心臟病學/心室內傳導阻滯

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心臟病學

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心室內傳導阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導阻滯，一般分為左、右束支傳導阻滯及左分支前、後分支傳導阻滯。臨床上除心音分裂外無其它特殊表現。診斷主要依靠心電圖。

【病因】

右束支較粗分支也早，左束支阻滯常表示有瀰漫性的心肌病變。最常見的病因為冠心病、也見於高血壓病、風濕性心臟病、急性及慢性肺原性心臟病、心肌炎、心肌病、傳導系統的退行性疾病，埃勃斯坦（Ebstein）畸形，以及Fallot 四聯症或室間隔缺損糾正手術後，很多右束支傳導阻滯者無心臟病的證據，這種孤立的右束支傳導阻滯常見，其發生率隨年齡而增加。

左束支較粗分支也早，左束支阻滯常表示有瀰漫性的心肌病變。最常見的病因為冠心病、高血壓性心臟病或二者並存。也見於風濕性心臟病、主動脈瓣鈣化狹窄，原發性或繼發性心肌病及梅毒性心臟病，極少見於健康人。

左束支又分為左前分支及左後分分支兩支，左前分支較細，僅接受左前降支的血供，故易受損；而左後分支較粗，接受左冠前降支及右冠後降支的雙重血液供應，不易發生傳導阻滯，如出現多表示病變嚴重。主要病因為冠心病，亦可見於高血壓病、心肌病、主動脈縮窄等。

【心電圖】

一、完全性右束支傳導阻滯　 ①V1導聯呈rsR/型，r波狹小，R'波高寬；②V5、V6導聯呈qRs或Rs型，S波寬；③Ⅰ導聯有明顯增寬的S波、avR導聯有寬R波。④QRS≥0.12秒；⑤T波與QRS波群主方向相反。（圖3-3-24）

二、完全性左束支傳導阻滯　 ①V5、V6導聯出現增寬的R波，其頂端平坦，模糊或帶切跡（M形R波），其前無q波；②V1導聯多呈rS或QS型，S波寬大；③Ⅰ導聯R波寬大或有切跡；④QRS≥0.12秒；⑤T波與QRS波群主波方向相反。（圖3-3-25）

三、左前分支阻滯　 ①電軸左偏－45°～－90°；②Ⅰ、avL導聯為qR型，R波在avL大於Ⅰ導聯；③Ⅱ、Ⅲ、avF導聯為rS型，S波在Ⅲ導聯＞Ⅱ導聯；④QRS＜0.11秒，大多數正常。（圖3-3-26）

四、左後分支阻滯　 ①電軸右偏（達＋120°或以上）；②Ⅰ，avL導聯為rS型，Ⅱ、Ⅲ、avL導聯為qR型；③QRS＜0.11S。（圖3-3-27）

完全性右束支傳導阻滯

圖3-3-24　完全性右束支傳導阻滯

完全性左束支傳導阻滯

圖3-3-25　完全性左束支傳導阻滯

左後分支阻滯

圖3-3-27　左後分支阻滯

左前分支阻滯

圖3-3-26　左前分支阻滯

左後分支較粗，血供也豐富，不易出現傳導阻滯，如發生表示病變嚴重，右束支如同時發生傳導阻滯，很容易發展成完全性房室傳導阻滯。

五、雙束支傳導阻滯

雙束支傳導阻滯是指左、右束支主幹部位傳導發生障礙引起的室內傳導阻滯。每一側束支傳導阻滯有一、二度之分。若兩側阻滯程度不一致，必然造成許多形式的組合，出現間歇性，規則或不規則的左、右束支傳導阻滯，同時伴有房室傳導阻滯，下傳心動的P-R間期、QRS波群規律大致如下：①僅一側束支傳導延遲，出現該側束支阻滯的圖形，P-R間期正常；②如兩側為程度一樣的一度阻滯，則QRS波群正常，P-R間期稍延長；③如兩側傳導延遲（一度）而程度不一，QRS波群呈慢的一側束支傳導阻滯圖形，並有P-R間期延長，QRS波群增寬的程度取決於二束支傳導速度之差，PR間期延長程度取決於下傳的束支傳導性；④兩側均有二度或一側為一度，另一側為二度，三度阻滯，將出現不等的房室傳導和束支傳導阻滯圖形；⑤兩側都阻斷，則P波之後無QRS波群。

當一幀心電圖前、後對照能看到同時有完全性左束支傳導阻滯及完全性右束支傳導阻滯的圖形，伴或不伴有房室傳導阻滯，可以肯定有雙側束支傳導阻滯。如僅見到一側束支阻滯兼有P-R間期延長或房室傳導阻滯，只能作為可疑，因這時的房室阻滯可由房室結、房室束病變引起，若希氏束電圖檢查僅有A－－H延長而H－V正常，可否定雙側束支阻滯。

左束支二分支或右束支與左束支一分支發生傳導障礙時均稱為二支傳導阻滯，較常見的有：①右束支傳導阻滯伴左前分支傳導阻滯；心電圖上同時具備右束支和左前分支傳導阻滯的特徵。②右束支傳導阻滯伴左後分支傳導阻滯。③左前分支傳導阻滯合併左後分支傳導阻滯引起的左束支傳導阻滯。

雙束支傳導阻滯（完全性右束支伴左前分支阻滯）