病曆書寫/責任制護理病歷

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病曆書寫規範

護理病歷是護理活動中重要內容的記錄。

護士通過對病人身體情況、心理狀態、社會、文化等全面了解分析後，找出病人的護理問題或確立護理診斷，制訂並實施護理計劃。

護理病歷為表格式（見附錄4），護理病曆書寫必須遵循以下基本要求：

（1）病歷由責任護士書寫，各項內容必須由責任護士親自通過交談和檢查取得資料，可與醫師共同詢問病史。

（2）病歷在病人入院後24小時內完成，總責任護士（護師以上人員）或護士長審閱，做必要的修改和補充並簽名，修改和簽名一律用紅筆。

（3）護理問題要確切，必須是屬於護理範疇、用護理手段能予解決的健康問題，防止把醫療診斷或護理措施作為護理問題。

（4）護理問題或護理診斷應分清主次，按順序排列，急需解決的問題列於最前。

（5）表格病歷中各項目需逐一認真填寫，無內容者劃斜線。

（6）病人出院前應按時完成護理小結、護理評價與出院（家庭）指導。護士長審閱並簽名。

（7）其他有關內容見「病曆書寫的基本要求」一章。

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