中醫外科學/藥毒

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藥毒是指藥物通過口服、注射、皮膚粘膜用藥等途徑進人人體所引起的皮膚粘膜的急性炎症反應。男女老幼均可發病,尤以稟賦不耐者為多見。本病隨著藥物的廣泛應用,正日趨增多,目前已佔皮膚科初診病例的3%,且有不斷升高趨勢。本病相當於西醫的藥物性皮炎,又稱藥疹

[病因病機

總由稟賦不耐,藥毒內侵所致。或風熱之邪侵襲腠理,或濕熱蘊蒸,郁於肌膚;或外邪郁久化火血熱妄行,溢於肌膚;或火毒熾盛,燔灼營血,外發於皮膚,內攻於臟腑。久而導致陰液耗竭,陽無所附,浮越於外,病重而危殆。

引起本病的藥物,隨著新藥不斷增加,種類不斷增多,任何一種藥物在一定條件下,都有引起本病的可能,但臨床上常見的有:①抗生素類:以青黴素鏈黴素最多,其次為氨苄青黴素氯黴素土霉素等;②磺胺類:如磺胺噻唑長效磺胺等;③解熱鎮痛類:其成分大多是阿司匹林氨基比林非那西丁等,其中以吡唑酮類和水楊酸類的發病率最高;④催眠藥鎮靜藥與抗癲癇藥:如魯米那眠爾通泰爾登苯妥英鈉等,以魯米那引起者最多;⑤異種血清製劑及疫苗等:如破傷風抗毒素抗蛇毒血清狂犬病疫苗等;⑥中草藥:文獻中報告的單味藥物有葛根天花粉板藍根大青葉穿心蓮丹參毛冬青益母草槐花紫草青蒿防風白蒺藜、大黃等,,6S藥中有六神丸雲南白藥安宮牛黃丸牛黃解毒片銀翹解毒片等。

[診斷]

病症狀多樣,表現複雜,但基本上都具有以下特點:①發病前有用藥史,原因除去易於治癒;②有一定的潛伏期,第重次發病多在用藥後5-20天內,重複用藥常在24小時內發生,短者甚至在用藥後瞬間或數分鐘內發生;③發病突然,自覺灼熱瘙癢,重者伴有發熱,倦怠,全身不適納差大便於,小便黃赤全身症状;④皮損分布除固定型藥疹外,多呈全身性,對稱性,且有由面頸部迅速向軀幹四肢發展的趨勢,皮損形態多樣。臨床上常見以下類型:

(一)蕁麻疹樣型較常見,多由青黴素、血清製品、痢特靈、磺胺類及水楊酸類等引起,表現與蕁麻疹相似,風團大小形態不一,色紅,散在分布於軀幹、四肢,嚴重者可出現口唇、包皮及喉頭血管神經性水腫,發熱,關節疼痛,淋巴結腫大蛋白尿等。

(二)麻疹樣或猩紅熱樣型較常見,多由解熱鎮痛藥巴比妥、青黴素、鏈黴素及磺胺類等引起。發病多突然,常伴有畏寒、發熱等全身症状。麻疹樣型的皮損為散在或密集、紅色、針頭至米粒大的斑疹斑丘疹,對稱分布,泛發全身,以軀幹為多,嚴重者可伴發小出血點。猩紅熱樣型的皮損初起為小片紅斑,從面頸、上肢、軀幹向下發展,2-3天內可遍布全身,並相互融合,致全身遍布紅斑,面部、四肢腫脹,酷似猩紅熱的皮損。本型患者的皮損多鮮明,但全身症状較麻疹及猩紅熱稍輕,無麻疹或猩紅熱的其他症状白細胞升高,少數患者肝功能可有一過性異常。停藥後l一2周病情好轉,體溫也逐漸下降,皮損顏色變淡,繼之以糠狀或大片脫屑,病程一般較短。

(三)固定型藥疹為最常見類型,常由磺胺藥、解熱鎮痛藥或巴比妥類藥物引起。皮損為類圓形或橢圓形的水腫性紫紅色斑,直徑約2-3cm,常為一個,偶可數個,邊界清楚,嚴重者其上有水皰。停藥後約1周余紅斑消退,留下黑色色素沉著斑,經久不退,如再服該藥或同類藥物,常於數分鐘或數小時後,在原發皮損處發癢,繼則出現同樣皮損,並向周圍擴大,以致中央色深,邊緣潮紅,也可出現水皰。複發時,他處也可以出現新的皮損,隨著複發次數增多,皮損數目也可增多。皮損可發生在任何部位,但以口唇、口角、龜頭肛門等皮膚粘膜交界處為多。手足背及軀幹也常發生。發於皺襞粘膜處,容易糜爛,產生痛感。一般7—10天可消退,若已潰爛則癒合較緩。重者可伴有發熱.,全身不適等症状。

(四)多形性紅斑型常由磺胺藥、巴比妥及解熱鎮痛藥等引起。臨床表現與多形性紅斑相似,皮損為豌豆蠶豆大小圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹,中心呈紫紅色,或有小水皰,境界清楚,多對稱分布於四肢伸側、軀幹、口腔及口唇,有癢感,重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛門、外生殖器及全身泛發大皰及糜爛,疼痛劇烈,可伴高熱肝腎功能障礙及肺炎等,病情險惡。

(五)濕疹皮炎樣型大多先由外用磺胺抗生素軟膏引起接觸性皮炎,使皮膚敏感性增高,以後再服用同樣的或類似的藥物而引發。皮損為粟粒大小的丘疹及丘皰疹,常融合成片,泛發全身,可有糜爛、滲液,類似於濕疹,自覺瘙癢,或伴有發熱等全身症状。

(六)剝脫性皮炎型為嚴重的類型,多由巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松對氨基水楊酸鈉、青黴素、鏈黴素等藥引起。多數病例是在長期用藥後發生。起病急,常伴高熱、寒戰。皮損初起呈麻疹樣或猩紅熱樣。在發展過程中逐漸融合成片,終至全身瀰漫性紅腫,可有糜爛、丘皰疹或小皰,破裂後滲液結痂。至2周左右,全身皮膚脫屑,呈鱗片狀或落葉狀,手足部則呈手套或襪套剝脫,以後頭髮、指(趾)甲也可脫落。口唇粘膜潮紅、腫脹,或發生水皰、糜爛,影響進食。眼結膜充血、水腫、畏光、分泌物增多,重者可發生角膜潰瘍。全身淋巴結腫大,可伴有支氣管肺炎中毒性肝炎,白細胞顯著增高或降低,甚至粒細胞缺乏。病程常超過1個月,重者因全身衰竭繼發感染而死亡。

(七)大皰性表皮鬆解型為嚴重類型,常由服用磺胺藥、解熱鎮痛藥、抗生素、巴比妥類等引起。起病急驟,全身中毒症状較重,有高熱、疲乏咽痛嘔吐腹瀉等症状,皮損為瀰漫性紫紅色或暗紅色斑片,常起始於腋部或腹股溝,迅速遍及全身,觸痛顯著,旋即於紅斑處起大小不等的鬆弛性水皰。稍一搓拉即成糜爛面,或形成大面積的表皮壞死松解,尼氏征陽性,呈灰紅色覆於糜爛面上的壞死表皮,留下疼痛的剝露面,口腔、頰粘膜、眼粘膜、呼吸道胃腸道粘膜也可糜爛、潰瘍。部分病例開始時似多形性紅斑或固定型藥疹,很快泛發全身。嚴重者常因繼發感染,肝腎功能障礙,電解質紊亂內臟出血及蛋白尿,甚至氮質血症而死亡。

除上述類型外,本病還可出現紫癜型,皮損類似於紫癜;痤瘡樣型,皮損類似於痤瘡,系統性紅斑狼瘡樣反應;天皰瘡樣皮損及假性淋巴瘤症候群等。

[鑒別診斷]

一、疫痧無用藥史,發病驟然,高熱,頭痛,咽痛,全身中毒症状明顯,皮膚呈瀰漫性針頭大小的點狀紅色丘疹,肘窩腋窩、腹股溝處可見排列成線條狀瘀點,初期舌乳頭紅腫肥大,可見楊梅舌,口周蒼白圈為其特徵。

二、麻疹經9-11天潛伏期,出現鼻流涕,眼部充血,怕光,分泌物增多,初期口腔粘膜可見藍白色小點,周圍有紅暈,約經2-5天皮損發齊。發疹時高熱,出疹5-7天後體溫下降,皮損開始消退。

辨證論治

一、內治

(一)濕毒蘊膚皮膚上出現紅斑、水皰,甚則糜爛滲液。表皮剝脫;伴劇癢,煩躁口乾大便燥結,小便黃赤,或有發熱;舌紅苔薄白或黃,脈滑或數。

辨證分析:濕熱毒邪蘊蒸肌膚,故皮膚上出現紅斑、水皰,甚則糜爛滲液,表皮剝脫,劇癢;濕熱毒邪內擾則煩躁,或有發熱;熱毒之邪灼傷津液則口乾,大便燥結,小便黃赤;舌紅、苔薄白或黃、脈滑或數為濕毒蘊膚之象。

治法:清熱利濕解毒

方藥:滲濕東加減。

(二)熱毒人營皮損鮮紅或紫紅,甚則紫斑血皰;伴高熱,神志不清,口唇焦燥,口渴不欲飲,大便干,小便短赤舌絳,苔少,或鏡面舌,脈洪數。

辨證分析:熱毒熾盛,內人營血,外傷肌膚,故皮損鮮紅或紫紅,甚則紫斑血皰;熱毒熾盛,氣血兩燔則高熱,神志不清;熱毒之邪傷陰耗血則口渴不欲飲.大便干,小便短赤;舌絳、苔少或鏡面舌、脈洪數為熱毒入營之象。

治法:清營解毒。

方藥:清營湯加減。

(三)氣陰兩虛皮損消退;伴低熱,口渴,乏力氣短,大便干,尿黃;舌紅,少苔,脈細數

辨證分析:病久耗傷陰液,氣無所生,致脾胃虛弱,氣陰兩傷,故皮損消退,伴低熱,口渴,乏力,氣短,大便於,尿黃;舌紅、少苔、脈細數為氣陰兩虛之象。

治法:益氣養陰清熱

方藥:增液湯益胃湯加減。

二、外治法

外治以清熱利濕、收斂止癢為原則:

(一)局部紅斑、風團、瘙癢甚者,用爐甘石洗劑、三黃洗劑外搽。

(二)糜爛滲液多者,以黃柏地榆各15g,水煎濕敷滲出減少後,用青黛散外撲。

(三)局部乾燥結痂者,可外塗黃連膏;結痂較厚,可先予地榆油外塗輕揩,待痂去,再塗黃連膏。

[其他療法

本病症輕者,可給予抗組胺類藥,如撲爾敏特非那丁息斯敏等口服,並配合維生素C、鈣劑等;嚴重者,如剝脫性皮炎型、大皰性表皮鬆解症型,除用中藥治療外,應積極使用皮質類固醇激素,如氫化可的松每日—400mg,或地塞米松每日—20mg,維生素C,1—3g,加到5%~10%的葡萄糖水1000—2000mL中,靜脈滴注,至病情緩解,再改強的松或地塞米鬆口服。同時應根據病情需要,配合使用抗生素,輸血血漿,維持水電解質酸鹼平衡

[預防與調攝]

1.合理用藥,嚴格掌握用藥指征、藥量及使用時限。用藥前必須詢問患者有無藥物過敏史。對青黴素及抗毒血清製劑,用藥前要做過敏試驗

2.用藥過程中要注意觀察用藥後的反應,遇到全身皮膚瘙癢、出疹、發熱者,要考慮藥疹的可能,爭取早期診斷,及時處理。

3.皮損忌用水洗,避免搔抓,忌用刺激性的外用藥物。

4.多飲開水,忌食辛辣、魚腥發物。

[結語]

藥毒相當於西醫的藥物性皮炎。其特點是:①發病前有用藥史,原因除去則易治癒;②有一定的潛伏期;③發病突然,自覺灼熱瘙癢;④皮損分布除固定型藥疹外,多呈全身性、對稱性,皮損多形性。應與疫痧、麻疹相鑒別。濕毒蘊膚證,治宜清熱利濕解毒,方用革蘚滲濕東加減;熱霉人營證,治宜清營解毒,方用清營東加減;氣陰兩虛證,治宜益氣養陰清熱,方用增液湯合益胃東加減。外治以清熱利濕、收斂止癢為原則,酌情選用爐甘石洗劑、三黃洗劑、青黛散、黃連膏外塗及中藥濕敷。

參看

32 天皰瘡 | 癮疹 32
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