病曆書寫/出院病歷排列順序

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病曆書寫規範

目錄

(1)病歷首頁。

(2)出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)。

(3)住院病歷或入院記錄。

(4)專科病歷。

(5)病程記錄。

(6)特殊診療記錄單(包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等)。

(7)會診申請單。

(8)責任制護理病歷。

(9)臨床護理記錄單(順序)。

(10)特殊檢查報告單。

(11)檢驗報告單。

(12)醫囑單(順序)。

(13)體溫單(順序)。

(14)住院病歷質量評定表。

(15)以前住院病歷。

(16)死亡病人的門診病歷。

按上述順序排列後,應複查每頁一般項目是否填全;遺漏的應補填。再依次在每頁用紙(包括首頁)的右上角編號,並用紅墨水筆將總頁數填寫在病歷首頁的左上角處。經上級醫師審核簽名後送病案室存檔。

32 在院病歷排列順序 | 病歷質量評定標準 32
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