中醫外科學/梅毒

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梅毒是由梅毒螺旋體所引起的一種全身性、慢性性傳播疾病。早期主要表現為皮膚粘膜損害，晚期可造成心血管、中樞神經系統、骨骼及眼部等多器官組織的病變。主要由不潔性交傳染，偶爾通過接吻、哺乳，或接觸患者污染的衣物、輸血等途徑間接傳染。屬於中醫「霉瘡」、「疳瘡」、「花柳病」等範疇。

1632年陳司成著《霉瘡秘錄》，是我國第一部論述梅毒較完善的專著，該書記載霉瘡「酷烈匪常，人體淪肌，流經走絡……或攻臟腑，或巡孔竅……可致形損骨枯，口鼻俱費，甚則傳染妻妾，喪身絕育，移患於子女。」提出解毒、清熱、殺蟲為本病的主要治法，開創了砷劑治療梅毒的先河。

［病因病機］

本病的病原體為梅毒螺旋體，亦稱蒼白螺旋體。由直接或間接途徑，梅毒螺旋體經粘膜或破損皮膚進入機體後即在侵入處組織中繁殖，於外生殖器處形成硬下疳，成為一期梅毒。

由於局部免疫反應，部分螺旋體被消滅，局部損害逐漸消退，成為一期潛伏梅毒；硬下疳消退後約6周，潛伏的螺旋體大量繁殖，進入血液循環，侵人多種組織內，全身皮膚粘膜廣泛出現梅毒疹，成為二期梅毒。由於機體的免疫力，皮膚粘膜的梅毒疹也可消退，但當機體的抵抗力低下時，未被自身免疫力消滅的螺旋體仍然可以引起皮損的再發，成為二期複發性梅毒。一、二期梅毒統稱為早期梅毒。2年或4年後進入晚期，此期可為無症状的晚期隱性梅毒。如有複發，則可侵犯任何組織，如皮膚粘膜、神經系統及心血管系統等重要臟器，受累組織內梅毒螺旋體雖少，但具有極大的破壞性而致組織缺損及功能障礙，成為三期梅毒。孕婦患者，其病原體可經胎盤進入胎兒血循環，致胎傳梅毒。

中醫認為，淫穢疫毒，可與濕熱、風邪雜合致病。傳播方式主要是精化傳染（直接傳染），間有氣化傳染（間接傳染）和胎中染毒。邪之初染，疫毒結於陰器及肛門等處，發為疳瘡後疫毒內侵，傷及骨髓、關竅、臟腑，變化多端，證候覆雜。

［診斷］

一、接觸史有不潔性交史，或性伴侶有梅毒病史。

二、臨床表現

（一）一期梅毒主要表現為疳瘡（硬下疳），發生於不潔性交後約2-4周，常發生在外生殖器部位，少數發生在唇、咽、宮頸等處，男性多發生在陰莖的包皮、冠狀溝、系帶或龜頭上，同性戀男性常見於肛門部或直腸；女性多在大小陰唇或子宮頸上。硬下疳常為單個，偶為多個，初為丘疹或浸潤性紅斑，繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍，其上有少量粘液性分泌物或覆蓋灰色薄痂，邊緣隆起，邊緣及基底部軟骨樣硬度，無痛無癢，圓形，呈牛肉色，局部淋巴結腫大，疳不經治療，可在3-8周內自然消失，而淋巴結腫大持續較久。

（二）二期梅毒一般發生在感染後7—10周或硬下疳出現後6-8周。早期症状有流感樣症候群，表現為頭痛，惡寒，低熱，食慾差，乏力，肌肉及骨關節疼痛，全身淋巴結腫大，繼而出現皮膚粘膜損害、骨損害、眼梅毒、神經梅毒等。

1．二期梅毒皮膚粘膜損害其特點是分布廣泛，對稱，自覺症状輕微，破壞性小，傳染性強。主要表現有下列幾種：

（1）皮損：可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹鱗肩性梅毒疹、毛囊疹、膿皰疹、蠣殼狀疹、潰瘍疹等，這些損害可以單獨或合併出現。

（2）扁平濕疣：好發於肛門周圍、外生殖器等皮膚互相摩擦和潮濕的部位，由扁平濕疣丘疹融合而形成，稍高出皮面，界限清楚，表面糜爛，其顆粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，內含大量的梅毒螺旋體。

（3）梅毒性白斑：好發於婦女的頸部、軀幹、四肢、外陰及肛周。為局限性色素脫失斑，可持續數月。

（4）梅毒性脫髮：脫髮呈蟲蝕狀。

（5）粘膜損害：為粘膜紅腫及糜爛，粘膜斑內含大量的梅毒螺旋體。

2．二期梅毒骨損害可發生骨膜炎及關節炎，晚上和休息時疼痛較重，白天及活動時較輕。多發生在四肢的長骨和大關節，也可發生於骨骼肌的附著點，如長骨鷹嘴、髂骨嵴及乳突等處。

3．二期眼梅毒可發生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、視神經炎和視網膜炎等也可出現二期神經梅毒等。

（三）三期梅毒亦稱晚期梅毒。此期特點為病程長，易複發，除皮膚粘膜損害外，常侵犯多個臟器。

1．三期皮膚梅毒損害多為局限性、狐立性、浸潤性斑塊或結節，發展緩慢，破壞性大，愈後留有疤痕。常見者有：

（1）結節性梅毒疹：多見於面部和四肢，為豌豆大小，銅紅色結節，成群而不融合，呈環形、蛇形或星形，質硬，可潰破，愈後留有萎縮性疤痕。

（2）樹膠樣腫：先為無痛性皮下結節，繼之中心軟化潰破，潰瘍基底不平，紫紅色肉芽，分泌如樹膠樣粘稠膿汁，持續數月至2年，愈後留下疤痕。

（3）近關節結節：為發生於肘、膝、髖等大關節附近的皮下結節，對稱發生，其表面無炎症，堅硬，壓迫時稍有痛感，無其他自覺症状，發展緩慢，不潰破，治療後可逐漸消失。

2．三期粘膜梅毒主要見於口、鼻腔，為深紅色的浸潤斑，上齶及鼻中隔粘膜樹膠腫可侵犯骨質，產生骨壞死，死骨排出，形成上齶、鼻中隔穿孔及馬鞍鼻，引起吞咽困難及發音障礙，少數可發生喉樹膠腫而引起呼吸困難、聲音嘶啞。

3．三期骨梅毒以骨膜炎為多見，常侵犯長骨，損害較少，疼痛較輕，病程緩慢。其次為骨樹膠腫，常見於扁骨，如顱骨，可形成死骨及皮膚潰瘍。

4．三期眼梅毒可發生虹膜睫狀體炎、視網膜炎及角膜炎等。

5．三期心血管梅毒主要有梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈辦閉鎖不全、梅毒性主動脈瘤和梅毒性冠狀動脈口狹窄等。

6．三期神經梅毒、腦膜梅毒、腦血管梅毒及脊髓腦膜血管梅毒和腦實質梅毒可見麻痹性痴呆、脊髓癆、視神經萎縮等。

（四）潛伏梅毒梅毒未經治療或用藥劑量不足，無臨床症状，血清反應陽性，排除其他可引起血清反應陽性的疾病存在，腦脊液正常，這類病人稱為潛伏梅毒。若感染期限在2年以內者稱為早期潛伏梅毒，早期潛伏梅毒隨時可發生二期複發損害，有傳染性；病期在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒，少有複發，少有傳染性，但女病人仍可經過胎盤而傳給胎兒，發生胎傳梅毒。

（五）胎傳梅毒（先天梅毒）胎傳梅毒是母體內的梅毒螺旋體由血液通過胎盤傳人到胎兒血液中，導致胎兒感染的梅毒。多發生在妊娠4個月後。發病小於2歲者稱早期胎傳梅毒，大於2歲者稱晚期胎傳梅毒。胎傳梅毒不發生硬下疳，常有嚴重的內臟損害，對患兒的健康影響很大，病死率高。

1．早期胎傳梅毒多在出生後2周一3月內出現症状。表現為消瘦，皮膚鬆弛多皺褶，哭聲嘶啞，發育遲緩，常因鼻炎而導致呼吸、哺乳困難。皮膚損害可表現為斑疹、斑丘疹、水皰、大皰、膿皰等，多分布在頭面、肢端、口周皮膚，口周可見皸裂，愈後留有輔射狀疤痕。此外，也可發生甲周炎、甲床炎、無發、骨體炎、骨軟骨炎、貧血、血小板減少等。大部分患兒可有脾腫大、肝腫大，少數出現活動性神經梅毒。

2．晚期胎傳梅毒患兒發育不良，智力低下，可有前額圓凸，鐮刀脛，胡氏齒，桑椹齒，馬鞍鼻，鎖骨胸骨關節骨質肥厚，視網膜炎，角膜炎，神經性耳聾，腦脊液異常，肝脾腫大，鼻或齶樹膠腫導致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮膚粘膜損害與成人相似。

3．胎傳潛伏梅毒胎傳梅毒未經治療，無臨床症状而血清反應陽性。

三、實驗室檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性，但特異性差，假陰性多。梅毒螺旋體抗原血清試驗查得梅毒螺旋體陽性，或蛋白印跡試驗陽性均有利於診斷。聚合酯鏈反應查得梅毒螺旋體核糖核酸陽性，或取硬下疳、病損皮膚、粘膜損害的表面分泌物、腫大的淋巴結穿刺液在暗視野顯微鏡下查及梅毒螺旋體，均可確診。

［鑒別診斷］

一、玫瑰糠疹皮損為橢圓形，紅色或紫紅色斑，其長軸與皮紋平行，附有糠狀鱗屑，常可見較大母斑，自覺瘙癢，淋巴結無腫大，梅毒血清反應陰性。

二、軟下疳病原菌為rhjcKyi鏈桿菌，潛伏期短，發病急，炎症明顯，基底柔軟，潰瘍較深，表面有膿性分泌物，疼痛劇烈，常多發。

三、藥物性皮炎有用藥史，潛伏期24小時至數日，局部紅斑、水皰、糜爛、滲水，自覺灼熱瘙癢。梅毒血清反應陰性。

四、性病性淋巴肉芽腫初起為炎症性丘疹，疼痛且有淋巴結腫大，化膿粘連，形成竇道。

［辨證論治］

一、內治法

（一）肝經濕熱外生殖器及肛門或乳房等處有單個質堅韌丘疹，四周掀腫，患處灼熱，腹股溝部有杏核或雞卵大，色白堅硬之腫塊，或出現胸腹、腰、四肢屈側及頸部楊梅疹、楊梅痘或楊梅斑；伴口苦納呆，尿短赤，大便秘結；苔黃膩，脈弦數。

辨證分析：淫穢疫毒之邪並濕熱外感，浸淫肝經，下注陰器，氣機阻滯，濕熱疫毒之邪凝集，故見外生殖器及肛門或乳房等處有單個質堅韌丘疹，四周掀腫，患處灼熱，腹股溝部有杏核或雞卵大，色白堅硬之腫塊；濕熱充斥肝膽，熏蒸肌膚，則胸腹、腰、四肢屈側及頸部出現楊梅疹、楊梅痘、楊梅斑；濕熱蘊結，脾失運化，則口苦納呆；熱傷津液，則尿短赤，大便秘結；苔黃膩、脈弦數為肝經濕熱之象。

治法：清肝解毒，利濕化斑。

方藥：龍膽瀉肝湯酌加土茯苓、牡丹皮、赤芍。

（二）痰瘀互結疳瘡色呈紫紅，四周堅硬突起，或橫痃質堅韌，或楊梅結呈紫色結節，或腹硬如磚，肝脾腫大；舌淡紫或黯，苔膩或滑潤，脈滑或細澀。

辨證分析：淫移疫毒循肝經下注並凝集於陰器，氣血壅阻，痰瘀互結，故疳瘡色呈紫紅，四周堅硬突起，或橫痃質堅韌，或楊梅結呈紫色結節，或腹硬如磚，肝脾腫大；舌淡紫或黯、苔膩或滑潤、脈滑或細澀為痰瘀互結之象。

治法：祛瘀解毒，化痰散結。

方藥：二陳湯合消癧丸酌加土茯苓、桃仁、紅花、夏枯草。

（三）脾虛濕蘊疳瘡破潰，瘡面淡潤，或結毒遍生，皮色褐暗，或皮膚水皰，滋流黃水，或腐肉敗脫，久不收口；伴筋骨酸痛，胸悶納呆，食少便溏，肢倦體重；舌胖潤，苔膩，脈滑或濡。

辨證分析：素體脾虛濕盛，淫穢疫毒久羈，故疳瘡破潰，瘡面淡潤，或結毒遍生，皮色褐暗，或皮膚水皰，滋流黃水，或腐肉敗脫，久不收nJ脾虛運化失司，則食少便溏；水濕蘊結，氣機阻滯，則胸悶納呆，肢倦體重，筋骨疼痛；舌胖潤、苔膩、脈滑或濡為脾虛濕蘊之象。

治法：健脾化濕，解毒祛濁。

方藥：芎歸二術東加減。

（四）氣血兩虛病程日久，結毒潰面肉芽蒼白，膿水清稀，久不收口；伴面色萎黃，頭暈眼花，心悸怔仲，氣短懶言；舌淡，苔薄，脈細無力。

辨證分析：楊梅結毒潰破，大泄膿血，氣血受損，故結毒潰面肉芽蒼白，膿水清稀，久不收口，面色萎黃，頭暈眼花，心悸怔忡，氣短懶言；舌淡、苔薄、脈細無力為氣血兩虛之象。

治法：補氣益血，扶正固本。

方藥：十全大補湯加減。

（五）氣陰兩虛病程日久，低熱不退，皮膚乾燥，潰面乾枯，久不收口，發枯脫落；伴口乾咽燥，頭暈目眩，視物昏花；舌紅，苔少或花剝苔，脈細數無力，

辨證分析：病程日久，淫穢疫毒耗傷氣陰，陰虛內熱，故低熱不退；陰津虧損，則皮膚乾燥，潰面乾枯，久不收口；津不上承，則口乾咽燥；陰虧血虛，則發枯脫落，頭暈目眩，視物昏花；舌紅、苔少或花剝苔、脈細數無力為氣陰兩虛之象。

治法：益氣養陰，補腎填精。

方藥：生脈散合大補陰丸酌加土茯苓、地骨皮、菊花、銀柴胡；骨髓癆者，加服地黃飲子。

二、外治法

（一）皮膚掀紅、爛斑時，外撲鵝黃散、結毒靈藥。

（二）橫痃、楊梅結毒未潰時，選用沖和膏，醋、酒各半調成糊狀外敷；潰破時，先用五五丹摻在瘡面上，外蓋玉紅膏，1次／日；待其腐膿滌盡，再用生肌散摻在瘡面，蓋紅玉膏，1次／日。

［其他療法］

一旦確診為梅毒，應及早實施驅梅療法，並足量、規則用藥。

一、早期梅毒水劑普魯卡因青黴素G80萬單位／H，肌肉注射，1次／H，連續10日；苄星青黴素240萬單位，分兩側臀部肌肉注射，1次倜，共2周；四環素或紅霉素，2克／El，分4次口服，連續15日，肝腎功能不良者禁用。

二、晚期梅毒水劑普魯卡因青黴素G肋萬單位／El，肌肉注射，1次／H，連續15日為1療程；也可考慮給第二個療程，療程間停藥2周；苄星青黴素240萬單位，肌肉注射，1次倜，共3次；四環素或紅霉素，2克／日，分4次口服，連續服30日為l療程。

三、胎傳梅毒普魯卡因青黴素G，每日5萬單位公斤，肌肉注射，連續10日；苄星青黴素5萬單位松斤，肌肉注射，一次即可（對較大兒童的青黴素用量不應超過成人同期患者的治療量）。對青黴素過敏者，可選用紅霉素7．5-25mg／kg，口服，4次／日。

［預防與調攝］

1．加強梅毒危害及其防治常識的宣傳教育。

2．嚴禁賣淫、螵娼，對旅館、浴地、游泳池等公共場所加強衛生管理和性病監測。

3．，對高危人群定期檢查，做到早發現、早治療。

4．早診斷，早治療，堅持徹底的原則，建立隨訪追蹤制度。

5．夫婦雙方共同治療。

［結語］

梅毒肩於中醫霉瘡、疳瘡、花柳病等範疇。早期主要表現為皮膚粘膜損害，晚期常有心血管、中樞神經系統、骨骼及眼部等多器官組織的病變。本病應與玫瑰糠疹、軟下疳、藥物性皮炎、性病性淋巴肉芽腫相鑒別。肝經濕熱證，治宜清肝解毒、利濕化斑，方用龍膽瀉肝東加減；痰瘀互結證，治宜祛瘀解毒、化痰散結，方用二陳湯合消癧丸加減；脾虛濕蘊證，治宜健脾化濕、解毒祛濁，方用芎歸二術東加減；氣血兩虛證，治宜補氣益血、扶正固本，方用十全大補東加減；氣陰兩虛證，治宜益氣養陰、補腎填精，方用生脈散合大補陰丸加減。梅毒一旦確診，應及早實施驅梅療法。