心臟病學/心律失常

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心臟病學

心律失常是指心律起源部位，心搏頻率與節律以及衝動傳導等的任一項異常。

心臟起搏傳導系統包括竇房結、結間束、房室結、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦頃野纖維網。竇房結位於右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正常活動的起搏點，竇房結的衝動經前、中、後三條結間束傳導至房室結，向前延續成房室束（又稱希氏束）。房室束先發出左束支後分支，再分出左束支前分支，本身延續成右束支，構成三條系統。左束支後分支細長，分支晚；兩側束支於心內膜下走向心尖分支再分支，細支相互吻合成網，稱為浦頃野纖維網深入心室肌。（圖3-3-1）。

心臟傳導系統示意圖

圖3-3-1　心臟傳導系統示意圖

心臟傳導系統的血液供應，竇房結、房室結和房室束主幹大多由右冠狀動脈供血，房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血來自左冠狀動脈前降支，而左束支後分支則由左冠狀動脈迴旋支和右冠狀動脈供血。

心律失常的分類

一、按病理生理分類

（一）衝動起源異常所致的心律失常

1．竇性心律失常　竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯。

2．異位心律

(1)被動性異位心律　①逸搏（房性房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。

（2）主動性異位心律　①過早搏動（房性、房室交界性、室性）；②陣發性心動過速（室上性、室性）；③心房撲動、心房顫動；④心室撲動、心室顫動。

（二）衝動傳導異常所致的心律失常

1．生理性　干擾及房室分離。

2．病理性　竇房傳導阻滯，心房內傳導阻滯，房室傳導阻滯，心室內傳導阻滯（左、右束支及左束支分支傳導阻滯）。

3．房室間傳導途徑異常　預激症候群。

二、按臨床心率變化分類

臨床上，心律失常可按其發作時心率的快慢分為快速性和緩慢性兩大類，此種分類方法較為簡便，實用。

（一）快速性心律失常

1．過早搏動　（房性、房室交界性、室性）

2．心動過速

（1）竇性心動過速

（2）室上性

陣發性室上性心動過速

非折返性房性心動過速

非陣發性交界性心動過速

（3）室性

室性心動過速（陣發性、持續性）

尖端扭轉型

加速性心室自主心律

3．撲動和顫動

心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動

4．可引起快速性心律失常的預激症候群

（二）緩慢性心律失常

1．竇性　竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態竇房結症候群

2．房室交界性心律

3．心室自主心律

4．引起緩慢性心律失常的傳導阻滯

（1）房室傳導阻滯　一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度

（2）心室內傳導阻滯　完全性右束支傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯、左前分支阻滯、左後分支阻滯、雙側束支阻滯、右束支傳導阻滯合併分支傳導阻滯、三分支傳導阻滯。

心律失常的發生的機理

一、快速性心律失常發生機理

（一）衝動傳導異常－－折返折返是發生快速心律失常的最常見的機理。形成折返激動的條件是：①心臟的兩個或多個部位的電生理的不均一性（即傳導性或不應性的差異），這些部位互相連接，形成一個潛在的閉合環；②在環形通路的基礎上一條通道內發生單向阻滯；③可傳導通道的傳導減慢,使最初阻滯的通道有時間恢復其興奮性；④最初阻滯的通道的再興奮，從而可完成一次折返的激動。衝動經過這個環反覆循環，引起持續性加速心律失常。折返心律失常能由早搏發動和終止，也能由快速刺激終止（稱為超速抑制）。這些特點有助於區別折返性心律失常和觸發活動引起的心律失常。

（二）自律性增高　竇房結和異位起搏點的自律性增強。竇房結或其某些傳導纖維的自發性除極明顯升高，該處所形成的激動更可控制整個心臟導致心動過速。或提前發出衝動形成期前收縮。多發生於以下病理生理狀態包括：①內源性或外源性兒茶酚胺增多；②電解質紊亂（如高血鈣、低血鉀）；③缺血缺氧；④機械性效應（如心臟擴大）；和⑤藥物：如洋地黃等。

（三）觸發活動（triggered activity）在某些情況下，如局部兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野組織能看到觸發活動。這些因素導致細胞內鈣的積累，引起動作電位後的除極化，稱為後除極化。當後除極化的振幅繼續增高時，能達到閾水平和引起重複的激動。連續觸發激動即可形成陣發性心動過速。（圖3-3-2）

動作電位後除極化（即延遲後電位）振幅

圖3-3-2 動作電位後除極化（即延遲後電位）振幅

達到閾水平，引起連續觸發激動，形成陣發心動過速

二、緩慢性心律失常發生機理

（一）竇房結自律性受損　如因炎症、缺血、壞死或纖維化可致竇房結功能衰竭，起搏功能障礙，引起竇性心動過緩，竇性停搏。

（二）傳導阻滯　①竇房結及心房病變，可引起竇房阻滯，房內傳導阻滯。②房室傳導阻滯是由於房室結或房室束的傳導功能降低，竇房結的興奮激動不能如期向下傳導而引起，可分為生理性和病理性兩種，病理性常見於風濕性心肌炎、白喉及其他感染、冠心病、洋地黃中毒等，生理性多系迷走神經興奮性過高。按程度不同，房室傳導阻滯分為三度。