病情穩定後再做詳細檢查;不要過多搬動,以免加重病情。其具體內容如下:

1.生命體征

體溫(T)(C)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(kPa )。

2.一般情況

發育(正常與異常),營養(良好、中等、不良),體位(自主、被動、強迫或輾轉不安),步態,面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜),神志(清晰、模糊、昏睡昏迷),能否與醫師合作。

3.皮膚及粘膜

顏色(潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著),溫度,濕度,彈性,有無水腫皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣潰瘍疤痕毛髮分布情況等;如有,應記述部位,範圍(大小)及形態等。

4.淋巴結

全身或局部淺表淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等)。

5.頭部及其器官

(1)頭顱:大小,形態,有無壓痛、包塊,頭髮(量、色澤、分布、禿髮斑禿)。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

(2)眼:視力(必要時檢查),眉毛(脫落、稀疏),睫毛倒睫),眼瞼(水腫、運動、下垂),眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫),結膜充血出血、蒼白、水腫),鞏膜(黃染),角膜(透明、混濁、反射),瞳孔(大小、形狀、對稱、對光及調節反應)。

(3)耳:聽力,有無畸形、分泌物、乳突壓痛。

(4)鼻:有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。

(5) 口:口腔氣味,唾液分泌,唇(畸形、顏色、皰疹皸裂、潰瘍、口角偏斜),牙(齲齒、缺齒、義齒、殘根,以如下形式標明位置,如:齲齒3+4 ),牙齦(色澤、腫脹溢膿、出血、鉛線),粘膜(發疹、潰瘍、出血),舌(形態、舌質舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜),扁桃體(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色澤、分泌物、反射),喉(發音清晰或嘶啞、喘鳴失音)。

6.頸部

是否對稱,有無強直頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流征、頸動脈異常搏動、腫塊,氣管位置,甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度)。

7.胸部

(1)胸廓(對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛),呼吸(頻率、節律、深度),有無異常搏動、靜脈曲張乳房疾病按乳房檢查要求描述。

(2)肺臟:

視診呼吸運動(兩側對比),呼吸類型,有無肋間隙增寬或變窄。

觸診:語顫,有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。

叩診:叩診音(清音、濁音、實音、過清音或鼓音),肺下界、肺下緣移動度。

聽診呼吸音(性質、強弱、異常呼吸音),有無干、濕性囉音及胸膜摩擦音,語音傳導(注意對稱部位)等。

(3)心臟

視診:心尖搏動(位置、範圍、強度),有無心前區隆起。

觸診:心尖搏動(性質、位置、範圍、強度),有無震顫(部位、期間)和心包摩擦感。

叩診:心臟左、右濁音界(相對濁音界)用各肋間距正中線的距離表示,並在表下註明鎖骨中線前正中線的距離(表1)。

聽診:心率,心律,心音(強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律)有無雜音(部位、性質、時期、強度、傳導方向)和心包摩擦音。

右側(cm) 肋間 左側(cm)

鎖骨中線距前正中線cm

8.血管檢查

(1)橈動脈:脈率,節律(規則或不規則、脈搏短絀),有無奇脈、交替脈,左、右橈動脈脈搏的比較,動脈壁的性質、緊張度。

(2)周圍血管征:有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈

9.腹部

(1)視疹:外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷),呼吸運動,臍,有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張(如有,記錄血流方向)、胃腸蠕動波上腹部搏動。

(2)觸診:

腹壁:腹壁緊張度,有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊(部位、大小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度)。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍

肝臟:大小(右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉劍突肝左葉下緣多少厘米表示之),質地、表面,邊緣,有無壓痛和搏動。

膽囊:大小,形態,有無壓痛。

脾臟:大小,硬度,表面,邊緣狀態,有無壓痛。巨脾以三線法表示(圖1)。

腎臟:大小,形狀,硬度,移動度,腎區輸尿管壓痛點有無壓痛,有無膀胱膨脹

(3)叩診:肝濁音界,有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。

(4)聽診:腸鳴音(正常、增強、減弱或消失),有無振水音、血管雜音。

10.肛門直腸

有無痔、肛裂脫肛肛瘺肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛,前列腺大小、硬度;特別注意有無觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動度等)。指檢退出時應注意指套便染的顏色。

11.外生殖器

根據病情需要做相應檢查。

(1)男性:陰毛分布,有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸附睾精索精索靜脈曲張鞘膜積液

(2)女性:必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。

12.脊柱及四肢

(1) 脊柱:有無畸形、壓痛、叩擊痛,活動度 。

(2)四肢:有無畸形、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強,關節紅腫、疼痛、壓痛、積液脫臼、活動度受限、強直)。

13.神經系統

(1)生理反射角膜反射腹壁反射,提睾反射,肱二頭肌反射 ,肱三頭肌反射,膝腱反射跟腱反射。

(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。

(3)腦膜刺激征:頸項強直,布魯辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。

(4)必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。

14.專科情況

記錄專科疾病的特殊情況,如外科情況、眼科情況、婦科情況等(參見各專科病曆書寫要點)。

(三)實驗室及器械檢查

記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查,應註明檢查地點及日期。

(四)摘 要

將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合,重點突出陽性發現,以提示診斷的根據。

(五)初步診斷

寫在病歷最後的右半側。按疾病的主次列出,與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外,還應儘可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。

(六)入院診斷

入院診斷由主治醫師在病人入院後72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最後的左半側(與初步診斷同高處),標出診斷確定日期並簽名。

(七)記錄審閱者簽名

簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方劃一條斜線,以便上級醫師審閱、修改後簽名。

32 (一)入院病史的收集 | 入院記錄 32
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