非淋球菌性尿道炎
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非淋球菌性尿道炎(non-gonococcal u-rethritis, NGU）是指由性接觸傳染的一種尿道炎，它在臨床上有尿道炎的表現，但在尿道分泌物中查不到淋球菌。由於女性在患本病時不僅有尿道的炎症，而且有子宮頸炎等生殖道的炎症。
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簡介
非淋球菌性尿道炎(non-gonococcal u-rethritis, NGU）是指由性接觸傳染的一種尿道炎，它在臨床上有尿道炎的表現，但在尿道分泌物中查不到淋球菌。由於女性在患本病時不僅有尿道的炎症，而且有子宮頸炎等生殖道的炎症。因此，僅稱之為尿道炎顯得不夠確切，而將其稱為非特異性生殖道感染（non specific genital infection，NSGI）。患者在一次性接觸中，可同時感染上淋球菌和沙眼衣原體，由於淋菌性尿道炎的潛伏期較短，平均在3-5天後即發病，而衣原體感染潛伏期較長，常為1-3周。因此，當淋病治癒後,NGU的潛伏期到了，開始發病，這種在淋病後出現的尿道炎，稱之謂「淋病後尿道炎」(post-gonorrhea urethritis, PGU)實際上是NGU的表現。
流行病學角度
自20世紀60年代中期以來，衣原體感染患者例數不斷增加，據世界衛生組織估計，全世界每年發生可以治癒的性病病例2.5億例，其中衣原體感染6 700萬例，另據WHO西太區辦公室資料，1993-1996年性病低危人群中衣原體感染率為5. 6％（菲律賓）和2.5％（越南），而在高危人群（妓女、暗娼）中，感染率可達17.3％（菲律賓）。在英格蘭和威爾斯，1960-1986年上報的NGU病例已從2.2萬上升到11萬例。在美國，衣原體感染的發病率已從1987年的91.4/10萬上升到1991年的197.5/10萬。在我國，NGU的發病率也呈逐年上升趨勢，根據26個性病監測點資料，1993年NGU的報導例數為1 404例，發病率為4/10萬，占性病的第三位；1998年NGU的報導例數為121 564例，發病率為9.74/10萬，5年間發病率翻了一番，但仍居性病的第三位；2000年NGU的報導例數為241 016例，發病率為19.33/10萬，兩年間NGU的發病率接近翻了一番，所居性病位置越過尖銳濕疣居第二位。女性患者多於男性患者。據美國1987^-1991年對35個州的統計，衣原體感染病例中女性與男性之比為5. 9：3. 3。1991年女性人群發病率為281.2/10萬，而男性為47.7/10萬。其產生原因可能是對無症状女性進行了有效篩查而感染女性的男性性伴侶則未得到診斷、治療和報導。在我國，從報導的病例數看似乎男性多於女性。此外，衣原體感染還和多性伴、既往的淋球菌感染史有關。應該指出，由於檢查方法和疫情報告制度所限，NGU的發病率還不可能十分準確，如能提供簡便的診斷方法，估計發病人數還可能增多，而更靠近實際發病人數。
病原學角度
本病40%-50％由沙眼衣原體(chlamydiatrachomatis）引起，20%-30％由解脈支原體(ureaplasma urealyticum)引起，尚有10％一20％由陰道毛滴蟲(trichomonas vaginalis),白色念珠菌(candida albicans)、單純疤疹病毒(herpes simplex virus)、生殖支原體(my-coplasma genitalium)、腺病毒(adenovirus )和類桿菌等微生物引起。
衣原體
衣原體是介於細菌和病毒之間的微生物。它寄生於人體細胞內，含脫氧核糖核酸和核糖核酸。在其生活周期中，有原體和始體兩種形態。原體體積較小（直徑為200 ~ 300nm），細胞質緻密，具有高度傳染性。它進入敏感細胞後，體積變大（直徑可達800^1 200nm），成為始體，細胞漿變得疏鬆或呈網狀，因而始體又稱為網狀體，沒有傳染性但具有新陳代謝活性，在宿主細胞內行二分裂繁殖。衣原體有15個血清型，其中A,B,Ba和C型引起沙眼,D,E,F,G,H,I,J及K型引起尿道炎、附肇炎、前列腺炎、直腸炎、宮頸炎、輸卵管炎、盆腔炎、肝周炎和Re-iter病，L1,L2和L3型引起性病性淋巴肉芽腫。衣原體對熱敏感，56一60℃僅能存活5 ^- l0min，但能耐低溫，在冷凍條件下存活數年。0.1％甲醛、o.5％石炭酸可將其迅速殺死，75寫乙醇殺滅力強，30s有效。
支原體
支原體屬於柔膜體類原核微生物，它能在人工培養基上生長。由於它沒有細胞壁，因而形態上呈多樣性，常見的有圓形、橢圓形，球杆形和不規則形。它能通過細胞濾器。支原體在固體或半固體培養基上培養形成「油煎蛋樣」特殊形態的集落，這對支原體的鑒定具有重要參考價值。引起NGU的支原體主要是解脈支原體，是一種特殊型的支原體。集落較小，在生長密處僅l0nmo它常寄生於尿道上皮內，能將尿素分解成氨。
支原體對外環境的抵抗力都較弱，加熱450C 15-30min或550C 5~15min即可將其殺死，實驗室的常用消毒劑如福爾馬林、石炭酸、煤酚皂溶液等極易將其滅活。
非淋球菌性尿道炎的發病機制
1.沙眼衣原體的致病機制宿主細胞被沙眼衣原體感染後，糖代謝及蛋白代謝不受明顯影響，但核酸合成被嚴重抑制。這種抑制作用的可能原因之一是沙眼衣原體在胞漿中產生一種抑制性物質，阻斷宿主細胞合成DNA。另一種可能原因是宿主細胞核與胞漿中包涵體內的沙眼衣原體原體競爭胞漿中的能源及合成DNA所必需的前體，而沙眼衣原體佔優勢；這樣沙眼衣原體在宿主細胞內利用能源及營養物質，由原體發育成始體，再以二分裂方式繁殖，產生原體；如此循環反覆，產生大量的原體，並生成有害的代謝產物，最終常導致包涵體膜破裂、宿主細胞死亡。大量子代沙眼衣原體的原體隨之釋放出來，感染的新的易感細胞。在沙眼衣原體感染的過程中，宿主會出現體液免疫和細胞免疫反應。這些反應具有雙重作用。一方面具有免疫防禦和保護作用，另一方面也會造成免疫損傷。體液免疫有全身和局部抗體參與。針對沙眼衣原體的保護性免疫是血清型特異性，可以中和沙眼衣原體的感染性，對再次感染具有有限的保護作用。但這種作用為期較短，較長時間間隔後再感染沙眼衣原體則不起保護作用。細胞免疫是多方面的。一方面在沙眼衣原體外膜的熱休克蛋白(HSP60)刺激下，會產生特異性細胞毒T淋巴細胞，這種細胞可以溶解多種血清型沙眼衣原體感染的細胞。另一方面會激活CD4和CD夢T細胞；CD4 T細胞分泌細胞因子，激活非特異性效應細胞和抗原特異性效應細胞如B細胞和CDS T細胞；CD才T細胞的功能主要是溶解靶細胞，對抵禦病毒感染和胞內寄生菌感染具有重要作用。再一方面，最近發現一種存在於周圍組織如表皮和上皮部位攜帶y8T細胞受體的T細胞，這種細胞在HSP60刺激下，能誘導產生Thl細胞的防禦反應，這種反應可能是通過產生7-干擾素而起中等強度保護作用的。沙眼衣原體感染導致宿主的主要病理改變是慢性炎症，造成組織損傷和癱痕形成。這些改變的具體機制尚未弄清，但已知宿主免疫系統介導的反應在促使慢性損傷性後遺症的發生方面起很大作用。
2.解脈支原體的致病機制解脈支原體能通過受體勃附在泌尿生殖道上皮細胞、紅細胞、巨噬細胞及精子表面。當解脈支原體勃附在宿主細胞表面之後，立即從宿主細胞表面攝取營養物質，利用膜內的膽固醇，耗竭宿主細胞膜的主要成分，引起宿主細胞損傷。解脈支原體豁附在精子表面之後，除了阻礙精子運動外，所產生的神經氨酸酶樣物質還可干擾精子與卵子的結合，引起不育和不孕。解脈支原體中的尿素酶分解尿素所產生大量的氨，毒害細胞。
非淋球菌性尿道炎的感染途徑
1.性接觸傳染通過NGU患者或攜帶者性接觸而致傳染。成人男性以尿道，女性以宮頸為感染部位。泌尿生殖道支原體的感染率隨著性伴數的增加而增加，超過6個性伴的男子,48％有解脈支原體感染；性生活混亂的女性，其陰道分泌物中支原體的檢出率亦很高。
2.產道傳染新生兒可在分娩過程中由母親產道感染，可引起新生兒肺炎、結膜炎和女嬰陰道炎。
3.間接傳染通過患者的衣物、用具或未經嚴格消毒的婦產科器械而間接接觸傳染。
4.自體傳染通過手或污染物可使病原體從生殖器接觸傳染到眼睛或咽喉等處。
臨床表現
NGU好發於青年，25歲以上約佔60％。潛伏期比淋病長，平均為1-3周。男性和女性NGU的症状有所不同。
男性主要臨床表現
(1)症状：有30％-40％的患者無任何症状，也有不少患者症状不典型，約有一半的患者初診時易被誤診。典型的症状是尿道痙癢伴有不同程度的尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。較長時間不排尿或晨起首次排尿前，尿道外口可逸出少許勃液性分泌物，嚴重者可有赫液膿性分物。10％的病例症状持續存在或反覆發作。這類患者常與治療不徹底或不適當、尿道結構異常、飲酒過度、性行為頻繁以及心理障礙有關。在反覆發作的病例中，每次發作的病情一般都比上一次輕，但患者的心情卻一次比一次沉重，有的甚至坐臥不安，惟恐自己得了不治之症。在一些頻繁發作的病例中，即使在發作間期，尿道不適感仍持續存在；另些病例症状不明顯，尿道分泌物塗片中卻有較多的膿細胞。
(2)體征：常見尿道口紅腫及尿道分泌物。反覆發作衣原體感染的頑固性病例，尿道口周圍一圈隆起，常呈唇樣紅腫，帶有光澤，不易消退；念珠菌感染的頑固性病例尿道口可呈漏斗狀擴張，暗紅色，帶有少許鱗屑，多伴有龜頭包皮炎；支原體及滴蟲感染的病尿道口紅腫不明顯。尿道分泌物常為漿液性或豁液膿性，其中支原體、白色念珠菌及單純疤疹病毒感染者分泌物呈漿液性居多，衣原體或雜菌感染者，分泌物呈薪液膿性居多。單純疤疹病毒感染者可發生腹股溝淋巴結腫大，並有壓痛。
女性患者臨床表現
(1)症状：多無症状。當有尿道炎時，約有50％的患者有尿急、尿頻及排尿困難，但無尿痛症状或僅有輕微尿痛。宮頸是女性主要感染部位，主要症状為薪液膿性宮頸內膜炎，可有白帶增多、外陰陰道痙癢及下腹部不適等症状。
(2)體征：檢查尿道口可有潮紅和腫脹，可壓迫尿道可有少量淡黃色分泌物。用白色棉拭子插人宮頸口後稍加轉動，取出後肉眼可見拭子變為淺黃色。宮頸充血，水腫也常發生，用拭子在鱗狀和柱狀上皮交界處轉動會引起出血。由於衣原體和支原體不寄生於復層鱗狀上皮，所以一般不引起陰道炎。
併發症
男性非淋菌性尿道炎的併發症
前列腺炎
急性期排尿有較劇烈的疼痛感，並向尿道、陰囊和臀部方向放射。直腸有墜脹。也可合併排尿困難和陰莖痛性勃起，少數伴有發熱或全身不適。直腸指檢有前列腺腫大和壓痛。尿中可出現透明絲狀物或灰白色塊狀物。多數患者開始時即為慢性表現，表現為排尿不適、有會陰部、腹股溝、恥骨聯合上部、腰背部的輕微疼痛或酸脹感。檢查時前列腺呈不對稱腫大、變硬或硬結。
附睾炎
可分急性和慢性。急性非淋菌性附睾炎較少見，發生率為1％，常與尿道炎症同時存在，多為單側性。表現為附睾腫大，變硬，輸精管增粗、觸痛，也可有陰囊水腫。慢性期時，附睾尾部可有硬結和精索增粗。常可因性生活過度和酗酒等誘因引起急性發作。附皋炎時血清抗體有明顯增高，因此，血清學檢查對附睾炎的診斷有較大意義。
精囊精索炎
精囊精索炎：常與前列腺同時存在。其臨床表現與前列腺炎相似，同時有精液帶血、射精痛和遺精次數增多等症状。直腸指檢可發現前列腺上界兩側壓痛、腫脹或有條束狀物。
Reiter病
Reiter病：患者有尿道炎、眼結膜炎和多發性對稱性關節炎。部分患者有陰莖頭和包皮內的淺表糜爛，邊緣稍高，融合成多環狀，稱為環狀陰莖頭炎。受累的關節以膝、跺和肘為多見。關節病變可長達數月，偶爾並發心肌炎、胸膜炎和多發性神經炎，抽取關節滲出液有時可查出衣原體。血清中抗衣原體抗體滴度亦有所升高。但Reiter症候群可能由多種原因引起，衣原體感染僅可能是其中之一。
女性沙眼衣原體感染的併發症主要有
急慢性盆腔炎
急性盆腔炎時表現為發熱、頭痛、食欲不振和下腹部疼痛，可伴有腹脹、噁心和嘔吐等消化道症状。檢查時下腹部有壓痛和反跳痛，子宮體壓痛和活動度受限，宮體兩側有壓痛，有時可們及腫物。慢性盆腔炎時全身症状多不明顯，主要表現為下腹部墜脹感和疼痛、腰酸和白帶增多等。卵巢功能受影響時出現月經不調。子宮內膜炎時可使月經量增多、經期延長或縮短、下腹部鈍痛。子宮體活動受限，一側或兩側輸卵管增粗呈條索狀，有時可們及囊性腫物，周圍有壓痛。反覆發作可導致輸卵管阻塞而出現不孕和異位妊娠、流產、早產和死胎等。
前庭大腺炎
在小陰唇和處女膜間的腺體開口處出現潮紅、水腫和局部疼痛，嚴重時可出現膿腫。慢性反覆發作可形成囊腫，檢查時可觸及腫大的腺管及腺體。
直腸炎
患者可有肛門疹癢、疼痛及豁液性分泌物。可見於男性同性戀患者，或是由於病原體的分泌物從泌尿生殖道感染肛門所致。
肛周炎
是由沙眼衣原體引起的肝臟表面和鄰近腹膜的局限性纖維性炎症，引起肝和隔肌粘連，致使右上腹疼痛。臨床上主要表現為發熱、盆腔痛和肛區痛。
實驗室檢查
NGU的實驗室檢查主要是指沙眼衣原體和解脈支原體的病原學和血清學檢查。
直接免疫熒光法
直接免疫熒光法是將特異的衣原體單株抗體用熒光素標記後來檢查標本中衣原體，如標本中有衣原體抗原（包涵體或原體），則和抗體結合，在熒光顯微鏡下可見蘋果綠色的熒光。一張塗片中衣原體原體數在10個以上時，結果判斷為陽性。本試驗的敏感性和特異性可分別達到80％^-95％。
酶免疫測定法
酶免疫測定法檢測患者泌尿生殖道標本中的衣原體抗原，判斷結果比較客觀。本試驗的敏感性為60％一90％，特異性為92％一97％。
3.衣原體培養衣原體是專性細胞內寄生物，只有在活細胞中才能生長和增殖。目前實驗室常用的細胞為McCoy細胞及Heh229細胞。所取標本中必須含有活細胞。因此，取材的棉拭子一定要插在柱狀上皮部位，旋轉且放置20s,以便拭子吸附更多的細胞。細胞培養是診斷和鑒定沙眼衣原體的金標準方法，敏感性和特異性均高。但需一定的條件，且操作比較複雜、較費時。
解脈支原體的分離培養解脈支原體
解脈支原體的分離培養解脈支原體可以在含有尿素的人工培養基中生長，分解尿素產生氨，使培養基變為鹼性，培養基中的指示劑由黃變紅。因此，如將標本接種於液體培養基中，液體培養基由黃變紅，液體仍澄清時，則可能有支原體生長。此時吸出培養物少許，經稀釋後接種於固體或半固體培養基中，經3-5天培養。檢查時，先用Di-errs染液染色，再用低倍鏡觀察，如見到呈「油煎蛋」樣集落，則標本為陽性。
5.多聚酶鏈反應（PCR）與連接酶鏈反應（LCR）由於其敏感性及特異性均高，因此不但可用尿道或宮頸拭子取標本做檢查
診斷與鑒別診斷
對NGU的診斷，根據婚外性接觸史，潛伏期較長以及臨床表現。患者分泌物塗片和培養應排除淋球菌，但作為臨床診斷，一般僅要求在革蘭染色的塗片中，用油鏡檢查平均每視野有4個以上多形核白細胞即有診斷意義。若患者無明顯的分泌物時，可取10 ^-15M1清晨首次尿或間隔長時間(4h以上後）的尿做離心，取沉渣進行檢查，在高倍鏡（400倍）視野下每視野平均有多於15個形核細胞有診斷意義。在NGU的鑒別診斷中，首先應和淋菌性尿道炎區別
治療
由衣原體和支原體引起的NGU如不積極治療，症状可持續數月之久，並有發生併發症的可能。目前常用的治療方案有以下幾種。
1.美國疾病防冶中心（CDC）治療方案
支原體感染
①推薦治療方案：多西環素（強力黴素）100mg,口服，每日2次，共7d.②替代治療方案：紅霉素500mg,口服，每日4次，共7d；或紅霉素唬拍酸乙醋800mg,口服，每日4次，共7d.如果患者不能耐受大劑量紅霉素連續口服，可使用下列方案的其中之一；紅霉素250mg,口服，每日4次，共14d；或紅霉素唬拍乙醋400mg,口服，每日4次，共14d.
衣原體感染
①推薦治療方案：多西環素（強力黴素）l00mg,,口服，每日2次，共7d;或阿奇黴素1g,單劑量口服。②替代治療方案：氧氟沙星300mg,口服，每日2次，共7d,或紅霉素500mg,口服，每日4次，共7d;
或紅霉素琉拍酸乙酯800mg,口服，每日4次，共7d;或磺胺異嗯哇500mg,口服，每日4次，共10d(療效次於其他方案）。③合併妊娠時的考慮推薦使用：紅霉素500mg,口服，每日4次，共7d.替代治療方案包括：紅霉素250mg,口服，每日4次，共14d;或紅霉素琥珀酸乙酯800mg,口服，每日4次，共7d;或紅霉素琥珀酸乙酯400mg,口服，每日4次，共14d。如果紅霉素不能耐受，可用阿莫西林 500mg,口服，每日3次，共7^-l0do
2.中華人民共和國衛生部衛生防疫司《性病防治手冊》推薦方案
(1)治療由衣原體或支原體引起的成人無併發症尿道炎和宮頸炎的推薦方案：多西環素100 mg,口服，每日2次，連續7d;或鹽酸四環素500mg,口服，每日4次，至少連服7d，一般為2一3周。也可在7d後改為250mg,每日4次，直至21d;或美滿黴素100mg,口服，每日2次，連服10d;或土霉素250mg,口服，每日4次，連服7d.由於孕婦不宜用四環素，可改用對肝臟損害較小的紅霉素治療，紅霉素治療劑量為500mg,口服，每日4次，連服7d.
(2)對患者的性伴侶也應進行檢查和治療。
(3)由於目前耐青黴素淋球菌菌株的流行，以及多達45％的淋病患者在感染淋球菌的同時也感染衣原體，而目前尚缺乏快速、可靠的檢測衣原體的方法，故採用頭抱曲松鈉(250mg,1次肌注）和多西環素（100mg,口服，每日2次，連續7d>聯合治療淋病和NGUo
3.新生兒衣原體眼結膜炎可用紅霉素干糖漿粉劑，劑量每日為50mg/kg ft 4次口服，連服2周。用0.5％紅霉素眼膏或1％四環素眼膏，出生後立即滴人眼中有一定的預防作用。
4.其他情況如果患者雖經治療但症状持續存在，或症状消失後又出現，最可能的原因是其性伴侶未經治療，發生再感染，或者是其他原因的存在。應勸告患者複診以查明原因。
5.隨訪是治療的重要組成部分。開始治療後2周應進行隨訪，其目的在於了解性伴侶的情況、加強衛生教育、增強患者信心、對治療依從性和療效作出評估、儘早發現複發尿道炎。
治癒的標準是患者的自覺症状消失，無尿道分泌物，尿沉渣無白細胞。NGU經治療後預後良好，症状消失，無任何後遺症。
預防
NGU是性傳染性疾病之一，預防原則及措施同其他性傳染性疾病。①廣泛開展性病的防治宣傳；②對高危人群進行篩查，對性活躍的年輕婦女通過婦科檢查和計劃生育門診等發現無症状的感染者；③對患者要正規治療，及時控制傳染源和防止出現併發症。在完成治療後應去醫院複查；④對性伴侶也應做檢查和治療，在患者和性伴侶徹底治癒之前要求其避免性接觸；⑤如症状持續存在或症状消失後有複發，應立即去醫院檢查；⑥推廣使用保險套等隔膜性工具。
非淋球菌性尿道炎主要症状
1.起病不如淋病急，症状拖延，時輕時重，但比淋病輕。約50%的病人有尿痛、尿道癢等症状。初診時很易被漏診。女性非淋菌性尿道炎症更輕，無尿痛或輕微尿痛，可出現少量分泌物。有時宮頸也有炎症或糜爛，宮頸分泌物中有多數分葉型白細胞(高倍鏡下每視野超過10個)。
2.尿道分泌物少，稀薄，粘液性或粘膜膿性。較長時間不排尿(如晨起)尿道外口可溢出少量稀薄分泌物。有時僅表現為晨起痂膜封住尿道口或污染內褲。檢查時，需由後向前按擠前尿道才可能有少許分泌物由尿道口溢出。有時病人有症状無分泌物，也可無症状而有分泌物。
3.常與淋病同時感染。前者先出現淋病症狀，經抗淋病治療後，淋球菌被青黴素殺死，而衣原體、支原體依然存在。在感染1-3周後發病。臨床上很易被誤認為淋病未治癒或複發。
4. 處理不當或治療不及時可引起併發症(1%)。宮頸炎、宮頸糜爛、前庭大腺炎、陰道炎、輸卵管炎、盆腔炎、異位妊娠、不育等。
5.新生兒通過感染的產道、生後3-13d可發生眼結膜炎，眼部有粘液膿性分泌物，也可無分泌物。但多不侵犯角膜。出生後2-3周可發生肺炎。症状不斷加重，呼吸急促為其特點，但不發熱。其中半數患兒有眼結膜炎。
6.極少數病人可伴發Reifer症候群：尿道炎、關節炎、角膜炎、結合膜炎及皮疹。
出現上述非淋菌性尿道炎症状時，一定要及時到醫院檢查。要做到萬無一失，最好到正規專科醫院全面檢查，不要僥倖過關。
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