中醫外科學/藥毒

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藥毒是指藥物通過口服、注射、皮膚粘膜用藥等途徑進人人體所引起的皮膚粘膜的急性炎症反應。男女老幼均可發病，尤以稟賦不耐者為多見。本病隨著藥物的廣泛應用，正日趨增多，目前已佔皮膚科初診病例的3％，且有不斷升高趨勢。本病相當於西醫的藥物性皮炎，又稱藥疹。

［病因病機］

總由稟賦不耐，藥毒內侵所致。或風熱之邪侵襲腠理，或濕熱蘊蒸，郁於肌膚；或外邪郁久化火，血熱妄行，溢於肌膚；或火毒熾盛，燔灼營血，外發於皮膚，內攻於臟腑。久而導致陰液耗竭，陽無所附，浮越於外，病重而危殆。

引起本病的藥物，隨著新藥不斷增加，種類不斷增多，任何一種藥物在一定條件下，都有引起本病的可能，但臨床上常見的有：①抗生素類：以青黴素、鏈黴素最多，其次為氨苄青黴素、氯黴素、土霉素等；②磺胺類：如磺胺噻唑、長效磺胺等；③解熱鎮痛類：其成分大多是阿司匹林、氨基比林和非那西丁等，其中以吡唑酮類和水楊酸類的發病率最高；④催眠藥、鎮靜藥與抗癲癇藥：如魯米那、眠爾通、泰爾登、苯妥英鈉等，以魯米那引起者最多；⑤異種血清製劑及疫苗等：如破傷風抗毒素、抗蛇毒血清、狂犬病疫苗等；⑥中草藥：文獻中報告的單味藥物有葛根、天花粉、板藍根、大青葉、穿心蓮、丹參、毛冬青、益母草、槐花、紫草、青蒿、防風、白蒺藜、大黃等，，6S藥中有六神丸、雲南白藥、安宮牛黃丸、牛黃解毒片、銀翹解毒片等。

［診斷］

本病症狀多樣，表現複雜，但基本上都具有以下特點：①發病前有用藥史，原因除去易於治癒；②有一定的潛伏期，第重次發病多在用藥後5-20天內，重複用藥常在24小時內發生，短者甚至在用藥後瞬間或數分鐘內發生；③發病突然，自覺灼熱瘙癢，重者伴有發熱，倦怠，全身不適，納差，大便於，小便黃赤等全身症状；④皮損分布除固定型藥疹外，多呈全身性，對稱性，且有由面頸部迅速向軀幹四肢發展的趨勢，皮損形態多樣。臨床上常見以下類型：

（一）蕁麻疹樣型較常見，多由青黴素、血清製品、痢特靈、磺胺類及水楊酸類等引起，表現與蕁麻疹相似，風團大小形態不一，色紅，散在分布於軀幹、四肢，嚴重者可出現口唇、包皮及喉頭血管神經性水腫，發熱，關節疼痛，淋巴結腫大，蛋白尿等。

（二）麻疹樣或猩紅熱樣型較常見，多由解熱鎮痛藥、巴比妥、青黴素、鏈黴素及磺胺類等引起。發病多突然，常伴有畏寒、發熱等全身症状。麻疹樣型的皮損為散在或密集、紅色、針頭至米粒大的斑疹或斑丘疹，對稱分布，泛發全身，以軀幹為多，嚴重者可伴發小出血點。猩紅熱樣型的皮損初起為小片紅斑，從面頸、上肢、軀幹向下發展，2-3天內可遍布全身，並相互融合，致全身遍布紅斑，面部、四肢腫脹，酷似猩紅熱的皮損。本型患者的皮損多鮮明，但全身症状較麻疹及猩紅熱稍輕，無麻疹或猩紅熱的其他症状，白細胞升高，少數患者肝功能可有一過性異常。停藥後l一2周病情好轉，體溫也逐漸下降，皮損顏色變淡，繼之以糠狀或大片脫屑，病程一般較短。

（三）固定型藥疹為最常見類型，常由磺胺藥、解熱鎮痛藥或巴比妥類藥物引起。皮損為類圓形或橢圓形的水腫性紫紅色斑，直徑約2-3cm，常為一個，偶可數個，邊界清楚，嚴重者其上有水皰。停藥後約1周余紅斑消退，留下黑色色素沉著斑，經久不退，如再服該藥或同類藥物，常於數分鐘或數小時後，在原發皮損處發癢，繼則出現同樣皮損，並向周圍擴大，以致中央色深，邊緣潮紅，也可出現水皰。複發時，他處也可以出現新的皮損，隨著複發次數增多，皮損數目也可增多。皮損可發生在任何部位，但以口唇、口角、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界處為多。手足背及軀幹也常發生。發於皺襞粘膜處，容易糜爛，產生痛感。一般7—10天可消退，若已潰爛則癒合較緩。重者可伴有發熱.，全身不適等症状。

（四）多形性紅斑型常由磺胺藥、巴比妥及解熱鎮痛藥等引起。臨床表現與多形性紅斑相似，皮損為豌豆至蠶豆大小圓形或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，中心呈紫紅色，或有小水皰，境界清楚，多對稱分布於四肢伸側、軀幹、口腔及口唇，有癢感，重者可在口腔、鼻孔、眼部、肛門、外生殖器及全身泛發大皰及糜爛，疼痛劇烈，可伴高熱、肝腎功能障礙及肺炎等，病情險惡。

（五）濕疹皮炎樣型大多先由外用磺胺或抗生素軟膏引起接觸性皮炎，使皮膚敏感性增高，以後再服用同樣的或類似的藥物而引發。皮損為粟粒大小的丘疹及丘皰疹，常融合成片，泛發全身，可有糜爛、滲液，類似於濕疹，自覺瘙癢，或伴有發熱等全身症状。

（六）剝脫性皮炎型為嚴重的類型，多由巴比妥類、磺胺、苯妥英鈉、保泰松、對氨基水楊酸鈉、青黴素、鏈黴素等藥引起。多數病例是在長期用藥後發生。起病急，常伴高熱、寒戰。皮損初起呈麻疹樣或猩紅熱樣。在發展過程中逐漸融合成片，終至全身瀰漫性紅腫，可有糜爛、丘皰疹或小皰，破裂後滲液結痂。至2周左右，全身皮膚脫屑，呈鱗片狀或落葉狀，手足部則呈手套或襪套剝脫，以後頭髮、指（趾）甲也可脫落。口唇粘膜潮紅、腫脹，或發生水皰、糜爛，影響進食。眼結膜充血、水腫、畏光、分泌物增多，重者可發生角膜潰瘍。全身淋巴結腫大，可伴有支氣管肺炎、中毒性肝炎，白細胞顯著增高或降低，甚至粒細胞缺乏。病程常超過1個月，重者因全身衰竭或繼發感染而死亡。

（七）大皰性表皮鬆解型為嚴重類型，常由服用磺胺藥、解熱鎮痛藥、抗生素、巴比妥類等引起。起病急驟，全身中毒症状較重，有高熱、疲乏、咽痛、嘔吐腹瀉等症状，皮損為瀰漫性紫紅色或暗紅色斑片，常起始於腋部或腹股溝，迅速遍及全身，觸痛顯著，旋即於紅斑處起大小不等的鬆弛性水皰。稍一搓拉即成糜爛面，或形成大面積的表皮壞死松解，尼氏征陽性，呈灰紅色覆於糜爛面上的壞死表皮，留下疼痛的剝露面，口腔、頰粘膜、眼粘膜、呼吸道、胃腸道粘膜也可糜爛、潰瘍。部分病例開始時似多形性紅斑或固定型藥疹，很快泛發全身。嚴重者常因繼發感染，肝腎功能障礙，電解質紊亂或內臟出血及蛋白尿，甚至氮質血症而死亡。

除上述類型外，本病還可出現紫癜型，皮損類似於紫癜；痤瘡樣型，皮損類似於痤瘡，系統性紅斑狼瘡樣反應；天皰瘡樣皮損及假性淋巴瘤症候群等。

［鑒別診斷］

一、疫痧無用藥史，發病驟然，高熱，頭痛，咽痛，全身中毒症状明顯，皮膚呈瀰漫性針頭大小的點狀紅色丘疹，肘窩、腋窩、腹股溝處可見排列成線條狀瘀點，初期舌乳頭紅腫肥大，可見楊梅舌，口周蒼白圈為其特徵。

二、麻疹經9-11天潛伏期，出現鼻流涕，眼部充血，怕光，分泌物增多，初期口腔粘膜可見藍白色小點，周圍有紅暈，約經2-5天皮損發齊。發疹時高熱，出疹5-7天後體溫下降，皮損開始消退。

［辨證論治］

一、內治法

（一）濕毒蘊膚皮膚上出現紅斑、水皰，甚則糜爛滲液。表皮剝脫；伴劇癢，煩躁，口乾，大便燥結，小便黃赤，或有發熱；舌紅，苔薄白或黃，脈滑或數。

辨證分析：濕熱毒邪蘊蒸肌膚，故皮膚上出現紅斑、水皰，甚則糜爛滲液，表皮剝脫，劇癢；濕熱毒邪內擾則煩躁，或有發熱；熱毒之邪灼傷津液則口乾，大便燥結，小便黃赤；舌紅、苔薄白或黃、脈滑或數為濕毒蘊膚之象。

治法：清熱利濕解毒。

方藥：萆蘚滲濕東加減。

（二）熱毒人營皮損鮮紅或紫紅，甚則紫斑、血皰；伴高熱，神志不清，口唇焦燥，口渴不欲飲，大便干，小便短赤；舌絳，苔少，或鏡面舌，脈洪數。

辨證分析：熱毒熾盛，內人營血，外傷肌膚，故皮損鮮紅或紫紅，甚則紫斑血皰；熱毒熾盛，氣血兩燔則高熱，神志不清；熱毒之邪傷陰耗血則口渴不欲飲．大便干，小便短赤；舌絳、苔少或鏡面舌、脈洪數為熱毒入營之象。

治法：清營解毒。

方藥：清營湯加減。

（三）氣陰兩虛皮損消退；伴低熱，口渴，乏力，氣短，大便干，尿黃；舌紅，少苔，脈細數。

辨證分析：病久耗傷陰液，氣無所生，致脾胃虛弱，氣陰兩傷，故皮損消退，伴低熱，口渴，乏力，氣短，大便於，尿黃；舌紅、少苔、脈細數為氣陰兩虛之象。

治法：益氣養陰清熱。

方藥：增液湯合益胃湯加減。

二、外治法

外治以清熱利濕、收斂止癢為原則：

（一）局部紅斑、風團、瘙癢甚者，用爐甘石洗劑、三黃洗劑外搽。

（二）糜爛滲液多者，以黃柏、地榆各15g，水煎濕敷，滲出減少後，用青黛散外撲。

（三）局部乾燥結痂者，可外塗黃連膏；結痂較厚，可先予地榆油外塗輕揩，待痂去，再塗黃連膏。

［其他療法］

本病症輕者，可給予抗組胺類藥，如撲爾敏、特非那丁、息斯敏等口服，並配合維生素C、鈣劑等；嚴重者，如剝脫性皮炎型、大皰性表皮鬆解症型，除用中藥治療外，應積極使用皮質類固醇激素，如氫化可的松每日—400mg，或地塞米松每日—20mg，維生素C,1—3g，加到5％～10％的葡萄糖水1000—2000mL中，靜脈滴注，至病情緩解，再改強的松或地塞米鬆口服。同時應根據病情需要，配合使用抗生素，輸血或血漿，維持水電解質酸鹼平衡。

［預防與調攝］

1．合理用藥，嚴格掌握用藥指征、藥量及使用時限。用藥前必須詢問患者有無藥物過敏史。對青黴素及抗毒血清製劑，用藥前要做過敏試驗。

2．用藥過程中要注意觀察用藥後的反應，遇到全身皮膚瘙癢、出疹、發熱者，要考慮藥疹的可能，爭取早期診斷，及時處理。

3．皮損忌用水洗，避免搔抓，忌用刺激性的外用藥物。

4．多飲開水，忌食辛辣、魚腥發物。

［結語］

藥毒相當於西醫的藥物性皮炎。其特點是：①發病前有用藥史，原因除去則易治癒；②有一定的潛伏期；③發病突然，自覺灼熱瘙癢；④皮損分布除固定型藥疹外，多呈全身性、對稱性，皮損多形性。應與疫痧、麻疹相鑒別。濕毒蘊膚證，治宜清熱利濕解毒，方用革蘚滲濕東加減；熱霉人營證，治宜清營解毒，方用清營東加減；氣陰兩虛證，治宜益氣養陰清熱，方用增液湯合益胃東加減。外治以清熱利濕、收斂止癢為原則，酌情選用爐甘石洗劑、三黃洗劑、青黛散、黃連膏外塗及中藥濕敷。