中醫外科學/梅毒

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梅毒是由梅毒螺旋體所引起的一種全身性、慢性性傳播疾病。早期主要表現為皮膚粘膜損害,晚期可造成心血管中樞神經系統骨骼及眼部等多器官組織的病變。主要由不潔性交傳染,偶爾通過接吻、哺乳,或接觸患者污染的衣物、輸血等途徑間接傳染。屬於中醫霉瘡」、「疳瘡」、「花柳病」等範疇。

1632年陳司成著《霉瘡秘錄》,是我國第一部論述梅毒較完善的專著,該書記載霉瘡「酷烈匪常,人體淪肌,流經走絡……或攻臟腑,或巡孔竅……可致形損骨枯,口鼻俱費,甚則傳染妻妾,喪身絕育,移患於子女。」提出解毒清熱、殺蟲為本病的主要治法,開創了砷劑治療梅毒的先河。

[病因病機

本病的病原體為梅毒螺旋體,亦稱蒼白螺旋體。由直接或間接途徑,梅毒螺旋體經粘膜或破損皮膚進入機體後即在侵入處組織中繁殖,於外生殖器處形成硬下疳,成為一期梅毒

由於局部免疫反應,部分螺旋體被消滅,局部損害逐漸消退,成為一期潛伏梅毒;硬下疳消退後約6周,潛伏的螺旋體大量繁殖,進入血液循環,侵人多種組織內,全身皮膚粘膜廣泛出現梅毒疹,成為二期梅毒。由於機體的免疫力,皮膚粘膜的梅毒疹也可消退,但當機體的抵抗力低下時,未被自身免疫力消滅的螺旋體仍然可以引起皮損的再發,成為二期複發性梅毒。一、二期梅毒統稱為早期梅毒。2年或4年後進入晚期,此期可為無症状的晚期隱性梅毒。如有複發,則可侵犯任何組織,如皮膚粘膜、神經系統心血管系統等重要臟器,受累組織內梅毒螺旋體雖少,但具有極大的破壞性而致組織缺損及功能障礙,成為三期梅毒。孕婦患者,其病原體可經胎盤進入胎兒血循環,致胎傳梅毒

中醫認為,淫穢疫毒,可與濕熱風邪雜合致病。傳播方式主要是精化傳染(直接傳染),間有氣化傳染(間接傳染)和胎中染毒。邪之初染,疫毒結於陰器肛門等處,發為疳瘡後疫毒內侵,傷及骨髓關竅、臟腑,變化多端,證候覆雜。

[診斷]

一、接觸史有不潔性交史,或性伴侶有梅毒病史。

二、臨床表現

(一)一期梅毒主要表現為疳瘡(硬下疳),發生於不潔性交後約2-4周,常發生在外生殖器部位,少數發生在唇、咽、宮頸等處,男性多發生在陰莖的包皮、冠狀溝、系帶或龜頭上,同性戀男性常見於肛門部或直腸;女性多在大小陰唇或子宮頸上。硬下疳常為單個,偶為多個,初為丘疹浸潤紅斑,繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍,其上有少量粘液性分泌物或覆蓋灰色薄痂,邊緣隆起,邊緣及基底部軟骨樣硬度,無痛無癢,圓形,呈牛肉色,局部淋巴結腫大,不經治療,可在3-8周內自然消失,而淋巴結腫大持續較久。

(二)二期梅毒一般發生在感染後7—10周或硬下疳出現後6-8周。早期症状流感症候群,表現為頭痛惡寒,低熱,食慾差,乏力肌肉及骨關節疼痛,全身淋巴結腫大,繼而出現皮膚粘膜損害、骨損害、眼梅毒、神經梅毒等。

1.二期梅毒皮膚粘膜損害其特點是分布廣泛,對稱,自覺症状輕微,破壞性小,傳染性強。主要表現有下列幾種:

(1)皮損:可有斑疹玫瑰疹)、斑丘疹、丘疹鱗肩性梅毒疹、毛囊疹、膿皰疹、蠣殼狀疹、潰瘍疹等,這些損害可以單獨或合併出現。

(2)扁平濕疣:好發於肛門周圍、外生殖器等皮膚互相摩擦和潮濕的部位,由扁平濕疣丘疹融合而形成,稍高出皮面,界限清楚,表面糜爛,其顆粒密聚如菜花,覆有灰白色薄膜,內含大量的梅毒螺旋體。

(3)梅毒性白斑:好發於婦女的頸部、軀幹、四肢、外陰及肛周。為局限性色素脫失斑,可持續數月。

(4)梅毒性脫髮脫髮呈蟲蝕狀。

(5)粘膜損害:為粘膜紅腫及糜爛,粘膜斑內含大量的梅毒螺旋體。

2.二期梅毒骨損害可發生骨膜炎關節炎,晚上和休息時疼痛較重,白天及活動時較輕。多發生在四肢的長骨大關節,也可發生於骨骼肌的附著點,如長骨鷹嘴、髂骨嵴及乳突等處。

3.二期眼梅毒可發生虹膜炎虹膜睫狀體炎視神經炎視網膜炎等也可出現二期神經梅毒等。

(三)三期梅毒亦稱晚期梅毒。此期特點為病程長,易複發,除皮膚粘膜損害外,常侵犯多個臟器。

1.三期皮膚梅毒損害多為局限性、狐立性、浸潤性斑塊或結節,發展緩慢,破壞性大,愈後留有疤痕。常見者有:

(1)結節性梅毒疹:多見於面部和四肢,為豌豆大小,銅紅色結節,成群而不融合,呈環形、蛇形或星形,質硬,可潰破,愈後留有萎縮性疤痕。

(2)樹膠樣腫:先為無痛性皮下結節,繼之中心軟化潰破,潰瘍基底不平,紫紅色肉芽,分泌如樹膠樣粘稠膿汁,持續數月至2年,愈後留下疤痕。

(3)近關節結節:為發生於肘、膝、髖等大關節附近的皮下結節,對稱發生,其表面無炎症,堅硬,壓迫時稍有痛感,無其他自覺症状,發展緩慢,不潰破,治療後可逐漸消失。

2.三期粘膜梅毒主要見於口、鼻腔,為深紅色的浸潤斑,上齶及鼻中隔粘膜樹膠腫可侵犯骨質,產生骨壞死,死骨排出,形成上齶、鼻中隔穿孔及馬鞍鼻,引起吞咽困難及發音障礙,少數可發生喉樹膠腫而引起呼吸困難、聲音嘶啞。

3.三期骨梅毒以骨膜炎為多見,常侵犯長骨,損害較少,疼痛較輕,病程緩慢。其次為骨樹膠腫,常見於扁骨,如顱骨,可形成死骨及皮膚潰瘍

4.三期眼梅毒可發生虹膜睫狀體炎、視網膜炎及角膜炎等。

5.三期心血管梅毒主要有梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈辦閉鎖不全、梅毒性主動脈瘤梅毒性冠狀動脈口狹窄等。

6.三期神經梅毒、腦膜梅毒、腦血管梅毒及脊髓腦膜血管梅毒和腦實質梅毒可見麻痹性痴呆脊髓癆視神經萎縮等。

(四)潛伏梅毒梅毒未經治療或用藥劑量不足,無臨床症状,血清反應陽性,排除其他可引起血清反應陽性的疾病存在,腦脊液正常,這類病人稱為潛伏梅毒。若感染期限在2年以內者稱為早期潛伏梅毒,早期潛伏梅毒隨時可發生二期複發損害,有傳染性;病期在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒,少有複發,少有傳染性,但女病人仍可經過胎盤而傳給胎兒,發生胎傳梅毒。

(五)胎傳梅毒(先天梅毒)胎傳梅毒是母體內的梅毒螺旋體由血液通過胎盤傳人到胎兒血液中,導致胎兒感染的梅毒。多發生在妊娠4個月後。發病小於2歲者稱早期胎傳梅毒,大於2歲者稱晚期胎傳梅毒。胎傳梅毒不發生硬下疳,常有嚴重的內臟損害,對患兒的健康影響很大,病死率高。

1.早期胎傳梅毒多在出生後2周一3月內出現症状。表現為消瘦,皮膚鬆弛多皺褶,哭聲嘶啞,發育遲緩,常因鼻炎而導致呼吸、哺乳困難。皮膚損害可表現為斑疹、斑丘疹、水皰大皰膿皰等,多分布在頭面、肢端、口周皮膚,口周可見皸裂,愈後留有輔射狀疤痕。此外,也可發生甲周炎甲床炎、無發、骨體炎、骨軟骨炎貧血血小板減少等。大部分患兒可有脾腫大、肝腫大,少數出現活動性神經梅毒。

2.晚期胎傳梅毒患兒發育不良,智力低下,可有前額圓凸,鐮刀脛,胡氏齒,桑椹齒,馬鞍鼻,鎖骨胸骨關節骨質肥厚,視網膜炎,角膜炎,神經性耳聾腦脊液異常肝脾腫大,鼻或齶樹膠腫導致口腔及鼻中隔穿孔和鼻畸形。皮膚粘膜損害與成人相似。

3.胎傳潛伏梅毒胎傳梅毒未經治療,無臨床症状而血清反應陽性。

三、實驗室檢查非梅毒螺旋體抗原血清試驗陽性,但特異性差,假陰性多。梅毒螺旋體抗原血清試驗查得梅毒螺旋體陽性,或蛋白印跡試驗陽性均有利於診斷。聚合酯鏈反應查得梅毒螺旋體核糖核酸陽性,或取硬下疳、病損皮膚、粘膜損害的表面分泌物、腫大的淋巴結穿刺液在暗視野顯微鏡下查及梅毒螺旋體,均可確診。

[鑒別診斷]

一、玫瑰糠疹皮損為橢圓形,紅色或紫紅色斑,其長軸與皮紋平行,附有糠狀鱗屑,常可見較大母斑,自覺瘙癢,淋巴結無腫大,梅毒血清反應陰性。

二、軟下疳病原菌為rhjcKyi鏈桿菌,潛伏期短,發病急,炎症明顯,基底柔軟,潰瘍較深,表面有膿性分泌物,疼痛劇烈,常多發。

三、藥物性皮炎有用藥史,潛伏期24小時至數日,局部紅斑、水皰、糜爛、滲水,自覺灼熱瘙癢。梅毒血清反應陰性。

四、性病性淋巴肉芽腫初起為炎症性丘疹,疼痛且有淋巴結腫大,化膿粘連,形成竇道

辨證論治

一、內治

(一)肝經濕熱外生殖器及肛門或乳房等處有單個質堅韌丘疹,四周掀腫,患處灼熱,腹股溝部有杏核或雞卵大,色白堅硬之腫塊,或出現胸腹、腰、四肢屈側及頸部楊梅疹、楊梅痘或楊梅斑;伴口苦納呆,尿短赤,大便秘結;苔黃膩,脈弦數。

辨證分析:淫穢疫毒之邪並濕熱外感浸淫肝經,下注陰器,氣機阻滯,濕熱疫毒之邪凝集,故見外生殖器及肛門或乳房等處有單個質堅韌丘疹,四周掀腫,患處灼熱,腹股溝部有杏核或雞卵大,色白堅硬之腫塊;濕熱充斥肝膽,熏蒸肌膚,則胸腹、腰、四肢屈側及頸部出現楊梅疹、楊梅痘、楊梅斑;濕熱蘊結,脾失運化,則口苦納呆;熱傷津液,則尿短赤,大便秘結;苔黃膩、脈弦數為肝經濕熱之象。

治法:清肝解毒利濕化斑

方藥:龍膽瀉肝湯酌加土茯苓牡丹皮赤芍

(二)痰瘀互結疳瘡色呈紫紅,四周堅硬突起,或橫痃質堅韌,或楊梅結呈紫色結節,或腹硬如磚,肝脾腫大;舌淡紫或黯,苔膩或滑潤,脈滑或細澀。

辨證分析:淫移疫毒循肝經下注並凝集於陰器,氣血壅阻,痰瘀互結,故疳瘡色呈紫紅,四周堅硬突起,或橫痃質堅韌,或楊梅結呈紫色結節,或腹硬如磚,肝脾腫大;舌淡紫或黯、苔膩或滑潤、脈滑或細澀為痰瘀互結之象。

治法:祛瘀解毒,化痰散結。

方藥:二陳湯消癧丸酌加土茯苓、桃仁、紅花、夏枯草

(三)脾虛濕蘊疳瘡破潰,瘡面淡潤,或結毒遍生,皮色褐暗,或皮膚水皰,滋流黃水,或腐肉敗脫,久不收口;伴筋骨酸痛,胸悶納呆,食少便溏,肢倦體重;舌胖潤,苔膩,脈滑或濡。

辨證分析:素體脾虛濕盛,淫穢疫毒久羈,故疳瘡破潰,瘡面淡潤,或結毒遍生,皮色褐暗,或皮膚水皰,滋流黃水,或腐肉敗脫,久不收nJ脾虛運化失司,則食少便溏;水濕蘊結,氣機阻滯,則胸悶納呆,肢倦體重,筋骨疼痛;舌胖潤、苔膩、脈滑或濡為脾虛濕蘊之象。

治法:健脾化濕,解毒祛濁

方藥:芎歸二術東加減。

(四)氣血兩虛病程日久,結毒潰面肉芽蒼白,膿水清稀,久不收口;伴面色萎黃,頭暈眼花,心悸怔仲,氣短懶言;舌淡,苔薄,脈細無力

辨證分析:楊梅結毒潰破,大泄膿血,氣血受損,故結毒潰面肉芽蒼白,膿水清稀,久不收口,面色萎黃,頭暈眼花,心悸怔忡,氣短懶言;舌淡、苔薄、脈細無力為氣血兩虛之象。

治法:補氣益血扶正固本

方藥:十全大補湯加減。

(五)氣陰兩虛病程日久,低熱不退,皮膚乾燥,潰面乾枯,久不收口,發枯脫落;伴口乾咽燥,頭暈目眩,視物昏花;舌紅,苔少或花剝苔脈細數無力,

辨證分析:病程日久,淫穢疫毒耗傷氣陰,陰虛內熱,故低熱不退;陰津虧損,則皮膚乾燥,潰面乾枯,久不收口;津不上承,則口乾咽燥;陰虧血虛,則發枯脫落,頭暈目眩,視物昏花;舌紅、苔少或花剝苔、脈細數無力為氣陰兩虛之象。

治法:益氣養陰補腎填精

方藥:生脈散大補陰丸酌加土茯苓、地骨皮菊花銀柴胡;骨髓癆者,加服地黃飲子

二、外治法

(一)皮膚掀紅、爛斑時,外撲鵝黃散、結毒靈藥

(二)橫痃、楊梅結毒未潰時,選用沖和膏,醋、酒各半調成糊狀外敷;潰破時,先用五五丹摻在瘡面上,外蓋玉紅膏,1次/日;待其腐膿滌盡,再用生肌散摻在瘡面,蓋紅玉膏,1次/日。

[其他療法

一旦確診為梅毒,應及早實施驅梅療法,並足量、規則用藥。

一、早期梅毒水劑普魯卡因青黴素G80萬單位/H,肌肉注射,1次/H,連續10日;苄星青黴素240萬單位,分兩側臀部肌肉注射,1次倜,共2周;四環素紅霉素,2克/El,分4次口服,連續15日,肝腎功能不良者禁用。

二、晚期梅毒水劑普魯卡因青黴素G肋萬單位/El,肌肉注射,1次/H,連續15日為1療程;也可考慮給第二個療程,療程間停藥2周;苄星青黴素240萬單位,肌肉注射,1次倜,共3次;四環素或紅霉素,2克/日,分4次口服,連續服30日為l療程。

三、胎傳梅毒普魯卡因青黴素G,每日5萬單位公斤,肌肉注射,連續10日;苄星青黴素5萬單位松斤,肌肉注射,一次即可(對較大兒童的青黴素用量不應超過成人同期患者的治療量)。對青黴素過敏者,可選用紅霉素7.5-25mg/kg,口服,4次/日。

[預防與調攝]

1.加強梅毒危害及其防治常識的宣傳教育。

2.嚴禁賣淫、螵娼,對旅館、浴地、游泳池等公共場所加強衛生管理和性病監測。

3.,對高危人群定期檢查,做到早發現、早治療。

4.早診斷,早治療,堅持徹底的原則,建立隨訪追蹤制度。

5.夫婦雙方共同治療。

[結語]

梅毒肩於中醫霉瘡、疳瘡、花柳病等範疇。早期主要表現為皮膚粘膜損害,晚期常有心血管、中樞神經系統、骨骼及眼部等多器官組織的病變。本病應與玫瑰糠疹、軟下疳、藥物性皮炎、性病性淋巴肉芽腫相鑒別。肝經濕熱證,治宜清肝解毒、利濕化斑,方用龍膽瀉肝東加減;痰瘀互結證,治宜祛瘀解毒、化痰散結,方用二陳湯合消癧丸加減;脾虛濕蘊證,治宜健脾化濕、解毒祛濁,方用芎歸二術東加減;氣血兩虛證,治宜補氣益血、扶正固本,方用十全大補東加減;氣陰兩虛證,治宜益氣養陰、補腎填精,方用生脈散合大補陰丸加減。梅毒一旦確診,應及早實施驅梅療法。

參看

32 附:非淋菌性尿道炎 | 尖銳濕疣 32
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