心臟病學/常用抗心律失常藥物的臨床應用

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心臟病學

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心臟病學目錄

近十多年來，心律失常的治療有較大的進展，包括病因治療、藥物治療、電學治療和手術治療等。抗心律失常藥物的應用，仍是最主要的療法。

一、抗心律失常藥物及其分類

目前常用的是改良的Vaughan williams分類法（1984），按細胞電生理和臨床應用分成四類，並將Ⅰ類分成三個亞類。

第Ⅰ類：膜抑制劑。主要降低心肌細胞對鈉離子的通透性，使心肌動作電位0相上升速度及幅度降低，從而減慢傳導，同時使膜反應性降低，有效不應期延長，也降低起搏細胞4位相的坡度，從而降低自律性，該類又分為三個亞類。

ⅠA類：奎尼丁、普魯卡因醯胺，雙異丙吡胺、安搏律定、安它唑琳、緩脈靈、吡呱醇（Pirmenol）、環苯唑啉（Cibenyoline）等。

ⅠB類：利多卡因，慢心律、室安卡因、苯妥英鈉、乙嗎噻嗪。

ⅠC類：英卡胺、氟卡胺、勞卡胺、心律平及Indecainide。

表3-3-2　Ⅰ類藥電生理效應及心電圖變化

亞類	抑制O相	APD	ERP	ERP／APD	減低傳導速度	P-R	QRS	Q－T
ⅠA	中	↑↑（↑Q－T）	↑↑	↑	↑（↑HV）	0↑	0↑	↑↑↑
ⅠB	弱	↓（Q－T）	↓	↑	小	0	－	0↓
ⅠC	強	↓	↑	↑	↑↑（↑HV）	↑	↑↑	↑

第Ⅱ類：β腎上腺素能受體阻滯劑，主要作用為阻斷或減弱交感神經對心肌的興奮作用，包括心得定。氨醯心安、美多心安、心得平等。

第Ⅲ類：動作電位延長劑。延長心肌細胞動作電位時間及有效不應期，包括胺碘酮，溴苄胺、甲磺胺心定(sotolol)等。

第Ⅳ類：鈣拮抗劑。抑制心肌細胞鈣慢通道，阻止鈣離子流入主要對慢反應纖維起作用。包括異搏定、硫氮卓酮。

其它藥物：包括腺苷（Adenosine）、三磷腺苷、洋地黃、鉀鹽、異丙腎上腺素等。

以上僅是根據主要的電生理作用來分的，而有些藥物可有多種電生理作用，如胺碘酮不僅具有第Ⅲ類的作用，而且有第Ⅰ類的鈉通道阻滯作用，溴苄胺及甲磺胺心定屬第三類藥物，亦具有Ⅱ類藥的作用。

二、常用的抗心律失常藥物

（一）奎尼下（Quinidine）　用於各種過早搏動，心動過速以及心房顫動，心房撲動的復律。目前主要用於房顫、房撲復律以及電復律後維持竇性心律之治療，有時亦用於某些頑固性室上性或室性快速心律失常而用其它藥物難以控制者。房顫復律多口服0.2g每2小時一次，共5次，如無效逐漸增加0.1g的劑量，一般最多用到0.4g每二小時一次，避免發生嚴重副作用。本藥療效顯著，但安全範圍小,主要問題為發生奎尼丁昏厥，為室速或室顫所致，多數學者認為其發生似與劑量無關，小劑量亦可發生，而可能與低鉀、心功能差，對本藥敏感等因素有關。

（二）普魯卡因醯胺（Procainamide）　對室上性、室性心律失常均有效，主要用於以難治性室速、預激症候群合併房顫。靜脈給藥0.1克加5％葡萄糖20ml緩慢推注5分鐘，5-10分鐘注射1次，總量不超過1克；也可靜脈滴注。應在心電監護下進行，並密切觀察血壓。應用時應謹慎。有時也用於治療頑固性室早，用量每日4次，每次～0.5克，但不宜長期維持，因用藥幾月後有近三分病例發生狼瘡症候群。

（三）雙異丙吡胺（Disopyramide）　作用類似奎尼丁，可用於室性與室上性心律失常，有效率為75－80％，口服100－150mg，每日4次，常見副作用是由抗膽鹼作用引起的排尿困難，口乾和視力模糊等。負性肌力作用顯著、故不能輕易和β阻滯劑，異搏定同用。對心衰、青光眼、尿瀦留、傳導阻滯，病竇症候群等應禁忌或慎用，孕婦亦不宜用。

（四）安搏律定（茚滿丙二胺Aprindine）　對室性與室上性心律失常均有效，本藥的毒性作用劑量和治療劑量很接近，用量應小，25－50mg，每日2次。神經系統副作用常見，包括頭暈、顫抖、復視、癲癇樣抽搐等，可在其它藥無效時選用。

（五）利多卡因(Lidocaine）　本藥對頻發室早、室速、室顫均有效，包括急性心肌梗塞、洋地黃中毒、手術引起者，並可提高室顫閾，室顫電擊不能復律者可用利多卡因後再電擊，可能復律。靜脈給藥，先給負荷量50－100mg，5-10分鐘酌情給50mg，第一小時不超過300mg，維持量1-3mg/分。本藥毒副作用小，用藥過大時可引起嗜睡、肌肉顫動，抽搐，甚至竇性靜止，房室阻滯。心衰、肝功能損害及老年人應酌情減量。

（六）慢心律(Mexiletine）　作用與利多卡因相似，但可口服。主要用於室早與室速。口服劑量為0.1～0.2g，每6－8小時一次，靜脈內可首次在15－20分鐘內滴注100－200mg，以後2-3小時內給200mg。副作用較輕，主要副作用有噁心、嘔吐及運動失調、顫抖、頭暈、視力模糊等神經系統症状。

（七）室安卡因（Tocainide）　作用也類似利多卡因，主要用於室性心律失常，口服劑量0.3-0.6g 　，每8－12小時一次，副作用輕，與慢心律者相似。

（八）苯妥英鈉（Diphenylbydantion）　目前主要用于洋地黃性反應引起的異位心律。靜脈內每次用100－125mg，3-5分鐘內緩慢注入，每隔5-10分鐘可重複，共3-4次。快速靜脈內給藥可引起低血壓與虛脫，甚至死亡，應特別注意。

（九）乙嗎噻嗪（Ethmozine）　是一種吩噻嗪類衍生物，適用於各種過早搏動，陣發性室上速或短陣室速的轉復或使心室率減慢，多用於口服，每日－800mg 　，分－4次服。靜脈內給藥為1.8mg/kg稀釋於葡萄糖鹽水20ml中，5-10分鐘注入。副作用小，主要為頭暈、噁心　、納差、亦可引起竇房阻滯。P-R延長及QRS增寬，停藥後即可消失。房室阻滯、竇房阻滯、病竇症候群、肝腎功能異常者慎用。

（十）心律平（Propafenone）　藥物作用與奎尼丁相似，但較奎尼丁作用強，並有輕度抗交感和慢通道阻滯作用，可用於治療複發性室上性及室性心律失常；可使部分房顫轉復，並可預防其發作；可阻斷附加束折返，對預激症候群合併房顫或室上速亦有較好效果對於交感神經興奮有關的心律失常更為有效。口服劑量為150mg，每日－4次，維持量150mg，每日－3次，靜脈內每次mg葡萄糖20ml，本藥一般耐受良好。主要副作用為胃腸道症状，頭痛、眩暈、味覺障礙等；心血管系統不良反應，主要引起傳導障礙，包括房室或束支傳導阻滯、竇性停搏等。靜脈注射偶可引起血壓明顯下降。本藥對心肌有抑制作用，左心功能不良者可誘發和加重心衰，故有心功能不全，低血壓、傳導阻滯者應禁用或慎用。

（十一）氟卡胺（Flecainide）　為－高效抑制室早藥，對房早較差。終止和防止室上速、室速發作的療效可靠，控制房撲、房顫發作的療效較差，預防發作有效。能明顯延長旁路的有效不應期和抑制旁路的逆向傳導，是治療預激症候群伴快速心律失常極有前途的藥物，口服劑量100mg，每日2次，可漸增，不超過300－400mg/天，靜脈滴注2mg/kg。本藥有輕度負性肌力作用和使心肌不應期延長，P-R延長，QRS增寬，對原有左房室功能不良者可加重心衰，偶見致心律失常作用，其它副作用有腹痛、腹脹、頭痛、嗜睡、口乾、噁心、嘔吐等。

（十二）β受體阻滯劑主要是阻斷或減弱交感神經對心肌的興奮作用，適用於頑固性竇速、室上性過早搏動、心動過速、減慢房顫的室率，可與地高辛合用。對運動或興奮使心率增快時發生的室早或室速也可能有效。二尖瓣脫垂時發生的室早或室速可能與交感神經因素有關，療效良好。常用的是心得安，每日－200mg，分－4次口服，主要副作用有竇緩、房室傳導阻滯、心衰加重及支氣管痙攣。對哮喘、心衰、病竇症候群，房室傳導阻滯、休克等禁用。心臟選擇性（即β1受體）阻滯劑，如氨醯心胺對支氣管影響小，故不易引起支氣管痙攣。口服劑量25－50mg，每日－2次。

（十三）胺碘酮(Amiodarone）　是一種廣譜的抗心律失常藥，對室上性、室性和預激症候群合併心律失常均有效但毒性明顯，故目前主張用於其它藥物無效者，口服每日-3次，每次mg，奏效後逐漸減量，緊急情況下靜脈注射，5mg/kg，分－3次，或點滴15-20分鐘內注入。常見副作用為角膜色素沉著，少數病例發生甲亢或甲低，停藥後消失，心臟方面可引起竇緩、或房室傳導阻滯，Q－T延長常見，若延長大與用藥前的25％，需立即停藥，偶可發生扭轉性室速與室顫，副作用與劑量有關，我國用量較小。

（十四）溴苄胺（Bretylium Tosyleate）主要用於難治性室速與室顫等危急情況下，可提高室顫閾，室顫電擊無效時，可注射溴苄胺後再電擊，有時可使之復律。室顫無電擊條件可用溴苄胺靜脈注射，5mg/kg加5％葡萄糖40ml，10-20分鐘注入，主要副作用為低血壓及噁心、嘔吐、應密切觀察血壓。

（十五）異搏定（Verapamil）　對竇房結、房室結具有抑制作用，延長房室結有效不應期，為終止房室結折返性與房室折返性室上速的首選藥物，也可減慢房顫、房撲的心室率，但僅少數能復律，可治療房早預防室上速複發，口服劑量40－120mg，每天3次，靜脈注射每次mg溶於葡萄糖中緩慢推注。副作用為頭暈、心衰、孕婦一般不宜用，忌與β阻滯劑並用。

（十六）三磷酸腺苷（ATP）　有報導本藥治療室上性心動過速，見效快、療效好，但副作用較多。一般200mg/次快速靜注。不良反應有頭昏、噁心、面紅、亦有竇房結暫停,房室傳導阻滯、個別發生阿-斯氏症候群。

（十七）黃連素近年通過藥理試驗及臨床觀察發現黃連素有抗心律失常作用，動物試驗顯示本藥輕度降低0相上升速度，延長心肌動作電位時間和有效不應期。除輕度胃腸道症状外，無其它副作用，一般口服0.3-0.4g，每日－4次。

三、使用抗心律失常藥物時應注意的問題

（一）首先應熟悉各種藥物的藥理作用，根據心律失常和藥物的電生理特點選擇治療方案，對一些頑固性心律失常可有做電生理的急性藥物試驗。

（二）利用反映藥物吸收、分布、代謝及排泄的藥代動力學參數，指導臨床應用。

（三）注意藥物相互作用，可減少不良反應。如服地高辛者加服奎尼丁、異搏定、胺碘酮、心律平均可使地高辛濃度上升，易引起洋地黃毒性反應，抗心律失常藥聯合應用，可提高療效，也可產生有害作用，如胺碘酮與IA類藥物合用可使Q－T明顯延長或伴發扭轉性室速。

（四）注意抗心律失常藥物的致心律失常作用，即加重或產生心律失常，幾乎每種抗心律失常藥物有此作用，估計發生率在10％以上，多見於器質性心臟病、左心功能不全、有持續性室速、合用多種抗心律失常藥物者。臨床多見者如IA（奎尼丁、普魯卡因醯胺、雙異丙吡胺）和Ⅲ類（胺碘酮和Sotalol）藥可致尖端扭轉型室速。IC類（氟卡胺、英卡胺、心律平）可加快原有室速，延長持續時間，甚至成為連續性。