病曆書寫/入院記錄

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病曆書寫規範

目錄

入院記錄的內容與住院病歷大致相同,是完整病歷的縮影,是較為詳細的摘要,應能反映疾病的概況和要點。其內容如下:

(1)一般項目、主訴:同住院病歷。

(2)現病史:基本內容與住院病歷相同,主要記述病史中的重要部分,著重描述陽性症状及有鑒別診斷意義的陰性症状等。

(3)過去及系統回顧,個人史,婚姻、月經及生育史,家族史(主要記述與本次住院疾病有關的內容)。

(4)體格檢查:先記述體溫脈搏呼吸血壓及一般情況,再按系統順序,全面而又突出重點地記述陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征

(5)實驗室和器械檢查:記錄重要的陽性結果或有鑒別診斷意義的陰性結果。

(6)診斷:同住院病歷。

(7)記錄者簽名。

32 (二)體格檢查 | 再住院病歷(再入院記錄) 32
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