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天皰瘡是一種慢性、大皰性皮膚病中醫文獻中又稱火赤瘡、天皰等。《醫宗金鑒.外科心法要訣》云:「初起小如莧實,大如棋子,燎漿水皰,色赤者為火赤皰;若頂白根赤,名天皰瘡。俱延及遍身,掀熱疼痛,未破不堅,泡破毒水津爛不臭。」本病以皮膚或粘膜上出現大皰、自覺瘙癢為臨床特徵。相當於西醫的天皰瘡和類天皰瘡

[病因病機

心火旺盛,脾濕內蘊,復感風濕熱毒之邪,以致火毒夾濕,內不得泄,外不能出,流溢肌膚之間而成。久病濕熱毒邪化燥,耗氣傷陰,則致氣陰兩傷。

[診斷]

一、天皰瘡多發於中年人,臨床上一般可分為尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型四個類型。

(一)尋常型好發於全身而以受壓及摩擦部位為主。在正常的皮膚上,出現豌豆至黃豆大或更大的水皰,初起皰液清亮,繼而混濁。水皰初起緊張豐滿,很快鬆弛、破裂,形成紅色濕潤的糜爛面,易出血,結黃褐色痂,常有腥臭。用指壓水皰頂部,其皰向四周擴展,或用手指輕擦皰周正常皮膚時,表皮發生剝離,即尼氏征陽性。粘膜損害較皮膚損害出現為早,一般不形成水皰,多呈大片糜爛面,以口腔最常見,其次為口唇眼結膜、鼻、咽、喉、外陰等處。

病程緩慢,在病程中,新的損害不斷出現,而舊的損害又不易癒合,互相融合擴大,嚴重者表皮呈大面積剝離。癒合後遺留色素沉著而不形成疤痕

自覺瘙癢和疼痛,常伴有不同程度的畏寒發熱食慾減退乏力全身症状。因慢性消耗,易繼發感染,並發肺炎敗血症等。

組織病理檢查發現棘層松解,有棘層松解細胞;少數病人血清中有抗表皮角朊細胞間物質特異抗體

(二)增殖型

好發於腋窩腹股溝肛門、外陰、乳房下、臍窩等處。早期損害與尋常型相同,但其特點為糜爛面上出現蕈狀及乳頭狀增殖,周圍繞有炎性紅暈,表面結污穢厚痂,散發腥臭氣味。周圍常出現新水皰。粘膜損害與尋常型相同:尼氏征陽性。病嚴緩慢,自覺症状輕微,經過中常有長期緩解。

組織病理檢查與尋常型基本相同,但有表皮乳頭瘤樣增殖。

(三)落葉型

皮損初發多在顏面、頭部胸部及背上方,皮損日漸擴大,逐漸遍及全身。皮損開始為小而鬆弛的水皰,皰壁薄,易破裂,破後形成淺在性糜爛面。以後水皰較少發生,主要以表皮淺分離和剝脫為特徵。表面有葉狀鱗痂,中央粘著,邊緣游離,基底潮紅濕潤。粘膜損害較少見,多呈淺在性糜爛面,症状輕微。自覺灼熱疼痛,間有嚴重瘙癢。損害可長期存在而不影響健康,也有緩解期,但可複發。尼氏征陽性。

組織病理檢查示顆粒層及棘層松解,形成大皰,陽性皮損可有角化過度、不全,角栓形成,棘層肥厚,輕度乳頭瘤樣增生。並可見角化不良的穀粒細胞真皮內有炎症細胞浸潤

免疫學檢查示有角朊細胞間抗體,外周血中可測出抗角朊細胞間物質特異性抗體

(四)紅斑型

皮損主要發生在頭、面、軀幹及上肢等處,粘膜及下肢一般不受侵犯。鼻及頰部出現蝶形紅斑,表面被有角化及脂溢性鱗屑,類似紅蝴蝶瘡或面游風,除去痂皮可見淺在性糜爛面。胸、背、四肢等處可見在紅斑基礎上,出現鬆弛性薄壁小皰,破裂後形成鱗屑。病程緩慢,可自然緩解,但常複發,一般不影響健康。尼氏征陽性組織病理學檢查與落葉型相似。

二、類天皰瘡多發生於老年人,也可見於幼兒。

皮損為在紅班或正常皮膚上出現緊張豐滿的大皰,約蠶豆核桃大小,內為透明漿液,偶呈血性,不易破裂,破後糜爛面不大,易於治癒,愈後留有色素沉著。全身皮膚均可受累,以前臂屈側、腋窩、下腹、腹股溝、大腿內側等處多見,粘膜損害較少。尼氏征陰性。

自覺有較重瘙癢感,很少有全身症状,病程遷延,可自行緩解,但容易複發,預後較好。組織病理示表皮下有張力性大皰,無棘層松解。免疫學檢查血清中有抗表皮基底膜帶抗體。

[鑒別診斷]

一、皰疹樣皮炎好發於軀幹、胸背等部位,皮損為多形性,有紅斑、丘疹、水皰、結痂,可同時出現,典型者有小水皰,排列呈環狀,四周有紅暈。疼癢劇烈,粘膜損害較少。尼氏征陰性,血中嗜酸性細胞明顯升高。

二、大皰性表皮鬆解症幼年發病,水皰多發生於受撞擊或摩擦部位,如手、足、膝,或為血皰,數天後糜爛、結痂,有色素沉著或萎縮、疤痕。粘膜損害少,常因受機械性損傷後出現皮損。

三、大皰性多形紅斑多見於兒童及青年,皮損為在紅斑上出現大皰及血皰,可累及全身皮膚或粘膜,有瘙癢或疼痛感,伴高熱等全身症状。尼氏征陰性。發病急,病程短。

辨證論治

一、內治

(一)熱毒熾盛發病急驟,紅斑,水皰,皮膚灼熱;伴身熱口渴欲飲,煩躁不安大便乾結小便黃;舌質紅絳,苔少而干,脈弦數。

辨證分析:熱毒熾盛,迫血妄行,故發病急驟,紅斑,水皰,皮膚灼熱;熱在氣分,故身熱煩躁,口渴欲飲;熱結腸道,則大便乾結;移熱於小腸則小便黃;舌質紅絳、苔少而干、脈弦數為熱毒熾盛之象。

治法:清熱涼血解毒

方藥:解毒瀉心湯加減。若發熱高,煩躁甚,加犀角以解熱清心大便秘結,加生大黃通腑泄熱

(二)心火脾濕皮損以大皰為主,有口舌糜爛,滲液;伴胃納呆滯,發熱心煩小便短赤,大便乾結;舌苔黃膩脈濡數

辨證分析:濕熱之邪流溢肌膚,故皮損以大皰為主,並有糜爛、滲出;心主神志,心火盛則心煩;心移熱於小腸則小便短赤;舌為心之苗,心火甚則口舌糜爛;脾濕外泛亦可有糜爛、滲液;脾為濕困則胃納獃滯;熱結腸道則大便於結;舌苔黃膩、脈濡數為心火脾濕之象。

治法:瀉心涼血,理脾利濕

方藥:清脾除濕東加減。高熱者,加生石膏知母清瀉熱邪;口腔糜爛甚者,加藏青果金果攬以解毒利咽;水皰、糜爛嚴重者,加茵陳清熱利濕

(三)氣陰兩傷皮損以脫屑、葉狀結痂、水皰不斷出現為主,病程較久;伴汗出,口渴,咽干,煩躁不安,倦怠無力,大便於結;舌質紅,苔少,脈細數

辨證分析:熱毒熾盛,耗傷陰津,肌膚失養,故皮膚以脫屑及葉狀結痂為主;熱毒壅結不解,故水皰不斷出現;熱毒久羈則病程較久;陰液耗傷,故口渴,咽干,大便於結;陰傷內熱則煩躁;氣附於津液,液損日久則氣亦耗,故倦怠乏力;舌質紅、苔少、脈細數為氣陰兩傷之象。

治法:益氣養陰清熱解毒

方藥:生脈飲益胃湯加減。

二、外治法

(一)水皰較小未破,面積廣泛者,選用青黛散、石珍散等,植物油調成糊狀,外敷。

(二)水皰破裂,糜爛滲出者,以地榆銀花野菊花各30g,秦皮15g,水煎濕敷。滲出減少後,外塗黃連膏和生肌象皮膏。

(三)鱗屑、結痂多且厚者,外塗濕瘡膏、甘草油或紫草油

(四)口腔粘膜破潰或糜爛,選用養陰生肌散錫類散珠黃散等,外吹或外塗。

[預防與調攝]

1.應及時給予高蛋白、高熱量、低鹽飲食,忌食辛辣、魚腥發物。

2.局部皮損應及時處理,保持皮膚的乾燥、清潔,防止繼發感染。

3.久病臥床者,應經常翻身,防止褥瘡的發生。

[結語]

天皰瘡相當於西醫的天皰瘡和類天皰瘡。其特點是皮膚或粘膜上出現大皰,自覺瘙癢。

本病應與皰疹樣皮炎、大皰性表皮鬆解症、大皰性多形紅斑相鑒別。熱毒熾盛證,治宜清熱涼血解毒,方用解毒瀉心東加減;心火脾濕證,治宜瀉心涼血、理脾利濕,方用清脾除濕東加減;氣陰兩傷,治宜益氣養陰、清熱解毒,方用生脈飲合益胃東加減。外治可根據不同皮損,選用青黛散、黃連膏、生肌象皮膏、濕毒膏、甘草油、養陰生肌散、錫類散等。

參看

32 濕瘡 | 藥毒 32
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