心臟病學/急性心力衰竭

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急性心力衰竭,最常見的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫

【病因及發病機理】

一、廣泛的急性心肌梗塞急性心肌炎或急進型高血壓時,左心室血量急劇下降,肺循環壓力升高。

二、二尖瓣狹窄,尤其伴有心動過速時,心室舒張期縮短,左心房血液不能充分地流入左心室,左心房瘀血擴張,因而引起肺靜脈壓升高。

三、嚴重的心律失常,如發作較久的快速性心律失常或重度的心動過緩,左心室充盈及排血量減低,導致左心房及肺靜脈壓升高。

四、輸液過快或過多,心臟的負荷突然增加,在原有左心衰竭病人可引起急性肺靜脈高壓

由於上述諸病因引起的肺靜脈和肺毛細血管壓力突然明顯增高,當肺毛細血管滲透壓超過4.8kpa(36mmHg)時,則有大量漿液由毛細血管滲出至肺間質和肺泡內,發生急性肺水腫嚴重者左心室排血量急劇下降,同時出現心原性休克

臨床表現

病人常突然感到極度呼吸困難,迫坐呼吸,恐懼表情,煩燥不安、頻頻咳嗽,咯大量白色或血性泡沫狀痰液,嚴重時可有大量泡沫樣液體由鼻湧出,面色蒼白口唇青紫,大汗淋漓,四肢濕冷,兩肺滿布濕羅音心臟聽診可有舒張期奔馬律,脈搏增快,可呈交替脈。血壓下降,嚴重者可出現心原性休克。

【診斷及鑒別診斷】

診斷主要根據上述病史和臨床表現,本病應與支氣管哮喘鑒別。

【治療】

急性肺水腫是內科急症,必須及時診斷,迅速搶救。

一、鎮靜 皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg,使病人安靜,擴張外周血管,減少回心血量,減輕呼吸困難。對老年人,神志不清,已有呼吸抑制,休克或合併肺部感染者禁用。

二、吸氧 加壓高流量給氧每分鐘6-8升,可流經25-70%酒精後用鼻管吸入,加壓可減少肺泡內液體滲出,酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂,從而改善通氣,也可使用有機矽消泡劑消除泡沫。

三、減少靜脈迴流 患者取坐位或臥位,兩腿下垂,以減少靜脈迴流,必要時,可加止血帶於四肢,輪流結紮三個肢體,每5分鐘換一肢體,平均每肢體扎15分鐘,放鬆5分鐘,以保證肢體循環不受影響。

四、利尿 靜脈給予作用快而強的利尿劑速尿20-40mg或利尿酸鈉25-40mg加入葡萄糖靜脈注射,以減少血容量,減輕心臟負荷,應注意防止或糾正大量利尿時所伴發的低血鉀症和低血容量

五、血管擴張劑 靜脈滴注硝普鈉酚妥拉明以降低肺循環壓力,但應注意勿引起低血壓,也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環靜脈壓。

六、強心藥 如近期未用過洋地黃類藥物者,可靜脈注射快速作用的洋地黃類製劑,如西地蘭毒毛旋花子甙K等,對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫,除伴有心室率快的心房顫動外,不用強心藥,以免因右心室輸出量增加而加重肺充血

七、氨茶鹼 對伴有支氣管痙攣者可選用,氨茶鹼0.25g加入10%葡萄糖液20ml稀釋後靜脈緩慢注入,可減輕支氣管痙攣,擴張冠狀動脈和加強利尿。副作用:室性早搏和/或室性心動過速。故應慎用。

八、皮質激素 氫化考的松100-200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。

九、原有疾病和誘發因素治療 如有發作快速性心律失常,應迅速控制。

參看

32 慢性心力衰竭 | 心律失常 32
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