新生兒肺炎

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基本概述

新生兒肺炎(neonatal pneumonia)是新生兒期常見病,以瀰漫性肺部病變及不典型的臨床表現為其特點,需及早診斷和正確處理。

新生兒肺炎是新生兒時期最常見的一種嚴重呼吸道疾病。由於新生兒呼吸器官和功能不成熟,如不及時治療,就很容易引起呼吸衰竭心力衰竭敗血症乃至死亡。  

症状

新生兒肺炎與大孩子肺炎在表現上不完全一樣,多不典型,少數有咳嗽體溫可不升高。主要症状是口周發紫、口吐泡沫、呼吸困難精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有時就是「感冒」症状,如鼻塞嗆奶。但是仔細觀察,就會發現孩子的呼吸很快(大於45次/分,正常情況下是40~44次/分),甚至可能伴有三凹征(吸氣時胸骨上窩肋間隙劍突下凹陷叫三凹征)等呼吸困難的表現。家長可自行在寶寶安靜時,給寶寶數呼吸次數,數1分鐘;不要在剛餵過奶、剛洗過澡、剛排過便以及哭吵時數呼吸。

產前感染的肺炎發病多在出生後3~7天內。症状常不典型,胎齡愈小症状愈不典型,體溫正常者約佔一半以上,其餘則體溫不穩,嚴重的病兒或早產兒體溫常不升。症状多為非特徵性表現如拒食、嗜睡激惹,面色差、體重不增,多無咳嗽,不久漸出現氣促、鼻翼搧動、呻吟、吸氣時軟組織凹陷,心率增快。早產兒易發生呼吸暫停,肺部體征呼吸音增強或減低,伴乾性或濕性囉音,但也可能完全陰性。

衣原體感染雖在產前發生,但肺炎的起病卻在出生後3~12周。有的患兒在生後5~14天曾發生過衣原體眼結膜炎(參見眼結膜炎),病原體可從鼻淚管漸向下蔓延,但有的患兒並無眼結膜炎,但也可發生肺炎。衣原體肺炎(chlamydial pneumonia)起病緩慢,先有鼻塞和咳嗽,呼吸逐漸加快,一般不發熱,肺部有濕囉音,如病變侵犯細支氣管則出現喘鳴,全病程可持續數周。血象白細胞數政黨有時嗜酸性粒細胞增多。

出生後發生的各種肺炎起病較晚,症状比較典型,有鼻塞、咳嗽、氣促、足月兒常發熱,但也可體溫正常,早產兒可能體溫不升。肺部可聽到粗細不等的濕囉音。並發膿胸膿氣胸時呼吸音減低,叩診呈濁音或回想增強,各種不同病原引起的肺炎各有一些特點。  

病理

病因學

新生兒肺炎可分為產前感染(包括宮內和產時)和出生後感染,感染多來自孕婦,經胎盤傳染給胎兒,或因孕婦羊膜早破、產程過長,陰道中微生物上行感染所造成。  

病理改變

產前肺炎的大體解剖在肺臟和胸膜外觀看不到實質病變,只有在組織切片上能看到極為廣泛的肺泡炎症變化,有時還可見到羊水的沉渣如角化上皮細胞。出生後第一天發病的肺部病變可能與肺透明膜病相似。出生後感染的細菌性肺炎與小兒支氣管肺炎相仿,而病毒性肺炎則為間質性改變。  

病原學

產前感染的病原:病毒巨細胞病毒風疹病毒較多;細菌以B組溶血性鏈球菌、腸道桿菌較多,衣原體和弓形體也是常見到的致病原。出生後感染的病原體以金黃色葡萄球菌大腸桿菌、合胞病毒、流感病毒多見,其他如變形桿菌、腸球菌肺炎雙球菌也可引起肺炎。院內感染的肺炎以耐藥性金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球、克雷白桿菌綠膿桿菌和呼吸道病毒較多見。  

併發症

1.全身感染 易引發全身感染,如敗血症、化膿性腦膜炎腦室膜炎和感染性休克

2.肺部併發症 當患兒突然氣促、呼吸困難、青紫明顯加重時,可能並發膿胸、膿氣胸、肺大皰縱隔氣腫等。

3.心力衰竭 患兒煩躁不安、心率加快,呼吸急促,肝在短時間內顯著增大時,提示合併心力衰竭。  

診斷

根據下列幾點診斷:

1.病史和體征,孕婦如產前曾發生過感染性疾病或胎兒曾發生過宮內窘迫,出生後的新生兒要警惕有產前感染性肺炎的可能。出生後肺炎診斷有賴於患兒的症状和體征,診斷雖較容易,但要注意病情的發展和併發症。

2.胸部X線攝片 病毒性肺炎以間質改變炎主,細菌性肺炎以支氣管肺炎為主,有時似肺透明膜病。衣原體肺炎以間質性肺炎伴局灶性浸潤較我。新生兒肺炎時肺氣腫較明顯,有時造成縱隔疝。局部肺不張的發生率也較其他年齡為高。

3.病原學診斷 肺炎的病原診斷不很容易,對細菌性肺炎可取氣管內吸出物或鼻咽拭子作培養,同時作血培養。對病毒性肺炎和衣原體肺炎可採用快速診斷如ELISA或PCR(參閱新生兒感染概述)。

需與下列疾病鑒別,尤其對產前感染性肺炎更屬重要:

1.肺透明膜病 由於缺乏肺表面活性物質,呼吸困難發生在出生後12小時以內,逐漸加重,病情進展較產前肺炎稍慢。但這兩種疾病常不易從臨床、X線片以及病理上鑒別,因此對肺透明膜病也可試作產前感染性胴炎(特別是B組鏈球菌肺炎)治療,採用較大劑量青黴素

2.缺氧缺血腦病 在足月兒本症多由於窒息引起,在早產兒則不一定有缺氧史。發病開始即出現呼吸不規則,肌張力增高或降低,有時發生驚厥,但產前肺炎起病稍晚,神經系統症状較少。

3.先天性心臟病 一般難與複雜的先心或出生後不久即出現青紫的先心鑒別。先心在生後數天內出現呼吸增快或青紫,心臟有時可聽到雜音,而肺部無囉音,胸部X線片可資鑒別。

4.橫膈疝 腹腔內臟經過疝孔進入胸腔,壓迫心肺,引起肺發育不良,出現氣促,胸部X線片可幫助鑒別。

5.巨細胞病毒引起的肺炎 起病緩慢,症状有發熱、乾咳、氣促、胸部X線片為典型的間質性肺炎,這些和衣原體肺炎相似,但巨細胞包涵體病患兒肝脾腫大明顯,有時伴黃疸。  

併發症

1.全身感染 易引發全身感染,如敗血症、化膿性腦膜炎、腦室膜炎和感染性休克。

2.肺部併發症 當患兒突然氣促、呼吸困難、青紫明顯加重時,可能並發膿胸、膿氣胸、肺大皰或縱隔氣腫等。

3.心力衰竭 患兒煩躁不安、心率加快,呼吸急促,肝在短時間內顯著增大時,提示合併心力衰竭。  

治療

對體溫不升者注意保暖。餵奶一次量不宜過多,以免發生咳嗽、嘔吐和吸濕化呼吸道。對細菌性肺炎根據藥敏試驗選用抗生素。對合胞病毒引起的呼吸道感染可用利巴韋林(Ribovirin病毒唑霧化吸入,15mg/kgd wv 2次吸入,同時用0.5%溶液滴鼻。對衣原體肺炎用紅霉素口服或靜脈滴入50mg/kg.d,分~3次,共2~3周,也有人用氯黴素口服,早產兒25mg/kg.d,足月兒50mg/kg.d,分~3次。如患兒父母有衣原體感染治療和預防見新生兒眼結膜炎。

為增強抗病功能,對嚴重病兒可多次輸血漿,肌內注射丙種球蛋白,或靜滴細胞色素C輔酶A。  

預防

預防新生兒肺炎,應治療孕婦的感染性疾病;臨產時嚴密消毒,避免接生時污染;儘可能在新生兒第一次呼吸前吸淨口鼻腔分泌物。孩子出院回家後,應盡量謝絕客人,尤其是患有呼吸道感染者,要避免進入寶寶房內;產婦如患有呼吸道感染,必須戴口罩接近孩子。每天將寶寶的房間通風1~2次,以保持室內空氣新鮮。避免孩子受涼,冬天洗澡時室溫應升到26℃~28℃,水溫38℃~40℃,以大人胳膊肘試水溫為宜,洗完後用預先準備好的乾燥的大毛巾毯包起來輕輕擦乾。  

護理

新生兒肺炎的護理工作極為重要,它對寶寶恢復健康有積極作用。不能把護理簡單地看成只是餵奶、吃藥、換尿布。護理的內容很多,包括以下幾方面:

一、要密切觀察寶寶的體溫變化、精神狀態、呼吸情況。

二、室內空氣要新鮮,太悶太熱對肺炎患兒都非常不利,可使咳嗽加重,痰液變稠,呼吸更為困難。室內的濕度也要適宜,火爐上應放上水盆,地上應經常灑些水,使室內空氣不要太乾燥。

三、新生兒得了肺炎往往不願吃奶,應注意補充足夠的液體和熱量,除注意餵奶外,可輸葡萄糖液。

四、患兒因發熱、出汗、呼吸快而失去的水分較多,要多喂水,這樣也可以使咽喉部濕潤,使稠痰變稀,呼吸道通暢。

五、由於吃奶時可以加重喘,所以不要用奶瓶餵奶,應改用小勺喂。

六、要注意寶寶鼻腔內有無干,如有可用棉簽蘸水後輕輕取出,以解決因鼻腔阻塞而引起的呼吸不暢。

參考

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