老年人心內膜炎
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老年人心內膜炎也分為感染性與非感染性兩大類，以前者為多見，故本文僅重點敘述感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)。
目錄 |
老年人心內膜炎的病因
(一)發病原因
在鏈球菌感染的心內膜炎中，據觀察隨年齡增長鏈球菌的菌株類型有改變，例如35～55歲人群常以草綠色鏈球菌為主，而>55歲者以牛鏈球菌和腸球菌為多見。牛鏈球菌菌血症所致的心內膜炎與在老年人多見的胃腸道下部損害如息肉和結腸癌有關;腸球菌引起的心內膜炎和老年男性患者前列腺疾病的泌尿系感染有關。
葡萄球菌已成為感染性心內膜炎的常見致病菌，據統計，在老年感染性心內膜炎佔20%～30%。金黃、表皮及白葡萄球菌均可致病，主要發生於心瓣膜置換術後及心導管檢查後。
老年人革蘭陰性桿菌性心內膜炎發病率亦不低，主要菌種有大腸埃希菌、腸克雷白桿菌、假單胞菌屬以及沙雷菌屬等，由大腸埃希菌引起的心臟瓣膜感染常來自腹腔感染。另外由一些普通難於生長，需要特殊營養的非腸道革蘭陰性桿菌即由嗜血桿菌、放線桿菌屬、人類心桿菌屬、金氏桿菌屬等合稱「HACEK」組引起的感染性心內膜炎也有報導。
2.入侵途徑 隨著現代醫學的發展，牙科、泌尿生殖系、胃腸道及呼吸道或器械檢查廣泛開展，菌血症相應增加。一些治療手段如長期血液透析、心臟手術、日益增多的靜脈導管操作及輸液、人工瓣膜置換、靜脈注射麻醉藥成癮均可成為心內膜炎的感染途徑。褥瘡、全身性感染及宿主機體防禦能力下降時所致的菌血症也易誘發感染性心內膜炎。
3.易感因素 在器質性心臟病中，風濕性心臟病及先天性心臟病比例下降，而由二尖瓣脫垂、老年性退行性瓣膜病變、人工瓣膜、人工心臟起搏器植入並發感染性心內膜炎有增高的趨勢。有報導，在自身瓣膜感染性心內膜炎中，老年退行性心臟病佔21%。人工心臟瓣膜、主動脈瓣膜疾病、二尖瓣關閉不全、及各種先天性心臟病等為感染性心內膜炎的高危因素，二尖瓣狹窄、肺動脈瓣病變、特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄及鈣化性主動脈硬化是感染性心內膜炎的危險因素，近年來強調二尖瓣脫垂，特別是伴有反流者更具有發生感染性心內膜炎的危險性。
老年人中退行性瓣膜病、鈣化性主動脈硬化發生率高，換瓣手術在老年人中相應增多以及人工心臟起搏器植入等的機會增多，可能與老年人發病率增高也有關。
(二)發病機制
各種研究表明，感染性心內膜炎的發病機制常是在基礎病變誘發心內膜損傷的基礎上形成微小血栓，然後由細菌黏附其上，進一步激活凝血機制產生感染性贅生物並增大和擴散。分述如下：
1.心臟基礎病變誘發心內膜損傷 老年人誘發心內膜損傷的基礎病變以變性為常見，主要是變性鈣化性病損，例如主動脈瓣鈣化或二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂，此外尚有風心病、先天性異常或心臟內手術損傷等。由於瓣膜病變或畸形而導致血液反流、壓力階差懸殊以及因瓣膜孔狹窄或導致異常通道等原因致使血液層流紊亂而造成內膜損傷。也有報導感染時因免疫複合物直接沉積於心內膜而導致內膜損傷。屍檢證明，在老年人中尚有30%～50%未能證實基礎病變，其中某些極輕微的變性病變，甚至屍檢時也難以發現，卻可成為心內膜的病灶。
2.微血栓形成 當心內膜細胞受損傷後其下方基質暴露並激活凝血機制，從而觸發血小板和纖維蛋白沉著於局部構成微小血栓，成為感染的發源地。屍檢發現於二尖瓣和主動脈瓣瓣膜關閉線處常是微血栓形成的場所，而此處恰恰是心內膜炎好發部位。
3.細菌黏附 已知細菌必須黏附在心內膜表面始能引起感染。據研究已發現細菌所合成的葡聚糖對細菌黏附起重要作用。試管實驗證明細菌黏附於血小板-纖維蛋白基質的能力與其產生葡聚糖的量呈正比。研究還表明，細菌黏附的難易還受菌種的影響，例如在血培養已檢出放線菌屬、內白喉桿菌或腸桿菌等，但很少發生心內膜炎;相反如草綠鏈球菌和金黃葡萄球菌則極易黏附，故成為心內膜炎的主要致病菌。
4.贅生物形成與擴展 研究證明除金黃葡萄球菌能藉助自身產生的葡萄球菌凝固酶直接發生促凝作用外，其他絕大部分細菌均藉助已黏附於瓣膜表面的細菌刺激瓣膜組織釋放組織型促凝血酶原激酶，激活凝血機制，經過一系列複雜鏈鎖過程形成感染性贅生物。
實驗證明細菌黏附於內膜血栓上之後常伴有單核及多核細胞浸潤，3～6h後即有細菌菌落出現並鑲嵌於血栓中，24h後贅生物增大和開始機化。實驗還發現單核細胞吞噬表皮葡萄球菌或嗜血鏈球菌後即可產生組織促凝血酶原激酶，因此其在贅生物形成和擴展過程中起著重要作用。
總之，感染性心內膜炎的發生機理可為：①非細菌性血栓性贅生物的形成，內皮細胞的損害。纖維蛋白和血小板沉積;②人體局部釋放出致病菌進入血液循環;③致病菌附著於贅生物上，繼之有纖維蛋白和血小板聚集，將致病菌集落覆蓋，成為贅生物的基礎;④使細菌能夠在此滋長繁殖。此幾個過程順序發生即形成感染灶，此後，感染灶繼續演變：贅生物局部破裂，釋放病原菌進入血液循環，產生一過性菌血症;含有細菌的贅生物局部侵入，導致心內傳導系統異常、瓣環膿腫和心包炎，主動脈竇瘤及瓣膜穿孔;感染的贅生物碎片脫落，引起體循環外周栓塞;血中已有的抗體與感染菌抗原形成免疫複合物。
老年人心內膜炎的症状
由於感染性心內膜炎的基礎心臟病和致病微生物的變遷，以及治療學方面發生了顯著的變化，過去認為的典型臨床表現也已發生了變化。發熱、心臟擴大、食慾減退、乏力、血沉增快及貧血等仍是主要臨床表現。而脾大、皮膚瘀點、杵狀指趾、Osler結節、Janeway結比以往少見，心臟雜音改變及新雜音出現也少見。
老年人患病時臨床表現常不典型，病程經過緩慢、逐漸惡化、常以虛弱、不適、厭食、體重減輕、關節痛或肌痛等非特徵性症状開始。
1.發熱 大部分病人均有發熱，熱型以不規則多見。也可為間歇或弛張型，體溫一般低於39.5℃。但約1/3的老年病人無發熱，可能因發熱前用過抗生素或激素、對感染反應遲鈍、年老、極度虛弱或伴有嚴重的心力衰竭或腎功能衰竭。即便證實有菌血症，但也可表現為無熱性菌血症。
2.貧血 此為較常見的症状之一，主要是由於感染抑制骨髓所致，多為輕、中度貧血，晚期病人可出現重度貧血，紅細胞和血紅蛋白呈進行性下降。
3.心臟 病人常因瓣膜穿孔或腱索斷裂、心肌膿腫和栓塞性心肌梗死導致心力衰竭，多為充血性心力衰竭，心衰是本病最嚴重併發症，也是最常見的致死原因。一旦出現心力衰竭，病人預後極差。
查體聞及心臟雜音可由於基礎心臟病和(或)心內膜炎損害所致。在發熱不明時如出現新的心臟雜音，強烈提示感染性心內膜炎的診斷。據統計，本病主動脈瓣受累佔42%，二尖瓣佔48%，三尖瓣極少見。大多數病人可聞及心臟雜音，但雜音較輕，為柔和的中等音調的收縮早期雜音，常解釋為因發熱、貧血等非心因性所致。有25%～33%老年病人聽不到雜音，僅有原因不明的充血性心力衰竭或心臟外症状。病變累及傳導系統時也可發生心律失常和致死性傳導阻滯。冠狀動脈栓塞可發生有或無症状的急性心肌梗死。
4.神經系統 腦栓塞可引起各種短暫或持久性神經症候群的突然發作，約1/3的老年病人可出現神經系統症状和體征，如神志恍惚，精神錯亂，語言障礙，偏癱或昏迷。這些症状主要來自血栓形成、栓塞、大腦出血、蛛網膜下腔出血、真菌性動脈瘤或腦膿腫等所致，症状的發生取決於血管病變的部位，以大腦中動脈栓塞引起的偏癱高達15%。也可表現為腦膿腫、腦炎和腦膜炎等其他形式的腦血管病損。有神經系統損害的病例病死率高達55%。
5.腎臟 腎臟損害也是老年病人主要的臨床表現。腎栓塞可表現為腎區疼痛、血尿和蛋白尿，尿沉渣可見白細胞和管型。偶可發生腎動脈栓塞而導致缺血性壞死，出現急性腎功能衰竭。
6.其他 約20%老年病人可有外周血管損害，常見的是瘀點、線狀出血、Roth結節、Janeway結、Osler氏結節和杵狀指。脾栓塞可有左上腹疼痛，脾區可聞及摩擦音，脾腫大較少見。僅佔15%。老年病人骨骼肌系統症状如關節痛、背痛、下肢瀰漫性肌痛等較常見，常將此誤認為風濕病。另可因肺、腸、四肢動脈栓塞出現相應的臨床症状。
感染性心內膜炎的診斷主要根據細菌血症或真菌血症、活動性瓣膜炎的證據、周圍血管栓塞的發生及免疫血管現象四個主要方面。主要用於診斷感染性心內膜炎的標準有BETH ISRAEL及DUKE兩個診斷標準，目前通用的為經修訂後的DUKE診斷標準。
修訂後的DUKE診斷標準：
1.主要標準
(1)血培養陽性：
①從兩份不同血中發現有典型的致感染性心內膜炎的微生物如草綠鏈球菌、牛型鏈球菌HACEK組細菌;或②在先前無病灶的情況下出現金黃葡萄球菌或腸球菌;或③持續的血培養陽性確定為致感染性心內膜炎的微生物的復燃;或④血培養的血樣間隔12h;或⑤在3份、或4份的大部分中的第1份與最後1份間隔至少1h。
(2)累及心內膜的證據：①超聲心動圖的陽性發現。如在瓣膜或其支持結構上、或在反流途徑、或在心臟置入物上、或缺乏解剖學上合理解釋的漂動的心內塊物;心肌膿腫;新修復的瓣膜出現部分的裂開。②出現新的瓣膜反流(出現新的雜音或已存在的雜音發生變化)。
2.次要標準
(1)易感者：易感心臟條件或經靜脈使用毒品。
(2)體溫：≥38℃。
(3)血管現象：主要動脈栓塞、膿毒性肺栓塞、真菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway結。
(4)免疫現象：腎小球性腎炎、Osler結節、Roth斑、類風濕因子。
(5)超聲心動圖：有感染性心內膜炎的表現，但缺乏上述主要診斷條件。
(6)微生物證據：血培養陽性，但缺乏上述主要診斷條件;與感染性心內膜炎一致的微生物活動性感染的血清學依據。
老年人心內膜炎的診斷
老年人心內膜炎的檢查化驗
血培養：血培養對感染性心內膜炎的治療具有確診的價值，並為治療提供依據。國內報導血培養的陽性率為25%～44%，國外為63%～92%。在應用抗生素前24～48h取3～5次血，每次ml，發熱時取血可提高陽性率。已用抗生素者其血標本用培養基稀釋20倍，若用過青黴素加青黴素酶，用過頭孢菌素高滲培養基。應常規作需氧及厭氧培養，必要時可針對某些特殊微生物作特殊培養。治療結束前不應丟棄培養基，作為選擇抗生素參考。
1.超聲心動圖 此已成為診斷感染性心內膜炎的主要手段之一，它能發現贅生物而使感染性心內膜炎得以確診，此外還可提供有關瓣膜損害、血流動力學改變及複雜併發症的信息。近年來出現了經食管超聲心動圖，在感染性心內膜炎中價值明顯優於M型超聲心動圖及經胸壁超聲心動圖。經食管超聲心動圖通過利用食管靠近心臟解剖位置的優勢，使心臟結構更清晰顯示。它是將超聲心動圖感測器置於內窺鏡中，從食管內顯示心臟結構，避免了經胸壁超聲受胸壁和肺的干擾。Shapiro等報導了44例具有典型瓣膜贅生物的病人檢查結果，經食管超聲心動圖檢出率為33/44，而經胸壁超聲心動圖為23/44，兩者有顯著差別。而且經食管超聲心動圖對檢測更小的贅生物更好。但超聲診斷也有其局限：①可能將瓣膜鈣化、增厚、瓣葉或腱索斷裂看作贅生物。②不易判別病灶是否為活動性感染，尤其是複發者。③與無菌性血栓性心內膜炎不易鑒別。④超聲結果正常不能排除感染性心內膜炎。
2.核素檢查 例如67Ga掃描可顯示感染灶。近來有報導用99mTc標記的抗NCA-95抗粒細胞抗體能在感染性心內膜炎感染灶中濃聚，可作為超聲心動圖的輔助診斷手段，提高感染性心內膜炎的診斷率。
3.其他 直接測定特異性病原抗原及抗體，如免疫沉澱實驗和補體結合試驗等。心導管造影，極少用於感染性心內膜炎的診斷，因有導致贅生物脫落的危險，僅偶爾用於了解瓣膜的嚴重程度和血流動力學變化。
老年人心內膜炎的鑒別診斷
1.與發熱性疾病鑒別 如傷寒、瘧疾、上呼吸道感染及某些惡性腫瘤等。
2.與活動性風濕病鑒別 風濕病患者多為年輕人，水楊酸鈉常能減輕症状;血培養陽性，栓塞現象、瘀點及脾臟腫大等見於感染性心內膜炎。有時兩病同時存在，則應試行抗風濕治療。
3.感染性心內膜炎的栓塞現象 有時可使栓塞器官的症状明顯而誤診為該處的獨立疾病，如誤診為腦炎、腎結石、貧血等。老年病人亦應與動脈粥樣硬化斑塊脫落髮生栓塞的主動脈蓬鬆症候群(shaggy aorta)相區別。
老年人心內膜炎的併發症
1.心力衰竭 充血性心力衰竭是感染性心內膜炎患者最常見的併發症，可發生於任何階段。與其他並發症相比，心力衰竭可嚴重影響感染性心內膜炎的預後及其療效，也是主要致死原因。瓣膜嚴重損壞、心肌膿腫和栓塞性心肌梗死是引致心衰的主要原因。
2.栓塞 約有2/3急性心內膜炎並發動脈栓塞，而亞急性患者約佔1/3。按照其發生率的次序為腦、肺、心臟、脾及四肢動脈。由於老年人常患有動脈粥樣硬化，也易發生動脈栓塞，栓塞的後果取決於栓子大小和栓塞部位。
3.其他 此外尚有心肌梗死，傳導障礙，心律失常，心肌炎和心肌膿腫等。少見的併發症還有細菌性動脈瘤，腎功能障礙以及轉移性感染等。
心肌膿腫是感染性心內膜炎行瓣膜置換術後較罕見的併發症，據文獻報導，此併發症僅占二尖瓣置換術的0.5%～2.0%，死亡率為75%。瓣環膿腫更為少見，逐漸波及心室壁，嚴重時可穿破心室壁。心肌膿腫的感染細菌以金黃葡萄球菌為常見，其次為肺炎雙球菌和鏈球菌。
老年人心內膜炎的預防和治療方法
老年感染性心內膜炎是治療困難和死亡率較高的疾病，因此預防本病的發生比進行積極的治療更為重要。主要針對老年人患本病的病因採取預防措施，常可收到較好的效果。
例如老年人常患齲齒、牙周病等，在進行牙科處理時易發生鏈球菌性菌血症，因此治療前1h應肌內注射普魯卡因青黴素120萬U和鏈黴素1g。作泌尿科、婦科或胃腸道檢查或手術時也可發生革蘭陰性桿菌或腸球菌菌血症，故在術前1h均應給與抗生素，12h後再給藥1次。
特別是老年人行人工瓣膜置換術時、術前與術後均應給予抗生素進行預防性治療。因為瓣膜置換術發生感染的危險性和發生菌血症的可能性均很大。此外在對有心臟瓣膜的老年病人進行牙科處理或鼻咽部手術時，術前1h均應給予抗生素口服或肌注，以防引起感染性心內膜炎。
但是Vander Meer等對應用抗生素預防自身瓣膜心內膜炎的效果提出異議，他們的臨床觀察表明其預防效果僅為6%。
老年人心內膜炎的西醫治療
(一)治療
1.治療原則 老年感染性心內膜炎的治療原則如下：
(1)對懷疑有本病且病情嚴重者(嚴重中毒症状、休克、充血性心力衰竭、主動脈瓣區反流性雜音以及主要器官栓塞)可不必等血培養結果，即或是陰性也應給予抗生素治療。
(2)本病一經確診，可根據菌種類型、病情程度和全身狀況選用有效的藥物進行治療。
(3)用藥量要充足：但必須進行動態監測，即保持血中適宜的治療濃度，又要防止發生嚴重的副作用。
(4)根據致病菌毒力、受累瓣膜以及併發症情況決定療程，一般為4～6周或更長時間。
2.治療方法
①鏈球菌：對於青黴素和其他β-內醯酶敏感的鏈球菌傳統方案：青黴素G1000～2000萬U/d，加或不加一種氨基糖苷類抗生素，此方案的複發率僅為1%～2%。對草綠鏈球菌感染的心內膜炎使用頭孢曲松(頭孢三嗪)2g/d有效。對青黴素高度敏感的病人也可選用萬古黴素15mg/kg，用4周。一種新的糖肽(Glycopeptide)抗生素Eicoplanin也可選用，第1～2天用500mg，2次/d，此後每天10mg/kg。25%的病人可發生藥物熱，其再發率與應用青黴素相似。
A.化膿性鏈球菌感染建議用β-內醯酶抗生素(青黴素或氨苄西林)和一種氨基糖苷類抗生素，至少4周，聯合用藥較單用青黴素可減少瓣膜置換的可能。
B.D組鏈球菌感染如果單用β-內醯酶抗生素，用藥時間應用至4周，如果β-內醯酶及氨基糖苷類抗生素合用，考慮藥物的協同作用，用藥2周即可達到同樣的結果。
C.B組鏈球菌感染可用青黴素2000萬U/d與氨基糖苷類抗生素合用，用藥4周。用藥時注意細菌對抗生素的敏感性,如為對青黴素耐藥的菌株則可考慮早期手術治療。
D.變異鏈球菌由於其固有的複雜抗藥性，因此現有經驗的治療不容樂觀。有30%的細菌株對0.12mg/L的青黴素有抗藥性，青黴素和氨基糖苷類合用比單用青黴素療效更好，但仍有41%的病人抗菌治療失敗，有27%的病人需行瓣膜修復手術治療。
E.腸球菌感染不能被單一青黴素、氨苄西林(氨苄青黴素)及萬古黴素殺滅，它們對許多的β-內醯酶抗生素、氨基糖苷類抗生素具有固有的染色體誘導的複雜抗藥性，且對β-內醯酶類抗生素、氯黴素、氨基糖甙類、萬古黴素、紅霉素及克林黴素(氯林可黴素)等也可獲得耐藥性。其治療可選擇：必須聯合應用β-內醯酶抗生素(或其他細胞壁活性藥如萬古黴素)及一種氨基糖苷類抗生素，以協同殺滅細菌。肺炎鏈球菌目前對青黴素的敏感性下降，可選用萬古黴素、亞胺培南(Imipenem)、頭孢曲松(頭孢三嗪)，青黴素及氨基糖苷類抗生素合用可提供協同的抗菌活性。並可用於抗藥的深部感染。
②葡萄球菌：20%的自身瓣膜及瓣膜修復後的感染性心內膜炎是由金黃葡萄球菌引起，並且大部分的靜脈使用毒品的心內膜炎也是由金黃葡萄球菌感染引起。治療方案的選擇主要基於藥物敏感實驗的結果、感染瓣膜的類型如為正常瓣膜或修復的人工瓣膜、感染的部位如為左心或右心心內膜炎及病人的本身身體狀況。
表皮葡萄球菌是最常見的血培養陽性的細菌，但僅有6.3%的病人有真正的菌血症。表皮葡萄球菌所致的心內膜炎主要見於瓣膜修復手術之後。特別是手術後早期。治療可選用萬古黴素、氨基糖苷類抗生素、利福平及氟氯西林(氟氯惡西林)。
在治療期間應嚴密觀察病情，每周做1～2次血培養、腎功能測定、全血細胞計數、心電圖和胸部X線檢查以及監測血藥濃度，根據病情進行狀況隨時調整治療用藥方案。另外要注意一些藥物的毒副作用，特別是老年人各種器官功能低下如腎臟功能等，因此用藥時要根據腎功能調整劑量。
臨床體征及評估：①持續性膿毒血症在正常瓣膜及修復後的感染性心內膜炎均為需行外科手術最常見的指征。②大部分的心力衰竭可經過內科治療得到控制，在合併有主動脈瓣膜病變時可引起難以控制的心力衰竭，此時需行外科治療，有多臟器功能衰竭的病人。特別是老年病人死亡率極高。③真菌感染引起的感染性心內膜炎。④反覆發作的全身栓塞。⑤發生於修復瓣膜的感染性心內膜炎。⑥因為贅生物栓塞引起的心臟傳導障礙及心肌缺血。
超聲心動檢查證據：①侵犯心肌或瓣膜周圍及(或)膿腫。②有引起阻塞或有引起全身或冠狀動脈栓塞的危險。
(二)預後
決定預後的因素有年齡，致病菌種類，開始接受治療的時間，病變瓣膜的部位和範圍，是否存在心力衰竭、腎功能不全，並發栓塞、動脈瘤、心肌膿腫和心肌炎等。
感染性心內膜炎的病死率隨年齡增大而增加。老年人患胃腸道和泌尿道腫瘤以有其他疾病者，由於免疫力降低易得感染性心內膜炎，且易為原發疾病掩蓋，延誤診斷和治療，故預後不佳，病死率高。
有心臟雜音的老年人，在行牙齡、口腔、上呼吸道等各種器械操作或手術前後均應肌注青黴素，必要時加用鏈黴素，作胃腸道及泌尿生殖道器械操作和或手 術應選用氨苄西林或慶大黴素。任何心臟手術，術前、術後均需注射大量抗生素。
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