暴痢
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暴痢，也稱急性細菌性痢疾(acute bacillary dysentery)，簡稱菌痢，是由志賀菌屬(genus Shigellae 又稱痢疾桿菌)引起的一種急性腸道傳染性疾病。一年四季均有散在性發病，以夏秋季節常見流行，普遍易感，以小兒為多。
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暴痢的病因
痢疾桿菌屬革蘭氏陰性的志賀菌屬，分為4個群(A、B、C、D)，37個型，即A群(痢疾志賀菌)12個型，B群(福來志賀菌)6個型，C群(鮑狄志賀菌)18個型，D群(宋內志賀菌)1個型。以福氏和宋內氏痢疾桿菌最為常見，該菌對外界環境抵抗力較強，在水果、蔬菜上能生存10天左右，在河水中存活時間可長達3個月，在適宜的溫度下還能大量繁殖。不耐高溫，對各種化學消毒劑都很敏感。痢疾桿菌的主要致病因素是侵襲力和毒素。進入消化道後，具有侵襲力的痢疾桿菌侵入結腸粘膜上皮，在細胞內繁殖，造成炎症。志賀菌屬可以產生志賀毒素(SHT)和類志賀毒素(SLT)。SHT具有細胞毒、腸毒素及神經毒作用。
多發在夏秋季節，因為天氣炎熱，氣溫高，適合於痢疾桿菌生長繁殖。夏秋季節新鮮瓜果蔬菜上市多，人們喜歡生吃瓜果蔬菜，但不注意清洗消毒或自恃身強力壯，不洗手拿起來就吃，以至病菌與食物一起進入自己的胃腸道中。夏秋季節人體要通過皮膚散掉更多的熱，以維持體溫衡定;使皮膚血管經常處於擴張狀態，而胃腸血管就相對收縮，血流相對減少，人體對胃腸道傳染病的抵抗力也隨之減弱。此外，著涼、過度疲勞、暴飲暴食以及患各種急、慢性疾病，當人體抵抗力下降時，也易誘發痢疾。
中毒性菌痢發病機制主要是由於機體對細菌毒素產生異常強烈反應，引起急性微循環障礙等一系列病理生理障礙。菌痢的病變累及整個結腸甚至迴腸，以乙狀結腸、直腸最嚴重。依病程可分為急性和慢性兩期。
痢疾桿菌進入消化道後，能被正常人的胃液迅速消滅，少量漏網者會進一步被腸道抑制或排斥。一旦人體防禦機能減弱，痢疾桿菌就會乘虛而入，引起畏寒發燒、常伴頭痛乏力，短時間內出現腹痛腹瀉，開始糞便呈水樣，很快轉為粘液膿便或膿血便，糞便量少，便次多，里急後重顯著，嚴重的可發生中毒性休克，危及生命。7歲以下的小兒夏秋季容易患中毒性菌痢，主要症状是突然發生高熱、驚厥、昏迷等，切不可掉以輕心。
暴痢的症状
1.急性菌痢
急性菌痢的潛伏期為數小時到7天不等，大多數為1-2d;一般可分為以下三種類型：
(1)急性中毒型菌痢
多見於2-7歲兒童，成人也偶有發生。一般發病急，發展快，中毒症状重而消化道症状不一定重。高熱，偶見體溫不升。根據微循環障礙突出的部位不同分型：
1)腦型
占毒痢的大部分。早期有煩躁，嗜睡，面色蒼白，肌張力增高，伴驚厥，血壓正常或稍高，晚期昏迷，甚至發生腦疝;
2)肺型
主要為肺的微循環障礙，又稱休克肺。發生率低，死亡率高，常發生於病程第16-24h，表現為進行性呼吸困難，低氧血症，一般吸氧不能緩解;
3)休克型
成人多見，四肢或肢端發紺，發涼，脈細速，血壓低，脈壓差小，尿量減少。少數為高排低阻型;
(2)急性普通型菌痢
也稱急性典型菌痢，症状主要為起病急，畏寒，發熱，噁心，嘔吐，同時或數小時後出現腹痛，初見於臍周或全腹，後轉為左下腹，體檢常有左下腹壓痛。腹瀉頻繁，初為黃稀便，後為粘液及膿血，量少，伴里急後重;
(3)混合型菌痢
以上3型，任何二型同時或先後存在，發生率低。
2.慢性菌痢
多由於急性菌痢未徹底治療或自行緩解而成為慢性菌痢，病程超過2個月以上，有食欲不振、大便不正常，時干時稀，少有粘液。一般無腹痛，僅在排便前有下腹部隱痛或腸絞痛，排便後腹痛消失。部分病人可有失眠、多夢、健忘、神經衰弱等症状，在臨床上主要可分為3型：
(1)遷延型
急性菌痢後遷延不愈，病程2個月以上;
(2)急性發作型
半年內有菌痢病史，此次發病症狀同急性普通型，大便培養細菌菌型與前次相同;
(3)隱伏型
半年內有菌痢病史，症状持續2個月以內消失，但大便培養痢疾桿菌仍陽性，或腸鏡檢查有菌痢慢性期變化;
3. 中毒型菌痢
起病急，突發高熱，24小時之內迅速出現休克、驚厥和意識障礙。大便次數不多，常發生在兒童，病情兇險，死亡率極高;
4. 根據症状輕重及病情急緩分為
(1)輕型菌痢
無中毒症状，體溫正常或稍高，腹痛腹瀉較輕，大便次數多10次以下/日，呈糊狀或水樣，含少量粘液，里急後重感不明顯，可有噁心嘔吐;
(2)普通型(中型)菌痢
起病較急，有畏寒、發熱中毒症状，體溫在39℃左右，伴有噁心嘔吐、腹痛腹瀉、里急後重，大便次數為10-20次/日，膿血便量少，少數病人以水樣腹瀉為特點，失水不明顯;
(3)重型
起病急驟，畏寒、高熱、噁心嘔吐、腹痛劇烈、粘液血便且次數頻繁，20次以上/日、里急後重、四肢厥冷、意識模糊。
暴痢的診斷
暴痢的檢查化驗
2.糞便檢查
顯微鏡下可見較多的紅細胞和白細胞，少數有吞噬細胞。糞便培養志賀菌陽性;
3.血象
4.快速診斷方法
用聚合酶鏈反應(PCR)方法擴增志賀菌的侵襲性質體抗原H(ipaH)基因，陽性率高於細菌培養，但可有假陽性，此方法不能區別志賀菌與侵襲性大腸桿菌。
暴痢的鑒別診斷
1.急性菌痢普通型主要應與感染性腹瀉相鑒別，包括沙門菌腸炎、空腸彎麴菌腸炎、致病性大腸桿菌腸炎等，大便培養應有相應的致病菌;
2.急性中毒型菌痢應與高熱驚厥、乙型腦炎和失水性休克相鑒別;
3.慢性菌痢應與慢性非特異性潰瘍性結腸炎、慢性阿米巴痢疾和結腸癌相鑒別;阿米巴痢疾一般全身中毒症状輕，糞便呈暗紅色果醬樣，鏡檢可見阿米巴滋養體或包含體，可供鑒別;
4.與急性腸炎相鑒別
一般無里急後重感，常有進食不當或飲食不潔史，大便培養無痢疾桿菌生長;
5.與急性壞死性腸炎相鑒別
主要有血便，鏡檢血紅細胞為主、白細胞較少，血培養無致病菌生長;
6.與流行性乙型腦炎相鑒別
一般可與中毒性菌痢症状相似，但乙腦患者腦脊液檢查可有細胞增加和蛋白質改變，糞便檢查正常。
暴痢的併發症
2.慢性菌痢時有腹痛、腹脹等症状。大便次數多，明顯的粘液便，但全身中毒症状不明顯;
3.少數患者於發病後1-2周出現關節腫痛，呈非化膿性、遊走性。如同時伴發熱、尿道炎、結合膜炎，則稱為Reiter症候群，與感染誘發之免疫反應有關。
暴痢的預防和治療方法
預防暴痢，主要有以下幾個方面：
(1)搞好環境衛生，加強廁所及糞便管理，消滅蒼蠅滋生地，發動群眾消滅蒼蠅;
(2)加強飲食衛生及水源管理，尤其對個體及飲食攤販做好衛生監督檢查工作;(3)對集體單位及托幼機構的炊事員、保育員應定期檢查大便，做細菌培養;
(4)加強衛生教育，人人做到飯前便後洗手，不飲生水，不吃變質和腐爛食物，不吃被蒼蠅沾過的食物。不要暴飲暴食，以免胃腸道抵抗力降低。
暴痢的中醫治療
2.單方驗方：
(2)地綿草水煎代茶飲;
(4)紫皮蒜30g，搗汁兌水少許服用。
4.辨證論治
(1)腸熱陰虛證
多見於休息痢中，痢久不愈，便下赤白粘凍，量少難出，腹痛綿綿，心煩口乾，形瘦乏力，手足心熱，舌紅苔少，脈細數。清腸堅陰止痢。駐車丸加烏梅、石斛、沙參等;
多見於暴痢中，腹痛，里急後重，大便赤白雜下如膿血，每日數次或數十次，口渴，尿黃，肛門灼熱，或伴發熱、煩躁，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數。清熱化濕、清腸止痢。芍藥湯或葛根芩連東加減。若伴噁心欲吐，脘腹痞悶者，可用王氏連朴飲加減;
(3)腸道寒濕證
多見於暴痢中，腹痛下痢，白多赤少或純為白凍，里急後重，脘腹脹痞，口粘不渴。舌苔白膩或白腐，脈濡緩。溫化寒濕，胃苓湯加減。若兼表證而見惡寒發熱，無汗身痛者，可用人蔘敗毒散加減;
(4)熱毒蘊腸證
多見於暴痢或疫毒痢中，發病急驟，腹痛較劇，便下膿血，赤多白少或純下鮮血，壯熱煩渴，舌絳苔黃膩。清熱解毒、涼血止痢。白頭翁湯加減。若腹痛拒按，兼挾積滯，脈象沉實者，可用積實導滯丸加減;
(5)脾虛濕熱證
多見於休息痢中，下痢時發時止，發時腹痛，里急後重，下痢赤白，休時飲食減少，神疲乏力，舌淡苔白，脈緩，補脾益氣、清化濕濁。健脾丸加減。
暴痢的西醫治療
1.慢性菌痢的治療
(1)治療原則
需長期、系統治療。應儘可能地多次進行大便培養及細菌藥敏試驗，必要時進行乙狀結腸鏡檢查，作為選用藥物及衡量療效的參考。
(2)治療藥物
主張聯合應用兩種不同類的抗菌藥物，劑量充足，療程須較長且需重複1-3療程。可供選用藥物同急性菌痢，療程相應延長;
療法原理：使較高濃度的藥物直接作用於病變部位，以增強殺菌作用，並刺激肉芽組織新生，一般作保留灌腸。
常用藥物：
1)5%大蒜浸液100ml，每日1次，10～15次為一療程;
2)0.5%～1%新黴素100～200ml，每日1次，10～15次為一療程;
3)苦參合劑療效較好，組成有苦參15.0g，蒲黃炭9.0g，白及6.0g，水煎至200ml，每晚睡前一次，14-30d為一療程;
4)也可以在灌腸溶液中加入0.25%普魯卡因、氫化可的松25mg，或可提高療效。其他可選用2%磺胺銀膠懸液、錫類散懸液等;
(4)腸功能紊亂的治療
可酌情用鎮靜、解痙或收斂劑。長期抗生素治療後腸道紊亂，可給乳酶生或小劑量異丙嗪、復方苯乙呱啶或針刺足三里。也可以0.25%普魯卡因液100～200ml保留灌腸，每晚1次，療程10-14天;
(5)腸道菌群失調的處理
腸功能紊亂的治療和腸道菌群失調，也可在細菌陰轉後使用微生態製劑;並應調整飲食，補充多種維生素;還應限制乳類和豆製品。大腸桿菌數量減少者可給乳糖和Vitc，腸球菌減少者可給葉酸。可服乳酶生(含厭氧乳桿菌)4-6g，或枯草桿菌片劑，或枯草桿菌溶100-200ml(每ml含活菌3億)灌腸，每晚1次，療程2-3周，以促使厭氧菌生長，重新恢復腸道菌群平衡;培菲康和麗珠腸樂也可調整腸道菌群，前者成人3-5粒/次，後者2粒/次，皆每天2-3次;
(6)慢性菌痢的治療效果尚欠滿意，如有顯著症状而大便培養陽性，則需隔離治療。還應追查促使轉為慢性的誘因，可能為寄生蟲病、胃炎等加雜症，對有關伴發病進行適當的治療，鑒於慢性菌痢病程較長，其急性症状常有自然緩解傾向，因此，必須反覆進行大便培養，才能判斷治療效果。
2.中毒性菌痢的治療
(1)改善微循環
1)血管活性藥物的應用
針對微血管痙攣應用血管擴張劑，採用山莨菪鹼，成人劑量為10-20mg/次，兒童每次—0.5mg/kg，間隔10-15min，緩慢靜注，直到面色好轉，四肢末梢暖，呼吸循環衰竭糾正，即可延長給藥時間，逐漸停藥;如果病情惡化，可重複給藥。如果用藥10次後病情無好轉，應分析原因，考慮增加劑量或換用其他藥物;
還可以用阿托品，成人1-2mg/次，兒童每次-0.05mg/kg，注射間隔和次數視病情輕重和症状緩急而定，輕症每隔30～60分鐘肌注或靜脈注射一次;重症每隔10～20分鐘靜脈注射一次，待面色紅潤、循環呼吸好轉、四肢溫暖、血壓回升即可停藥，一般用3-6次即可奏效。如上述方法治療後周圍循環不見好轉，可考慮以多巴胺與阿拉明聯合應用。
對於休克型，必須快速足量擴容，首先輸給2∶1液(生理鹽水2份，1.4%碳酸氫鈉1份)，成人500-1000ml，兒童20ml/kg，速度5ml/min以上，繼以6%右旋糖酐，成人500ml，兒童10-15ml/kg(一次最多不超過300ml)，靜脈滴注，待血壓升至正常並有尿後調整液體量及速度。若有酸中毒，可給5%碳酸氫鈉滴入;腦型的病理基礎是腦水腫，要予20%甘露醇，0.5-1.0g/(kg.次);糾正水與電解質紊亂 應補充失液量及鉀、鈉離子，但需慎防用量過大速度過快而引起肺水腫、腦水腫;
3)抗凝治療
有DIC者採用肝素抗凝療法，劑量及療程同感染性休克;
4)腎上腺皮質激素的應用
氫化可的松每日-10mg/kg靜脈滴注，可減輕中毒症状、降低周圍血管阻力、加強心肌收縮、減輕腦水腫、保護細胞和改善代謝，成人200-500mg/日，一般用藥3-5天;
5)強心治療
有左心衰和肺水腫者，應給予西地蘭等治療;
(2)抗菌治療
抗菌藥物治療同急性菌痢。採用慶大黴素或阿米卡星與氨苄西林靜脈注射，劑量、用法同急性菌痢，中毒症状好轉後，按一般急性菌痢治療或改用復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)或諾氟沙星口服，總療程7-10天。氟喹諾酮類靜脈針劑和頭孢哌酮也可使用;
高熱易引起驚厥而加重腦缺氧和腦水腫，應用安乃近及物理降溫，無效或伴躁動不安、反覆驚厥或驚跳者，可給予亞冬眠療法，以氯丙嗪與異丙嗪各1-2mg/kg肌注，必要時靜脈滴注，病情穩定後延長至2-6小時注射一次，一般5-7次即可撤除，儘快使體溫保持在37℃左右。冬眠靈具有安定中樞神經系統和降溫的作用，可降低組織耗氧量，抑制血管運動中樞，可使小動脈和小靜脈擴張，從而改善微循環和增進臟器的血流灌注。還可給地西泮(安定)、水合氯醛或巴比妥鈉;
(4)呼吸衰竭的治療
應保持呼吸道通暢、給氧、脫水療法，可應用甘露醇或山梨醇、嚴格控制入液量。必要時給予山梗菜鹼、尼可剎米等肌注或靜注。重危病例應給予呼吸監護，氣管插管或應用人工呼吸器;
3.急性菌痢的治療
(1)一般治療
一般治療原則是防治水電解質及酸鹼平衡紊亂。
病人應予胃腸道隔離，飲食一般以流體或半流體為宜，忌食多油或刺激性的食物。
恢復期中可按具體情況逐漸恢復正常飲食。有失水現象者可給予口服補液鹽。如有嘔吐等而不能由口攝入時，則可給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注，注射量視失水程度而定，以保持水和電解質平衡。有酸中毒者，酌情給予鹼性液體。對痙攣性腹痛可給予阿托品及腹部熱敷，忌用顯著抑制腸蠕動的藥物，以免延長病程和排菌時間。這類藥物雖可減輕腸痙攣和緩解腹瀉，在一定程度上可減少腸壁分泌。不宜長期使用解痙劑或抑制腸蠕動的藥物。特別對伴高熱、毒血症或粘液膿血便患者，應避免使用，以免加重病情。嬰幼兒也不宜使用此類藥物。能夠作用和影響腸道動力的藥物有阿托品、顛茄合劑、度冷丁、可待因、嗎啡、樟腦酊、苯乙哌啶和鹽酸氯苯哌醯胺等;
(2)抗菌治療
1)氟喹酮類
主要作用於細菌DNA促旋酶，具殺菌作用，無毒副作用，已成為成人菌痢的首選藥。由於該類藥可影響兒童骨骼發育，學齡前兒童忌用。成人用法如下：
吡哌酸每日g，分3次口服，療程5-7天;
諾氟沙星每日～800mg，分～3次口服，療程5-7天;
依諾沙星、氧氟沙星和環丙沙星每日皆為600mg，分2次口服，療程3-5天;
阿米卡星0.2-0.4g，2/d，肌肉注射;
2)磺胺類藥
磺胺藥對痢疾桿菌有抗菌活性，如與甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用，則有協同效果。
用法用量：復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)片劑，每天2次，每次片，兒童酌減，療程一周。有嚴重肝病、腎病、磺胺過敏及白細胞減少症者忌用;
3)抗生素
由於氯黴素、四環素族等抗痢疾桿菌活性差，耐藥菌株日趨增多，因而在廣泛應用抗生素的某些大城市中，不宜以氯黴素或四環素族作為急性菌痢首選藥物，但在農村地區仍可使用;
痢特靈對本病仍有效，但嘔吐等副作用較大，部分人不能口服者，可改用慶大黴素或氨苄西林等抗生素，盡量口服給藥;慶大黴素的劑量為160～240mg/d，分2次肌注，小兒每日～5mg/kg，分2次肌注;卡那黴素的劑量為1～1.5g/d，小兒為每日～30mg/kg，分2次給藥;氨苄西林的劑量為2～6g/d，小兒為每日～100mg/kg，分4次給藥。療程均為5～7天。必要時，可加用TMP0.1g，每日2次，以增加療效;
4)其他藥物
小檗鹼0.5g，2/d，兒童10-12mg/(kg.d)，口服，與氟喹酮類藥物聯合應用，可提高後者的療效。病情嚴重者及多重耐藥菌可予第三代頭孢菌素。抗菌藥療程一般為3-5d。
暴痢的護理
急症痢疾的病因，多為外感濕熱、疫毒之氣，內傷於生冷不潔之食，損及脾胃、腸腑，致濕熱蘊積，臟氣受阻。濕熱疫毒之氣，交蒸於內，蒸灼腸道，脈絡受傷，氣血凝滯，化為膿血。醫學教育.網收集整理其中，感於疫毒者，發病更為急重，熱毒熾盛可蒙蔽清竅，動風驚厥，甚至可出現外脫內閉之危候。
暴痢吃什麼好？
1、組成：獨頭大蒜、黃連各等份。用法：共為細未，米糊為丸。每服3～6 克，1 日3 次。
2、組成：酸石榴皮30 克、紅糖50 克。用法：先煎石榴皮取汁，調入紅糖溫服，每天1～2 次，連服數天。
3、組成：紫皮大蒜50 克、糖漿適量。用法：大蒜去皮搗如泥狀，浸入100 毫升溫水中2 小時，紗布過濾，加入半量糖漿。成人日服80～100 毫升，分 次服，兒童日服15～40 毫升，分 次服。
4、組成：茶葉10 克、山楂60 克、生薑3 片。用法：水煎沖糖服用，每日 劑，分～3 次服完。主治：痢疾及細菌性食物中毒。
5、組成：青茶葉15～20 克。用法：泡茶飲用，病重者可加糯米30 粒，鹽少許一起用鍋炒至黃，加水煎熬，使味苦咸，可將汁水一起服下，每日 次，輕者服2 次，重者服2～4 次。
6、組成：茶葉15 克、馬齒莧50 克、紅糖30 克。用法：水煎代茶飲，連服3～8 天。
7、組成：綠菜5 克、生薑10 克、烏梅肉30 克。用法：烏梅剪碎，生薑細切，與茶共放保溫杯中，以沸水沖泡，蓋浸半小時，再加紅糖適量，趁熱頓服，每日 次。補充:對阿米巴痢疾也有療效。
8、組成：綠茶、金銀花各10 克，玫瑰花和陳皮各6 克，茉莉花和甘草各3 克。用法：沸水浸泡蓋密10～20 分鐘後可飲，每日分～5 次頻飲之。小兒用量酌減。
9、組成：茶葉9 克、白葡萄汁60 毫升、生薑汁10 毫升、蜂蜜30 克。用法：茶葉水煎1 小時取汁100 毫升，與其他各汁混合1 次服用。
10、組成：綠茶100 克、白酒25 毫升。用法：綠茶加水700 毫升，煮沸20 分鐘去渣，濃縮至75 毫升，待冷後加入白酒。每4～6 小時服1 次，每次 毫升，治癒為度。
11、組成：酸石榴2 個、蜂蜜30 克。用法：石榴搗爛取汁，與蜂蜜調勻，溫開水沖服。每天2 次，連服數天。
12、組成：生蘿卜、米醋、白糖各適量。用法：削去蘿卜表皮，用涼開水沖洗後切成薄片，加入米醋和白糖各適量，拌勻食用，每日 次。
飲食原則
飲食應容易消化，富含營養，水分充足，無刺激。並少食多餐。
飲食宜忌
1.急性期腹痛、嘔吐明顯，應採用清淡流質飲食，可給濃米湯，5-10%的炒麵粉糊及藕粉、淡果汁、菜汁、淡茶水等。禁食牛奶、豆漿及濃甜飲料。
2.好轉期，嘔吐止，便次減少，可進食富於營養的流食或低脂無渣半流質飲食，如牛奶、豆漿、蛋羹、蛋湯、去油脂的肝泥湯或肉泥湯等。一日進餐4-5次，飲用酸奶，於病更益。
3.恢復期，排便已基本正常。宜進食容易消化的半流質飲食或軟飯，烹調仍以碎、細、軟、爛易消化為好。多食紫皮大蒜，可吃生蘋果泥，但應限制其他水果。避免過早地進食生冷、堅硬、油膩、油炸食品及辛辣刺激性食物。禁食含粗纖維素多的和容易產生腸脹氣的食物，如芹菜、韭菜、黃豆芽、粗糧，番薯、馬鈴薯、蘿卜等。
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