病曆書寫/入院記錄
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病曆書寫規範 |
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入院記錄的內容與住院病歷大致相同,是完整病歷的縮影,是較為詳細的摘要,應能反映疾病的概況和要點。其內容如下:
(1)一般項目、主訴:同住院病歷。
(2)現病史:基本內容與住院病歷相同,主要記述病史中的重要部分,著重描述陽性症状及有鑒別診斷意義的陰性症状等。
(3)過去及系統回顧,個人史,婚姻、月經及生育史,家族史(主要記述與本次住院疾病有關的內容)。
(4)體格檢查:先記述體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般情況,再按系統順序,全面而又突出重點地記述陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。
(5)實驗室和器械檢查:記錄重要的陽性結果或有鑒別診斷意義的陰性結果。
(6)診斷:同住院病歷。
(7)記錄者簽名。
(二)體格檢查 | 再住院病歷(再入院記錄) |
出自A+醫學百科 「病曆書寫/入院記錄」條目 http://cht.a-hospital.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E5%85%A5%E9%99%A2%E8%AE%B0%E5%BD%95 轉載請保留此連結
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