病曆書寫/責任制護理病歷表格
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| 病曆書寫規範 |
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科別： 病室： 床號： 住院號：
| 姓名： 職業： |
| 性別： 宗教信仰： |
| 年齡： 住址： |
| 婚姻： 病史供述人： |
| 籍貫： 入院日期：19 年 月 日 時 |
| 民族： 通知醫師時間：19 年 月 日 時 分 |
| 文化程度： 記錄日期 ：19 年 月 日 時 |
| 入院處置：沐浴 更衣 未處置 入院方式：步行 攙扶 輪椅 平車 |
| 入院介紹：住院須知、飲食、休息、探陪、衛生、物品管理等有關制度，環境對 症宣教、責任護士、主管醫師 |
| 入院診斷： 出院診斷： |
| 本次發病誘因： |
| 心身健康簡史： |
| 生物基礎護理學檢查 |
| T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa |
| 神志：清楚 朦朧 譫妄 昏迷 左 對光反射：存在 遲鈍 消失 瞳孔： 等大 不等大 散大 縮小 右 |
| 全身營養狀況：良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 惡液質 |
| 褥瘡 其他 |
| 五官功能：正常 失明 ： 失聰 ； 失語 右 右 |
| 口腔：正常 潰瘍 假膜 出疹 其他 舌：正常 偏斜 震顫 |
| 舌苔：薄白 黃燥 白膩 黑膩 其他 牙齦：正常 紅腫 出血 假/缺牙： 潰瘍 |
| 體格 ： 正力型 無力型 超力型 其他 |
| 遺傳病史：高血壓 糖尿病 腫瘤 其他 過敏史 ：藥物 食物 其他 |
| 專科檢查： |
| 心理護理學檢查： |
| 心理活動：開朗 焦慮 憂愁恐懼 猜疑 壓抑 思念 |
| 對疾病的態度：明朗 不了解 正確 不正確 對護理要求： |
| 性格類型： 護理學其他測定： |
| 社會護理學檢查： |
| 個人生活史：幼年；農村，城市，優裕，困難 |
| 學歷：小學 中學 大專 本科 就業：待業 勝任工作 不勝任工作 |
| 生活行為方式：飲食：喜_忌 _其他睡眠：良好 一般 易醒 多夢 失眠 打鼾 |
| 愛好： 嗜好： |
| 大便：次/d 有無規律 正常 秘結 腹瀉 失禁 小便：次/d 有無規律 正常 夜尿瀦留 失禁 遺尿 |
| 著裝：端莊 鮮艷 樸素 時髦 |
| 社會關係：家庭：美滿 一般 欠缺（）離婚 喪偶 分居 關係緊張 和睦 鄰里：和睦 緊張 一般 |
| 同事：和睦 一般 緊張經濟狀況：自費 公費 優裕 一般 困難 |
| 社會應激：生活事件（ ） SRRS結果： |
| 其他：升學 就業 挫折 失戀 車禍 生活自理能力：自理 部分自理 完全喪失 |
| 護理小結： |
| 護理評價： |
| 出院（家庭）指導： |
| 出院日期： 年 月 日 |
| 責任者： （護士、護師，主管護師）護士長： |
 醫院常用食物及水果含水量 | 護理計劃單  |
出自A+醫學百科 「病曆書寫/責任制護理病歷表格」條目 http://cht.a-hospital.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E8%B4%A3%E4%BB%BB%E5%88%B6%E6%8A%A4%E7%90%86%E7%97%85%E5%8E%86%E8%A1%A8%E6%A0%BC 轉載請保留此連結
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