病曆書寫/臨床護理記錄單

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病曆書寫規範

目錄

臨床護理記錄單常用於危重、搶救、大手術後,以及特殊治療需嚴密觀察病情、掌握全面情況和需要記錄出入量的病人。

1.記錄內容及要求

根據醫囑及病情需要,一般記錄體溫脈搏呼吸血壓症状、病情變化、出入量、臥位、所用藥物、治療、療效及其反應、主要搶救措施及特殊護理等。記錄必須及時、準確、真實、完善。內容簡明扼要,醫學術語應用確切。字跡清楚端正,不得塗改。眉欄擴頁數必須填寫完整。

2.記錄方法

(1)用藍黑墨水筆填寫眉欄各項:姓名、病室、床號、診斷、住院號等。晨7時至晚6時用藍黑墨水筆記錄。晚6時至次時晨7時用紅墨水筆記錄。

(2)白班於下午6時做出入量小計(畫一藍橫線,小結日間出入量),夜班護士於晨7時總結24小時出入量(畫一紅橫線,總結後,再畫一紅橫線)。並用紅筆填入體溫單相應格內。

(3)每班護士應於交班前在」病情變化「欄內簽名,以示負責。

(4)病人出院後應將臨床護理記錄單歸病案內。

(5)出入液量記錄:某些特殊病人須記錄24小時攝入和排出液量,這對了解病情、協助診斷、決定治療起很重要的作用。

每日入量:包括每日飯水量、食物中的含水量,輸入液量、輸血量等。為準確記錄口服入液量,可用量杯或已測過容量的容器。固體食物記錄其單位數目,如饅頭兩個、餅乾兩塊、米飯1碗,並折算記錄其含水量(見附錄3)。

每 日排出量:包括糞便量和尿量。對尿失禁的病人應設法保留尿液,以求尿量準確;自行排尿者,應記錄每次尿量或將每次尿量集中在一個容器內,定時測量記錄。對 其他排出液,如胃腸減壓抽出液、嘔吐物、湧出物,穿刺液(如腦、腹腔穿刺抽出液)、引流液(如膽汁引流)等,也應作為排出量加以測量和記錄。

床頭應掛上記出入量的標誌,便於工作人員了解和及時記錄。

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