心臟病學/高血壓病

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心臟病學

心臟病學目錄

高血壓病內科常見病多發病之一,據1979年我國普查資料高血壓發病率為3-9%,與歐美多數國家發病率10-20%相比,發病率相對較低。1982年全國人口普查表明,我國有高血壓患者約5000萬人,有明顯的北高南低的地區差別。病因不明的高血壓者稱原發性高血壓繼發性高血壓。1979年我國採用1979年世界衛生組織建議的血壓判別標準:①正常血壓,收縮壓≤18.64Kpa(140mmHg),舒張壓≤12.1Kpa(90mmHg)。②成年人高血壓,收縮壓≥21.3Kpa(160mmHg),舒張壓≥12.65Kpa(95mmHg)。③臨界高血壓,指血壓介於上述二者之間,收縮壓18.8-21.2Kpa(141-159mmHg)。舒張壓12.12-12.52Kpa(91-94mmHg)之間者。

【病因】

高血壓病因不明,與發病有關的因素有(1)年齡  發病率有隨年齡增長而增高的趨勢,40歲以上者發病率高。(2)食鹽 攝入食鹽多者,高血壓發病率高,有認為食鹽<2g/日,幾乎不發生高血壓;3-4g/日,高血壓發病率3%,4-15g/日,發病率15%,>20g/日發病率30%。(3)體重 肥胖者發病率高。(4)遺傳  大約半數高血壓患者有家族史,可能與遺傳性腎排鈉缺陷有關。(5)環境與職業 有噪音的工作環境,過度緊張的腦力勞動均易發生高血壓,城市中的高壓發病率高於農村。

【發病機理】

高血壓的發病機理不詳,主要學說有:

一、交感腎上腺素能系統功能亢進學說 交感腎上腺素能系統與高血壓發病之間關係的研究,極受重視。高血壓患者血漿兒茶酚胺顯著高於正常人,去甲腎上腺素的升高較腎上腺素更明顯。臨界高血壓交感神經活性明顯增強,而穩定性高血壓可能由於維持機制和各種反饋機制參與,將其與高血壓的關係掩蓋,故交感神經活性對高血壓始動機製作用大於維持機制,並發現在血壓未明顯升高前,心肌細胞血管平滑肌細胞較易肥大、增生和有關酶學變化,提示並非完全是血壓升高的結果,可能是交感神經活性增強所致。長期過度緊張或精神創傷,致交感神經腎上腺素能系統功能亢進,血管痙攣收縮,血壓升高。

二、腎原學說 腎小球細胞分泌腎素。腎素可將血管緊張素原分解為血管緊張素Ⅰ,再經肺循環中轉化酶的作用,轉變為血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ作用於中樞,增加交感神經衝動發放或直接收縮血管。也刺激腎上腺分泌醛固酮,引起水鈉瀦留。腎素-血管緊張素-醛固酮系統,可調節細胞外液及血管阻力,血管緊張素及醛固酮是決定血壓的重要因素。腎缺血時腎小球旁細胞血流灌注壓低,腎素分泌增多,使血壓升高。

三、心鈉素學說 實驗發現心房腎臟和血管均含有心鈉素,其主要生理效應是利尿,排鈉、擴張血管、降低血壓,並增加營養心肌血流量。可抑制血管緊張素促醛固酮的作用,並對抗兒茶酚胺的縮血管作用。高血壓病患者血漿心鈉素明顯降低,高血壓越重,心鈉素越低,提示高血壓的發生和維持,可能與心鈉素不足有關。

四、離子學說 細胞膜離子轉運與高血壓的關係,已成為80年代高血壓研究最新進展之一,它標誌著高血壓發病機理的研究已深入到細胞分子水平。高血壓病患者的紅細胞白細胞淋巴細胞內的鈉高於正常。實驗高血壓大鼠心血管組織的鈉含量也高於正常對照組。說明細胞鈉改變不僅見於血細胞,也見於血管平滑肌細胞,血細胞鈉的變化與血壓呈正相關。高血壓病早期有高血壓家族史的正常血壓者,細胞內鈉也增多,提示細胞鈉變化不是血壓升高的後果,可能與原發性高血壓某些遺傳因素有關,Dewardener提出高血壓發病的鈉泵抑制學說,高血壓病有遺傳性腎排鈉障礙,當攝鈉量增多時,排鈉障礙加重,為了排泄瀦留的鈉,機體釋放鈉轉運抑制因子,它抑制腎小管細胞膜鈉泵,促進排鈉。同時也抑制了小動脈平滑肌細胞鈉泵,導致血壓升高。鈉泵抑制導致血壓升高的可能機制有①血管平滑肌細胞膜部分去極化 對加壓物質的敏感性提高。②細胞鈉增高,通過Na1+-Ca2+交換,使細胞內游離鈣增多。③交感神經末稍去甲腎上腺素攝取減少,釋放增加。高血壓病患者可能存在不同的離子轉運缺陷,部分表現為鈉泵抑制,與血漿內源性類洋地黃物質增加有關。鈉泵轉運障礙。使細胞內Na1+濃度升高。部分患者為鈣代謝異常,質膜對鈣通透性增高,或Ca2+轉運能力降低,細胞內鈣濃度升高,血管平滑肌張力增高,導致血壓升高。

近年來,對胰島素抵抗與高血壓的關係引起人們的重視。

臨床表現

按起病緩急和病程進展,可分為緩進型和急進型,以緩進型多見。

一、緩進型高血壓

(一)早期表現 早期多無症状,偶爾體檢時發現血壓增高,或在精神緊張,情緒激動或勞累後感頭暈頭痛眼花耳鳴失眠乏力、注意力不集中等症状,可能系高級精神功能失調所致。早期血壓僅暫時升高,隨病程進展血壓持續升高,臟器受累。

(二)腦部表現 頭痛、頭暈常見,可能由於高血壓引起頸外動脈擴張、膨脹及搏動增強所致。周圍小動脈發生暫時性強烈痙攣,導致血壓急驟升高可致高血壓危象。多由於情緒激動,過度疲勞,氣候變化或停用降壓藥而誘發。血壓急驟升高,。〉26.16Kpa(200/120mmHg),劇烈頭痛視力模糊心悸氣促面色蒼白,耳鳴,眩暈多汗並可出現急性心、腦、腎功能不全,應迅速降壓治療。若血壓突然升高引起急性腦循環功能障礙,致使腦血管痙攣腦水腫顱內壓增高者稱高血壓腦病,呈亞急性發作,從發病到症状明顯約需24-48小時,發病機制可能由於平均動脈壓>21.3Kpa(160mmHg)時引起腦血管調節功能障礙,致腦血管痙攣,腦水腫或斑點狀出血。高血壓腦病也可見於各種繼發性高血壓、以急性腎炎較多見。劇烈頭痛、視力障礙、噁心嘔吐抽搐昏迷、一過性偏癱失語等。眼底可見小動脈痙攣、視神經乳頭水腫、出血及滲出物等。腦脊液壓力升高,經降壓治療1-2小時後,頭痛與意識障礙可明顯好轉。

(三)心臟表現 高血壓病患者血漿兒茶酚胺濃度升高,去甲腎上腺素可誘導心肌蛋白合成,致心肌肥厚。室間隔對去甲腎上腺素的敏感性較右心室和左室後壁為高,可能為室間隔增厚早於左室後壁的原因之一。長期血壓升高,左心室收縮負荷過度,也是心肌肥厚的原因。心肌肥厚和合併心臟擴張則形成高血壓性心臟病。早期,心功能代償,症状不明顯,後期,心功能失代償,發生心力衰竭。體檢發現心尖搏動呈抬舉性,心濁音界向左下擴大。主動脈瓣聽診區第二心音亢進,心尖區吹風性收縮期雜音系由於左心室擴大相對性二尖瓣關閉不全,或由於伴存的心肌缺血乳頭肌功能不全所致,主動脈瓣聽診區吹風性收縮期雜音,反映主動脈擴張和相對性主動脈瓣狹窄。少數在主動脈瓣聽診區可聞及潑水樣舒張期雜音,此系主動脈擴張,主動脈瓣相對關閉不全所致,出現心力衰竭時,可聽到病理性第三心音及/或病理性第四心音,肺動脈瓣區第二心音增強,肺底水泡音,心電圖左心室肥厚及勞損,可有各種類型的心律失常。有時出現ST段下降,這並不是冠心病所引起,應注意鑒別。X線檢查,左心室肥厚擴張,主動脈弓延長彎曲。超聲心動圖檢查陽性率高於心電圖和X線檢查,且能發現早期改變。如早期的左心房擴大,室間隔增厚。高血壓性心臟病的典型改變是左心室壁增厚。可伴有左心室及左心房擴張。臨界高血壓患者,可有室間隔增厚及左房擴大。

(四)腎臟表現 長期高血壓致腎小動脈硬化腎功能減退時,可引起夜尿多尿、尿中含蛋白、管型及紅細胞。尿濃縮功能低下,酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現氮質血症尿毒症

(五)動脈改變 持續的血壓升高,可引起胸主動脈擴張和屈曲延長。當主動脈內膜破裂時,血液外滲可形成主動脈夾層動脈瘤。是高血壓病少見而嚴重的合併症之一。高血壓病促進主動脈粥樣硬化,可進而形成主動脈瘤下肢動脈粥樣硬化,可引起間歇性跛行,並存糖尿病病變嚴重者可造成肢體環疽。

(六)眼底改變 眼底改變的發生率與年齡、病程、血壓水平、心臟及腎臟改變有平行關係。眼底改變分級。早期視網膜動脈痙攣,動脈變細,屬眼底改變Ⅰ級。以後發展為視網膜動脈狹窄硬化, 動靜脈交叉壓迫,屬Ⅱ級改變。眼底出血或棉絮狀滲出屬Ⅲ級。視神經乳頭水腫為Ⅳ級改變。

二、急進型高血壓 急進型高血壓,也稱惡性高血壓,占高血壓病的1%,可由緩進型突然轉變而來,也可起病即為惡性型,其病理特徵是全身細小動脈,尤其是腎臟的細小動脈的變化,以纖維素性壞死為主並有顯著內膜增厚,導致增殖性內膜炎。這種改變的病理基礎是血壓升高。惡性高血壓可發生在任何年齡,但以30-40歲為最多見。血壓明顯升高,舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上,有乏力,口渴、多尿等症状。視力迅速減退,眼底有視網膜出血及滲出,常有雙側視神經乳頭水腫。迅速出現蛋白尿血尿及腎功能不全。也可發生心力衰竭,高血壓腦病和高血壓危象,病程進展迅速多死於尿毒症。惡性高血壓的診斷,可分為兩組:A組應具備四個條件,①舒張壓持續在17.3Kpa(130mmHg)以上。②眼底改變四級。③急劇進展的腎功能障礙(在六個月發展到腎功衰竭)。④血壓及腎功惡化的同時,大多有腦部症状及心力衰竭。B組①舒張壓16Kpa(120-130mmHg)。②眼底三級。③腎功能障礙。其餘條件同A組。

【高血壓病分期】

第一期 血壓達確診高血壓水平,臨床無心、腦、腎損害徵象。

第二期 血壓達確診高血壓水平,並有下列一項者①體檢、X線、心電圖或超聲心動圖示左心室擴大。②眼底檢查,眼底動脈普遍或局部狹窄。③蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度增高。

第三期 血壓達確診高血壓水平,並有下列一項者;①腦出血或高血壓腦病。②心力衰竭。③腎功能衰竭。④眼底出血或滲出,伴或不伴有視神經乳頭水腫。⑤心絞痛心肌梗塞腦血栓形成

【診斷及鑒別診斷】

一、確定有無高血壓 測量血壓應在安靜情況下進行,一般取坐位,測右上肢血壓,必要時應同時測量左上 肢及下肢血壓。應反覆測量數次,直至血壓測值相對穩定為準。舒張壓應聲音消失為準。若聲音持續不消,可採用音值,並加以註明。有時檢查者由於精神緊張或情緒激動,可能出現暫時性加壓反應,血壓升高應連續數日多次測血壓,有兩次以上血壓升高,方可謂高血壓。

二、鑒別高血壓的原因 凡遇到高血壓患者,應詳細詢問病史,全面系統檢查,以排除症状性高血壓。

(一)腎臟疾病 腎臟疾病引起的高血壓,稱腎性高血壓。是症状性高血壓中最常見的一種,其中包括腎實質病變及腎動脈狹窄

1.腎實質病變 腎小球腎炎腎盂腎炎多囊腎腎結核腎結石等造成腎損害,引起腎缺血,導致高血壓。①急性腎炎多見於青少年,起病前有鏈球菌感染史、有水腫、血尿、蛋白尿。眼底檢查可見視網膜動脈痙攣。②慢性腎炎與晚期高血壓病合併腎功能損害者,有時不易鑒別,年齡較輕,有急性腎炎史或反覆浮腫史,蛋白尿出現在高血壓之前,明顯貧血血漿蛋白降低,氮質血症,血壓增高相對較輕等,多系慢性腎炎。③慢性腎盂腎炎,女性多見,有尿路感染史。尿中有蛋白、紅細胞、膿細胞、尿細菌培養陽性,支持慢性腎盂腎炎。④多囊腎常有家族史,腎區捫及腫大腎臟,超聲檢查可明確診斷。

2.腎動脈狹窄 單側或雙側,年輕人多由於大動脈炎引起的,50歲以上年長者,多系腎動脈粥樣硬化,腎動脈狹窄性高血壓有如下臨床表現:①病史較短,②突然發生明顯的高血壓,或原有高血壓突然加重,③無高血壓家族史,④降壓藥物療效不佳,⑤上腹部或腰部脊肋區可聞及血管雜音,⑥腰部外傷史,進一步檢查可做靜脈腎盂造影放射性核素腎圖,腎靜脈腎素活性測定,確診依靠腎動脈造影

(二)內分泌疾病

1.嗜鉻細胞瘤  90%發生在腎上腺髓質,其餘發生在交感神經節及體內其它部位的嗜鉻組織。由於瘤細胞分泌兒茶酚胺,可引起血壓高和代謝紊亂,表現為陣發性或持續性伴陣發加重的高血壓。血壓升高急劇、頭痛劇烈、心悸、氣促、多汗、面色蒼白、心動過速血糖升高、噁心、乏力,持續數分鐘或數天,發作間歇,血壓可正常。血壓增高期測定尿中腎上腺素,去甲腎上腺素或其代謝產物3-甲基-4羥苦杏仁酸(VMA),如顯著增高,提示嗜鉻細胞瘤。血壓增高期間可做酚妥拉明降壓試驗。用酚妥拉明5mg,葡萄糖液90ml稀釋,收縮壓下降超過4.66Kpa(35mmHg),舒張壓下降超過3.33Kpa(25mmHg),且能維持3-5分鐘者為陽性。正常人及高血壓病患者,使用酚妥拉明後血壓下降一般不超過4Kpa(30mmHg)。發作間歇,血壓正常者,可做組織胺激發試驗,用磷酸組織胺0.01-0.02mg靜脈注射,如無反應,可增加劑量。注射後,每分鐘測血壓一次,連續15分鐘。本病患者於注射後2分鐘內血壓即可升高。如收縮壓上升大於原來水平8Kpa(60mmHg)以上,舒張壓升高大於5.3Kpa(40mmHg),並持續5分鐘以上者為陽性,提示有本病可能,也可做胰高血糖素試驗,早晨禁食,靜脈注射胰高血糖素1mg  ,以後每分鐘測血壓一次,連續15分鐘,判斷標準與組織試驗相同。本方法副作用少,假陽性少。靜脈腎盂造影和腹膜後充氣造影可顯示腫瘤部位。B超檢查或計算機斷層掃描CT)有確定診斷和腫瘤定位的價值。

2.原發性醛固酮增多症 本病多見於成年女性,有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀。由於腎上腺皮質增生或腫瘤分泌醛固酮增多,而引起高血壓,腎臟大量排鉀而發生低血鉀。神經肌肉功能障礙,陣發性或持續性肌肉軟無力麻痹。長期大量失鉀可導致腎小管空泡樣變性,腎濃縮功能障礙,出現多尿、夜尿、煩渴、多飲。血鉀≤33.24mmol/24h(12ug/24h),17羥類固醇正常,血漿腎素活性降低,安體舒通試驗陽性,腎上腺掃描或CT檢查,可發現腎上腺區佔位性病變,給本病的診斷提供了客觀證據。

3.皮質醇增多症 由於腎上腺皮質增生或腫瘤,分泌糖皮質激素過多,水鈉瀦留而致血壓升高,向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄及紫紋、血糖升高。有以下特殊表現,一般診斷不難,要確診本病,尚需進一步證明皮質醇分泌過多或失去其正常的晝夜節律,即晨間分泌高於正常,晚上及午夜的分泌不低於正常或高於午後的分泌水平。24小時尿中17羥類固醇及17酮類固醇增多,地塞米松抑制試驗促腎上腺皮質激素興奮試驗陽性,部分增生型病例的X線顱骨檢查可見蝶胺擴大。也可用腎周圍充氣造影,以輔助診斷。

(三)妊娠毒血症 發生於妊娠後期3-4個月或分娩期及產後48小時內。以高血壓,水腫和蛋白尿為特徵。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就發現血壓增高,則可能是高血壓病或繼發性高血壓合併妊娠。多有高血壓病史,尿蛋白較輕,可資鑒別。但高血壓病患者,在妊娠過程中,常可有高血壓和尿改變的惡化,也有統計表明高血壓病患者合併妊娠時,大約30%,發生妊娠毒血症,診斷時可以考慮。

(四)血管病變 先天性主動脈縮窄,多見於青少年,男性多於女性。臨床表現為上肢血壓高,下肢血壓降低,形成反常的上高下低現象。由於下肢血供不足,可有下肢乏力、肢冷。主動脈聽診區及肩胛間部可聞血管雜音,胸部X線片可顯示肋骨因受肋間側枝循環動脈侵蝕而造成的切跡。主動脈造影可明確診斷。多發性大動脈炎是主動脈及其分枝的非特異性炎症,可致病變血管管腔狹窄。若病變波及主動脈,也可出現上肢血壓高而下肢低。若病變波及腎動脈,則致腎血管性高血壓,狹窄血管的相應部位,可聞血管雜音,血管造影可明確診斷。

(五)顱腦疾病 顱內腫瘤、腦炎、顱腦創傷等引起顱內壓增高者,均可引起高血壓,由於有神經系統的表現,一般不難診斷。

【治療】

高血壓病是一種慢性病,容易複發,應堅持長期合理治療,使血壓穩定於近乎正常水平,方能避免高血壓對臟器的進一步損害。至於血壓高到什麼程度才需要治療?用何種方法較好?對這些問題,目前還沒有統一的意見。如臨界高血壓,是否需要治療?目前多數人認為,歷臨界高血壓可產生靶器官損害,應予重視,對臨界高血壓患者,應追蹤隨訪半年,觀察血壓變化,若血壓趨於正常,則不予治療。若血壓轉變為確診高血壓水平,應予治療。對於那些仍波動於臨界高血壓水平者,可先用非藥物。若治療無效,再選用藥物治療。

一、一般治療

高血壓發病與中樞神經功能紊亂有關,應注意勞逸結合,保證充足睡眠,避免過度精神緊張,防止體力過勞。進行適當的體育鍛煉,如散步、體操、太極拳氣功等。血壓顯著升高,症状多或有併發症的患者,應根據病情和工作性質,適當減輕工作加強休息。飲食宜清淡,少進食鹽及膽固醇多的食物,多吃含鉀含鎂多的食物。食量以不使體重超重為度,應戒煙、避免過量飲酒。精神緊張睡眼不佳者可選用鎮靜劑,如安定利眠寧眠爾通苯巴比妥等。

二、降壓藥物治療

(一)血管緊張素轉換酶抑制劑 目前應用較多者為巰甲丙脯酸(Captopril)。作用機制,抑制血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉變,抑制緩激肽的分解,抑制醛固酮的合成,減少兒茶酚胺的分泌,擴張血管,降低血壓。由於醛固醇分泌減少,防止了水鈉瀦留。也可促進前列環素的合成,擴張血管。還有抗心律失常作用。可用於各期高血壓,劑量6.25mg-25mg口服,一日三次。本品的降壓作用可通過限制鈉鹽攝入而增強。如合併使用利尿劑,降壓作用可明顯增強。副作用:低熱、皮疹瘙癢、眩暈、白細胞減少,原有腎功不全者可加重腎功不全。依那普利(Enalapril,MK-421)的降壓機制;降低血漿中血管緊張素Ⅱ濃度,增強緩激肽的降壓作用,降低交感神經張力。特大劑量時可直接干擾交感神經介質的傳遞。用法5mg,口服,每日二次,可每周增加劑量一次,直到最大劑量40mg/日或有效為止。口服後1-2小時開始出現降壓作用,4-6小時達最高峰。有效後逐漸減量,每天一次維持療效。肌丙抗增壓素(Saralasin)是血管緊張素Ⅱ拮抗劑,對血管緊張素Ⅱ有競爭性拮抗作用。對血管緊張素Ⅱ增高引起的高血壓有降壓作用,也可用於惡性高血壓。對低腎素型及正常腎素型高血壓,不但不降壓,反而能升高血壓,這是因為本品是血管緊張素Ⅱ的類似物,對血管緊張素Ⅱ受體有一定的內在興奮作用。

(二)鈣拮抗劑:是一組化學結構不同,作用機制也不盡相同的藥物。由於抑制鈣離子通過細胞膜上鈣通道的內流,因而稱為鈣通道拮抗劑。鈣拮抗劑降低血管平滑肌細胞內的游離鈣濃度,使血管擴張,血壓下降,還具有抑制血小板聚集,增強紅細胞在缺氧的情況下的變形能力,對脂代謝無不良影響等優點,常用藥物有異搏定、硫氮卓酮硝苯吡啶。硝苯吡啶(Nifedipine)(心痛定),具有強力擴血管作用,在高血壓治療中佔有重要地位。硝苯吡啶降壓有以下特點:①作用迅速,舌下含化1-5分鐘發揮作用,口服後10-20分鐘起效。②療效顯著,降壓幅度與原血壓高度有關,血壓越高,降壓幅度越大,很少發生嚴重低血壓反應。③應用方便,可口服,可含化,昏迷病人可含於舌下。④一藥多效,即擴張周圍血管而降壓,也擴張冠狀動脈而治心絞痛。由於增大心臟排血量,擴張腎血管利尿,故可以治療心力衰竭。劑量:10-20mg,每日-4次。副作用較小,有時可有輕度擴張性頭痛,頭脹、面紅。降壓作用顯著時常伴有心率加快,這可能是由於外周血管擴張致反射性交感神經機能亢進所致。本品與巰甲丙脯酸聯合應用時,能增強降壓效果。異搏定治療高血壓療效高,副作用少,異搏定降壓的優點①擴張周圍動脈降低血壓作用強,療效迅速,降壓幅度與血壓高度有關,血壓高,降壓幅度大,血壓正常者,無明顯降壓作用,高血壓危象可靜脈注射,療效迅速。②擴張冠狀動脈治療心絞痛,保護缺血心肌,尤其適用於高血壓合併冠心病者。③具有減慢房室傳導速度,延長有效不應期,降低自律性的電生理作用,適用於高血壓合併快速心律失常者。④由於擴張周圍動脈,可用於高血壓伴周圍動脈阻塞性病變者,副作用有:竇性心動過緩房室傳導阻滯,負性肌力作用,因而在病竇症候群心臟傳導阻滯、心力衰竭者均禁用,劑量40-80mg,每日3次,必要時0.075mg/kg,靜脈注射。硫氮卓酮(Diltiazem)有一定的降壓作用,但不及硝苯吡啶,也有抑制房室結傳導速度,延長房室結不應期的作用,但弱於異搏定,對於老年輕中度高血壓且伴室上性快速心律失常者較適用。劑量30-60mg,口服,每日三次。副作用同異搏定,尼群地平(Nitrendipine)降低周圍血管阻力而降壓,對正常血壓影響很小,服藥後一小時開始降壓,療效可維持24小時,對血糖血脂均無不良影響,劑量10mg,口服每日-2次,尼莫地平(Nimodipine)本品容易透過血腦屏障,是一種強力腦血管擴張劑,既能降壓。又有預防腦卒中發作的作用。劑量10-30mg,每日-3次。尼卡地平(Nicardipine)擴張腦血管的作用較強,適用於高血壓合併腦血管病變者,劑量10-20mg,口服,每日3次。

(三)血管擴張劑 直接鬆弛血管平滑肌,擴張血管,降低血壓。常用藥物有:

1.硝普鈉(Sodium Nitroprusside)能直接擴張小動脈和小靜脈,既能降低心臟前負荷,也能降低心臟後負荷。既減少回心血量,也增大前向搏出量,作用時間短,需連續靜脈滴注。主要用於高血壓急症及高血壓伴心力衰竭者。用法:開始用10-20ug/min,可根據血壓水平調整滴入劑量,最大不超過300ug/min。副作用:體位性低血壓嗜睡、乏力、噁心、嘔吐、出汗、頭痛等。連續靜脈滴注,一般不超過48小時,硝普鈉在體內轉化為硫氰酸鹽,持續用藥超過72小時者,應隔日測定血中硫氰酸鹽濃度,若超過10%為中毒濃度。應停藥。

2.長壓定(Minoxidil)直接作用於小動脈血管平滑肌,降壓作用強,作用時間持久。適用重症或頑固性高血壓,對其他藥物產生耐藥或療效不佳者。本品不降低腎血管流量,故適用於高血壓伴腎功能不良者。用法:25mg,口服,每日-4次,可逐漸增加劑量,一日最大劑量不超過40mg,常見副作用,浮腫、多毛、心動過度、噁心、胃不適等。

3.肼苯達嗪(Hydrolazine)對體內某些為血管收縮所必需的微量金屬如銅具有螯合作用,對組織胺酶和雙羥苯丙酸去羥酶也有抑制作用,後者與體內去甲腎上腺素的合成有密切關係。此外還能抑制兩種肽類物質,即血壓支持素和血管緊張素的活性,通過多種途徑達到降壓目的。本品增強心肌收縮力,加快心率,增大心臟排血量,增加腎血流量,心肌耗氧增加,因而冠心病人應慎用。高血壓合併腎功不全者,本品可以與利尿劑合用,常用劑量10-25mg,口服,每日4次,可逐漸增量,一日量以不超過250mg  為宜。目前多採用雙肼苯達嗪,常用量25-50mg,口服,每日3次,副作用:心動過速、頭痛、噁心、嘔吐、乏力全血細胞減少多發性神經炎和紅斑狼瘡樣症状等。

(四)作用於交感神經系統的降壓藥

1.中樞性交感神經抑製藥

(1)可樂寧(Clonidine) 能抑制延腦血管運動中樞,使交感神經末稍活性下降,外周阻力下降而達降壓目的,還可使迷走神經活性增高,降低心率,降低血壓,也能直接擴張周圍血管而降壓,具有鎮靜作用,對於易激動和神經過敏的患者較適宜,亦可用於高腎素型者。開始用量75ug,口服,每日-3次,如無效,可逐漸增加劑量至300ug,每日3次。本藥顯效較快,口服半小時後即可降壓,2-3小時達最大療效。副作用口乾、噁心、乏力、嗜睡、心慌、頭痛、頭暈。突然停藥可致血壓反跳增高、頭痛、心悸、出汗、應逐漸減量,然後停藥。為減輕水鈉瀦留,宜與利尿劑並用。

(2)甲基多巴(Methyldopa) 能競爭性阻滯去甲腎上腺素合成過程中多巴多巴胺轉化的脫羧作用,阻止去甲腎上腺素的合成而降壓。對心率、心排血量影響很小,並能維持腎血流量和腎小球濾過率不變,也能擴張腎內動脈血管,使腎血管阻力降低,適用於高血壓病伴腎功能不全者。肝功能不全者禁用。用法:250mg,口服,每日-3次,可漸增加到1000mg,每日3次。副作用:嗜睡、口乾、乏力、發熱等。

2.交感神經節阻滯劑 阻滯交感神經興奮的傳遞,擴張小動脈,降低血管阻力,也擴張小靜脈,易致體位性低血壓,常用者有阿方那特500mg,溶於50%葡萄糖液500ml中靜脈滴注,用於高血壓腦病的治療。

3.交感神經節後阻滯劑 使交感神經末稍中去甲腎上腺素貯存耗竭,而達降壓的目的。

(1)胍乙啶 可阻止交感神經末稍釋放去甲腎上腺素,並耗竭去甲腎上腺素的貯存,從而干擾腎上腺素能節後神經末稍的神經傳遞,使外周阻力降低,血壓下降,也使心率減慢,心排血量下降,劑量10mg,口服,每日-3次,可漸增至75mg/日。降壓作用較強,副作用也較多,有體位性低血壓,口乾、腹瀉鼻塞陽萎等。目前僅用於嚴重高血壓,其他降壓藥療效不佳者。

(2)利血平(Reserpine)屬蘿芙木類,可使大腦內臟器官的兒茶酚胺水平降低,從而抑制和耗竭交感神經末稍的神經傳遞物質,使外周阻力降低,血壓下降,也能使大腦內五羥色胺水平下降而有中樞鎮靜作用。本品作用緩和,發揮作用緩慢,通常在首次服藥後1-2小時才逐漸發揮作用,作用持續24-48小時,藥物作用的高峰在服藥後1-2周。劑量:0.25mg,口服,每日三次,由於有中樞抑制作用,憂鬱症者禁用,能促進胃液分泌,可導致消化道出血,原有潰瘍者應慎用,副作用有鼻塞、心動過緩、乏力、長期服用可導致血脂升高,由於副作用較多,目前已不做為降壓藥物的首選用藥。

4.腎上腺素能受體阻滯劑

(1)β受體阻滯劑;該藥與兒茶酚胺競爭和β受體相結合,降低交感神經張力,提高血管平滑肌對擴血管藥物的敏感性。具負性肌力和負性頻率作用,使心率減慢,心排血量減少。腎臟內β受體阻滯可抑制腎素分泌。阻滯中樞神經β受體,產生心動過緩和降壓,適應證:①年輕高血壓患者;②高腎素型高血壓(惡性高血壓、腎血管性高血壓、高腎素型原發性高血壓);③高心排血量型高血壓;④伴有心動過速的高血壓;⑤合併勞力型心絞痛,心律失常的高血壓,常用者有心得安(Propranolol)10-80mg,口服,每日3次,劑量應個體化,由小到大,有效為止。心得安可升高血清甘油三酯,極低密度脂蛋白高密度脂蛋白降低。由於對血脂的不利影響,目前已不做為降壓的首選藥物,有支氣管哮喘者禁用,柳胺苄心定(Labetalol)是WHO推薦的降壓藥,繫心得安類似物,具有α和β受體聯合阻滯作用。可拮抗去甲腎上腺素的縮血管作用,拮抗α受體興奮的升壓作用,拮抗異丙腎上腺素的擴血管作用,拮抗β受體興奮的心率加快作用。阻滯β受體的作用>阻滯α受體的作用。劑量100-200mg,口服,每日3次,必要時1.5-2mg/kg 靜脈滴注,與利尿劑合用,可增強療效。副作用:心動過緩、體位性低血壓、口乾、嗜睡、噁心、嘔吐、腹瀉等。醋丁醯心安(Acebutolol)對輕,中度高血壓有良好降壓作用,減慢心率的作用較輕,對血脂無不良影響。劑量400-800mg/日,分2次口服。此外,美多心安氨醯心安亦有良好降壓作用。

(2)α受體阻滯劑 阻滯腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經對血管的作用,降低外周阻力而降壓,常用者有哌唑嗪(Prazosin),阻滯α1受體,對心排血量,心率及血漿腎素活性影響較小,先以0.5-1mg試服,如無反應,則以1mg,每日3次,漸增至5mg,每日3次。本品的血管作用較強,首劑後30-60分可能出現體位性低血壓,甚至暈厥,宜從小劑量開始。多沙唑嗪,降壓作用比哌唑嗪更強,便用方便。2.4mg,每日1次,酚妥拉明(Phentolamine)阻滯α1及α2受體,降低後負荷,心排出量增多,腎素釋放增加,心率加快,劑量25-50mg  ,口服,每日3次,或10mg稀釋於5%葡萄糖液250ml內靜脈滴注,苯苄胺(Didenzyline)阻滯α1及α2受體,劑量10-20mg,口服,每日3次,副作用有頭暈、乏力、浮腫。

(五)利尿降壓藥

1.噻嗪類  是應用最廣的口服利尿降壓藥,雙氫克尿噻(Dihydrochlorothiazide)25mg,每日-3次,對輕、中度高血壓有良好降壓作用。由於降低血容量,降低血壓,使血液粘滯度增加,對腦血管病者,有誘發腦缺血的危險,老年人有短暫腦缺血發病史者應慎用。本品抑制腎臟對尿酸的排泄,使血清尿酸濃度增高,可誘發痛風。由於抑制胰島素的釋放及周圍組織糖利用障礙,可致血糖升高。糖尿病人應慎用。也可使血清膽固醇甘油三酯升高,對冠心病有不利影響,也能引起低鉀低鎂。由於副作用較多,不宜作為首選用藥。

2.氯噻酮  作用時間長,劑量50mg,每日1次,本品也升高血清膽固醇及甘油三酯,對冠心病不利。

3.速尿 作用強,療效短。劑量40mg,每日2次,重症高血壓,可靜脈注射。

4.氨苯喋啶 降壓作用弱,排鈉瀦鉀,劑量50mg,每日1次。

三、藥物治療原則

(一)個體化 根據不同病人的病理生理特點,病程進展和併發症,而採用不同的藥物不同的劑量,除非緊急情況,一般不必急劇降壓,尤其老年人,以逐漸降壓為宜。無併發症者,可使血壓降到18.7/12Kpa(140/90mmHg)上下,有心、腦、腎供血不足者,過度降壓可加重缺血,藥物降壓,不是病因治療,應長期用藥,甚至終生治療,採取最小有效量,長期堅持。

(二)聯合用藥 聯合用藥可產生協同作用,抵消副作用。如血管擴張劑常繼發交感神經興奮,心率加快,心排出量增多,並用β阻滯劑可對消心率加快。血管擴張劑可繼發醛固酮增多,水鈉瀦留。並用利尿劑,可對消之。

(三)分級治療 對一般高血壓,先用副作用少的藥物,如未取得滿意療效可逐步加用一種或多種作用機制不同的藥物。可考慮分級治療。

一級 利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑,可選用一種藥物,一種無效可改用另一種。

二級 聯合用藥,兩種藥物並用,自小量開始,有效為止,若無效轉入三級。

三級 聯合用藥,三種藥物並用。

四級 三級治療效果不佳者,可換用胍乙啶或可樂寧。

(四)高血壓腦病的治療

1.臥床休息 抬高床頭、吸氧、鎮靜。

2.迅速降壓 硝苯吡啶10-20mg,舌下含服,硝普鈉靜脈滴注,硫酸鎂肌肉注射或靜脈注射。

3.降低腦壓 甘露醇、速尿靜脈注射。

【預後】

緩進型高血壓,發展慢,可長期無症状,預後效果好,經適當治療,已有的心血管損害,可終止發展或有所恢復,不治療或未充分治療者,易發生心、腦、腎合併症。死亡原因以腦血管最多,次為心力衰竭和尿毒症。急進型高血壓預後不良,不治療者多在1-2年內死亡。積極治療,如未形成嚴重腎功能衰竭,則有存活的可能。

【預防】

廣泛進行有關高血壓知識的宣傳,注意勞逸結合,適當體育鍛煉,飲食清淡、低鹽,防止體重超重。組織高血壓普查,凡有臨界高血壓者,工作緊張患者病率高者,如駕駛員、話務員,應列為高血壓普查重點,以便早期發現,早期治療,以防靶器管損害。

參看

32 亞急性感染性心內膜炎 | 動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 32
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