暴痢

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暴痢,也稱急性細菌性痢疾(acute bacillary dysentery),簡稱菌痢,是由志賀菌屬(genus Shigellae 又稱痢疾桿菌)引起的一種急性腸道傳染性疾病。一年四季均有散在性發病,以夏秋季節常見流行,普遍易感,以小兒為多。

目錄

暴痢的病因

痢疾桿菌革蘭氏陰性志賀菌屬,分為4個群(A、B、C、D),37個型,即A群(痢疾志賀菌)12個型,B群(福來志賀菌)6個型,C群(鮑狄志賀菌)18個型,D群(宋內志賀菌)1個型。以福氏和宋內氏痢疾桿菌最為常見,該菌對外界環境抵抗力較強,在水果、蔬菜上能生存10天左右,在河水中存活時間可長達3個月,在適宜的溫度下還能大量繁殖。不耐高溫,對各種化學消毒劑都很敏感。痢疾桿菌的主要致病因素是侵襲力毒素。進入消化道後,具有侵襲力的痢疾桿菌侵入結腸粘膜上皮,在細胞內繁殖,造成炎症。志賀菌屬可以產生志賀毒素(SHT)和類志賀毒素(SLT)。SHT具有細胞毒腸毒素神經毒作用。

多發在夏秋季節,因為天氣炎熱,氣溫高,適合於痢疾桿菌生長繁殖。夏秋季節新鮮瓜果蔬菜上市多,人們喜歡生吃瓜果蔬菜,但不注意清洗消毒或自恃身強力壯,不洗手拿起來就吃,以至病菌與食物一起進入自己的胃腸道中。夏秋季節人體要通過皮膚散掉更多的熱,以維持體溫衡定;使皮膚血管經常處於擴張狀態,而胃腸血管就相對收縮,血流相對減少,人體對胃腸道傳染病的抵抗力也隨之減弱。此外,著涼、過度疲勞暴飲暴食以及患各種急、慢性疾病,當人體抵抗力下降時,也易誘發痢疾。

中毒性菌痢發病機制主要是由於機體對細菌毒素產生異常強烈反應,引起急性微循環障礙等一系列病理生理障礙。菌痢的病變累及整個結腸甚至迴腸,以乙狀結腸直腸最嚴重。依病程可分為急性和慢性兩期。

痢疾桿菌進入消化道後,能被正常人的胃液迅速消滅,少量漏網者會進一步被腸道抑制或排斥。一旦人體防禦機能減弱,痢疾桿菌就會乘虛而入,引起畏寒發燒、常伴頭痛乏力,短時間內出現腹痛腹瀉,開始糞便呈水樣,很快轉為粘液膿便或膿血便糞便量少,便次多,里急後重顯著,嚴重的可發生中毒性休克,危及生命。7歲以下的小兒夏秋季容易患中毒性菌痢,主要症状是突然發生高熱驚厥昏迷等,切不可掉以輕心。

暴痢的症状

1.急性菌痢

急性菌痢的潛伏期為數小時到7天不等,大多數為1-2d;一般可分為以下三種類型:

(1)急性中毒型菌痢

多見於2-7歲兒童,成人也偶有發生。一般發病急,發展快,中毒症状重而消化道症状不一定重。高熱,偶見體溫不升。根據微循環障礙突出的部位不同分型:

1)腦型

毒痢的大部分。早期有煩躁嗜睡面色蒼白,肌張力增高,伴驚厥血壓正常或稍高,晚期昏迷,甚至發生腦疝;

2)肺型

主要為肺的微循環障礙,又稱休克肺。發生率低,死亡率高,常發生於病程第16-24h,表現為進行性呼吸困難低氧血症,一般吸氧不能緩解;

3)休克

成人多見,四肢或肢端發紺,發涼,脈細速,血壓低,脈壓差小,尿量減少。少數為高排低阻型;

(2)急性普通型菌痢

也稱急性典型菌痢,症状主要為起病急,畏寒發熱噁心嘔吐,同時或數小時後出現腹痛,初見於臍周或全腹,後轉為左下腹,體檢常有左下腹壓痛腹瀉頻繁,初為黃稀便,後為粘液及膿血,量少,伴里急後重;

(3)混合型菌痢

以上3型,任何二型同時或先後存在,發生率低。

2.慢性菌痢

多由於急性菌痢未徹底治療或自行緩解而成為慢性菌痢,病程超過2個月以上,有食欲不振大便不正常,時干時稀,少有粘液。一般無腹痛,僅在排便前有下腹部隱痛腸絞痛,排便後腹痛消失。部分病人可有失眠、多夢健忘神經衰弱等症状,在臨床上主要可分為3型:

(1)遷延型

急性菌痢後遷延不愈,病程2個月以上;

(2)急性發作型

半年內有菌痢病史,此次發病症狀同急性普通型,大便培養細菌菌型與前次相同;

(3)隱伏型

半年內有菌痢病史,症状持續2個月以內消失,但大便培養痢疾桿菌仍陽性,或腸鏡檢查有菌痢慢性期變化;

3. 中毒型菌痢

起病急,突發高熱,24小時之內迅速出現休克、驚厥和意識障礙。大便次數不多,常發生在兒童,病情兇險,死亡率極高;

4. 根據症状輕重及病情急緩分為

(1)輕型菌痢

無中毒症状,體溫正常或稍高,腹痛腹瀉較輕,大便次數多10次以下/日,呈糊狀或水樣,含少量粘液,里急後重感不明顯,可有噁心嘔吐;

(2)普通型(中型)菌痢

起病較急,有畏寒、發熱中毒症状,體溫在39℃左右,伴有噁心嘔吐、腹痛腹瀉、里急後重,大便次數為10-20次/日,膿血便量少,少數病人以水樣腹瀉為特點,失水不明顯;

(3)重型

起病急驟,畏寒、高熱、噁心嘔吐、腹痛劇烈、粘液血便且次數頻繁,20次以上/日、里急後重、四肢厥冷、意識模糊

暴痢的診斷

暴痢的檢查化驗

1.免疫熒光菌球法呈陽性;

2.糞便檢查

顯微鏡下可見較多的紅細胞白細胞,少數有吞噬細胞。糞便培養志賀菌陽性;

3.血象

急性期外周血白細胞計數中性粒細胞增加;

4.快速診斷方法

聚合酶鏈反應(PCR)方法擴增志賀菌的侵襲性質體抗原H(ipaH)基因,陽性率高於細菌培養,但可有假陽性,此方法不能區別志賀菌與侵襲性大腸桿菌

暴痢的鑒別診斷

1.急性菌痢普通型主要應與感染性腹瀉相鑒別,包括沙門菌腸炎空腸彎麴菌腸炎致病性大腸桿菌腸炎等,大便培養應有相應的致病菌;

2.急性中毒型菌痢應與高熱驚厥乙型腦炎失水休克相鑒別;

3.慢性菌痢應與慢性非特異性潰瘍性結腸炎、慢性阿米巴痢疾結腸癌相鑒別;阿米巴痢疾一般全身中毒症状輕,糞便呈暗紅色果醬樣,鏡檢可見阿米巴滋養體包含體,可供鑒別;

4.與急性腸炎相鑒別

一般無里急後重感,常有進食不當或飲食不潔史,大便培養無痢疾桿菌生長;

5.與急性壞死性腸炎相鑒別

主要有血便,鏡檢血紅細胞為主、白細胞較少,血培養無致病菌生長;

6.與流行性乙型腦炎相鑒別

一般可與中毒性菌痢症状相似,但乙腦患者腦脊液檢查可有細胞增加和蛋白質改變,糞便檢查正常。

暴痢的併發症

1.急性菌痢常伴有程度不等的脫水酸中毒電解質紊亂;

2.慢性菌痢時有腹痛腹脹症状大便次數多,明顯的粘液便,但全身中毒症状不明顯;

3.少數患者於發病後1-2周出現關節腫痛,呈非化膿性、遊走性。如同時伴發熱尿道炎、結合膜炎,則稱為Reiter症候群,與感染誘發之免疫反應有關。

暴痢的預防和治療方法

預防暴痢,主要有以下幾個方面:

(1)搞好環境衛生,加強廁所及糞便管理,消滅蒼蠅滋生地,發動群眾消滅蒼蠅;

(2)加強飲食衛生及水源管理,尤其對個體及飲食攤販做好衛生監督檢查工作;(3)對集體單位及托幼機構的炊事員、保育員應定期檢查大便,做細菌培養;

(4)加強衛生教育,人人做到飯前便後洗手,不飲生水,不吃變質和腐爛食物,不吃被蒼蠅沾過的食物。不要暴飲暴食,以免胃腸道抵抗力降低。

暴痢的中醫治療

1.胃腸道隔離治療,忌食油膩及刺激性食物。

2.單方驗方:

(1)鮮馬齒莧洗淨,加入適量大蒜,共搗取汁服,每日~3次;

(2)地綿草水煎代茶飲;

(3)苦參黃柏各30已煎水服,1劑/日;

(4)紫皮蒜30g,搗汁兌水少許服用。

3.針刺療法,取足三里天樞上巨虛內庭曲池等穴。

4.辨證論治

(1)腸熱陰虛證

多見於休息痢中,痢久不愈,便下赤白粘凍,量少難出,腹痛綿綿,心煩口乾,形瘦乏力手足心熱舌紅苔少脈細數清腸堅陰止痢駐車丸烏梅石斛沙參等;

(2)腸道濕熱證

多見於暴痢中,腹痛,里急後重大便赤白雜下如膿血,每日數次或數十次,口渴,尿黃,肛門灼熱,或伴發熱煩躁舌紅苔黃或黃膩,脈滑數。清熱化濕、清腸止痢。芍藥湯葛根芩連東加減。若伴噁心欲吐,腹痞悶者,可用王氏連朴飲加減;

(3)腸道寒濕證

多見於暴痢中,腹痛下痢,白多赤少或純為白凍,里急後重,脘腹脹痞,口粘不渴。舌苔白膩或白腐,脈濡緩。溫化寒濕胃苓湯加減。若兼表證而見惡寒發熱無汗身痛者,可用人蔘敗毒散加減;

(4)熱毒蘊腸證

多見於暴痢或疫毒痢中,發病急驟,腹痛較劇,便下膿血,赤多白少或純下鮮血,壯熱煩渴,舌絳苔黃膩。清熱解毒涼血止痢白頭翁湯加減。若腹痛拒按,兼挾積滯,脈象沉實者,可用積實導滯丸加減;

(5)脾虛濕熱證

多見於休息痢中,下痢時發時止,發時腹痛,里急後重,下痢赤白,休時飲食減少,神疲乏力舌淡苔白脈緩補脾益氣、清化濕濁。健脾丸加減。

暴痢的西醫治療

1.慢性菌痢的治療

(1)治療原則

需長期、系統治療。應儘可能地多次進行大便培養及細菌藥敏試驗,必要時進行乙狀結腸鏡檢查,作為選用藥物及衡量療效的參考。

(2)治療藥物

主張聯合應用兩種不同類的抗菌藥物,劑量充足,療程須較長且需重複1-3療程。可供選用藥物同急性菌痢,療程相應延長;

(3)局部灌腸療法

療法原理:使較高濃度的藥物直接作用於病變部位,以增強殺菌作用,並刺激肉芽組織新生,一般作保留灌腸。

常用藥物:

1)5%大蒜浸液100ml,每日1次,10~15次為一療程;

2)0.5%~1%新黴素100~200ml,每日1次,10~15次為一療程;

3)苦參合劑療效較好,組成有苦參15.0g,蒲黃炭9.0g,白及6.0g,水煎至200ml,每晚睡前一次,14-30d為一療程;

4)也可以在灌腸溶液中加入0.25%普魯卡因氫化可的松25mg,或可提高療效。其他可選用2%磺胺銀膠懸液、錫類散懸液等;

(4)腸功能紊亂的治療

可酌情用鎮靜解痙收斂劑。長期抗生素治療後腸道紊亂,可給乳酶生或小劑量異丙嗪復方苯乙呱啶或針刺足三里。也可以0.25%普魯卡因液100~200ml保留灌腸,每晚1次,療程10-14天;

(5)腸道菌群失調的處理

腸功能紊亂的治療和腸道菌群失調,也可在細菌陰轉後使用微生態製劑;並應調整飲食,補充多種維生素;還應限制乳類和豆製品。大腸桿菌數量減少者可給乳糖和Vitc,腸球菌減少者可給葉酸。可服乳酶生(含厭氧乳桿菌)4-6g,或枯草桿菌片劑,或枯草桿菌溶100-200ml(每ml含活菌3億)灌腸,每晚1次,療程2-3周,以促使厭氧菌生長,重新恢復腸道菌群平衡;培菲康和麗珠腸樂也可調整腸道菌群,前者成人3-5粒/次,後者2粒/次,皆每天2-3次;

(6)慢性菌痢的治療效果尚欠滿意,如有顯著症状而大便培養陽性,則需隔離治療。還應追查促使轉為慢性的誘因,可能為寄生蟲病胃炎等加雜症,對有關伴發病進行適當的治療,鑒於慢性菌痢病程較長,其急性症状常有自然緩解傾向,因此,必須反覆進行大便培養,才能判斷治療效果。

2.中毒性菌痢的治療

(1)改善微循環

1)血管活性藥物的應用

針對微血管痙攣應用血管擴張劑,採用山莨菪鹼,成人劑量為10-20mg/次,兒童每次—0.5mg/kg,間隔10-15min,緩慢靜注,直到面色好轉,四肢末梢暖,呼吸循環衰竭糾正,即可延長給藥時間,逐漸停藥;如果病情惡化,可重複給藥。如果用藥10次後病情無好轉,應分析原因,考慮增加劑量或換用其他藥物;

還可以用阿托品,成人1-2mg/次,兒童每次-0.05mg/kg,注射間隔和次數視病情輕重和症状緩急而定,輕症每隔30~60分鐘肌注靜脈注射一次;重症每隔10~20分鐘靜脈注射一次,待面色紅潤、循環呼吸好轉、四肢溫暖、血壓回升即可停藥,一般用3-6次即可奏效。如上述方法治療後周圍循環不見好轉,可考慮以多巴胺與阿拉明聯合應用。

2)擴充血容量,水電酸鹼平衡

對於休克型,必須快速足量擴容,首先輸給2∶1液(生理鹽水2份,1.4%碳酸氫鈉1份),成人500-1000ml,兒童20ml/kg,速度5ml/min以上,繼以6%右旋糖酐,成人500ml,兒童10-15ml/kg(一次最多不超過300ml),靜脈滴注,待血壓升至正常並有尿後調整液體量及速度。若有酸中毒,可給5%碳酸氫鈉滴入;腦型的病理基礎是腦水腫,要予20%甘露醇,0.5-1.0g/(kg.次);糾正水與電解質紊亂 應補充失液量及鉀、鈉離子,但需慎防用量過大速度過快而引起肺水腫、腦水腫;

3)抗凝治療

有DIC者採用肝素抗凝療法,劑量及療程同感染性休克;

4)腎上腺皮質激素的應用

氫化可的松每日-10mg/kg靜脈滴注,可減輕中毒症状、降低周圍血管阻力、加強心肌收縮、減輕腦水腫、保護細胞和改善代謝,成人200-500mg/日,一般用藥3-5天;

5)強心治療

有左心衰和肺水腫者,應給予西地蘭等治療;

(2)抗菌治療

抗菌藥物治療同急性菌痢。採用慶大黴素阿米卡星氨苄西林靜脈注射,劑量、用法同急性菌痢,中毒症状好轉後,按一般急性菌痢治療或改用復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)或諾氟沙星口服,總療程7-10天。氟喹諾酮類靜脈針劑頭孢哌酮也可使用;

(3)高熱驚厥的治療

高熱易引起驚厥而加重腦缺氧和腦水腫,應用安乃近及物理降溫,無效或伴躁動不安、反覆驚厥或驚跳者,可給予亞冬眠療法,以氯丙嗪與異丙嗪各1-2mg/kg肌注,必要時靜脈滴注,病情穩定後延長至2-6小時注射一次,一般5-7次即可撤除,儘快使體溫保持在37℃左右。冬眠靈具有安定中樞神經系統和降溫的作用,可降低組織耗氧量,抑制血管運動中樞,可使小動脈小靜脈擴張,從而改善微循環和增進臟器的血流灌注。還可給地西泮(安定)、水合氯醛巴比妥鈉;

(4)呼吸衰竭的治療

應保持呼吸道通暢、給氧、脫水療法,可應用甘露醇或山梨醇、嚴格控制入液量。必要時給予山梗菜鹼尼可剎米等肌注或靜注。重危病例應給予呼吸監護,氣管插管或應用人工呼吸器;

3.急性菌痢的治療

(1)一般治療

一般治療原則是防治水電解質及酸鹼平衡紊亂。

病人應予胃腸道隔離,飲食一般以流體或半流體為宜,忌食多油或刺激性的食物。

恢復期中可按具體情況逐漸恢復正常飲食。有失水現象者可給予口服補液鹽。如有嘔吐等而不能由口攝入時,則可給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注,注射量視失水程度而定,以保持水和電解質平衡。有酸中毒者,酌情給予鹼性液體。對痙攣性腹痛可給予阿托品及腹部熱敷,忌用顯著抑制腸蠕動的藥物,以免延長病程和排菌時間。這類藥物雖可減輕腸痙攣和緩腹瀉,在一定程度上可減少腸壁分泌。不宜長期使用解痙劑或抑制腸蠕動的藥物。特別對伴高熱、毒血症或粘液膿血便患者,應避免使用,以免加重病情。嬰幼兒也不宜使用此類藥物。能夠作用和影響腸道動力的藥物有阿托品、顛茄合劑度冷丁可待因嗎啡樟腦酊、苯乙哌啶鹽酸氯苯醯胺等;

(2)抗菌治療

1)氟喹酮

主要作用於細菌DNA促旋酶,具殺菌作用,無毒副作用,已成為成人菌痢的首選藥。由於該類藥可影響兒童骨骼發育,學齡前兒童忌用。成人用法如下:

吡哌酸每日g,分3次口服,療程5-7天;

諾氟沙星每日~800mg,分~3次口服,療程5-7天;

依諾沙星氧氟沙星環丙沙星每日皆為600mg,分2次口服,療程3-5天;

阿米卡星0.2-0.4g,2/d,肌肉注射;

2)磺胺類藥

磺胺藥痢疾桿菌抗菌活性,如與甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用,則有協同效果。

用法用量:復方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)片劑,每天2次,每次片,兒童酌減,療程一周。有嚴重肝病、腎病、磺胺過敏白細胞減少症者忌用;

3)抗生素

由於氯黴素四環素族等抗痢疾桿菌活性差,耐藥菌株日趨增多,因而在廣泛應用抗生素的某些大城市中,不宜以氯黴素或四環素族作為急性菌痢首選藥物,但在農村地區仍可使用;

痢特靈對本病仍有效,但嘔吐等副作用較大,部分人不能口服者,可改用慶大黴素或氨苄西林等抗生素,盡量口服給藥;慶大黴素的劑量為160~240mg/d,分2次肌注,小兒每日~5mg/kg,分2次肌注;卡那黴素的劑量為1~1.5g/d,小兒為每日~30mg/kg,分2次給藥;氨苄西林的劑量為2~6g/d,小兒為每日~100mg/kg,分4次給藥。療程均為5~7天。必要時,可加用TMP0.1g,每日2次,以增加療效;

4)其他藥物

小檗鹼0.5g,2/d,兒童10-12mg/(kg.d),口服,與氟喹酮類藥物聯合應用,可提高後者的療效。病情嚴重者及多重耐藥菌可予第三代頭孢菌素。抗菌藥療程一般為3-5d。

暴痢的護理

急症痢疾的病因,多為外感濕熱疫毒之氣,內傷於生冷不潔之食,損及脾胃、腸腑,致濕熱蘊積,臟氣受阻。濕熱疫毒之氣,交蒸於內,蒸灼腸道,脈絡受傷,氣血凝滯,化為膿血。醫學教育.網收集整理其中,感於疫毒者,發病更為急重,熱毒熾盛可蒙蔽清竅,動風驚厥,甚至可出現外脫內閉之危候

暴痢吃什麼好?

痢疾食療

1、組成:獨頭大蒜、黃連各等份。用法:共為細未,米糊為丸。每服3~6 克,1 日3 次。

2、組成:酸石榴皮30 克、紅糖50 克。用法:先煎石榴皮取汁,調入紅糖溫服,每天1~2 次,連服數天。

3、組成:紫皮大蒜50 克、糖漿適量。用法:大蒜去皮搗如泥狀,浸入100 毫升溫水中2 小時,紗布過濾,加入半量糖漿。成人日服80~100 毫升,分 次服,兒童日服15~40 毫升,分 次服。

4、組成:茶葉10 克、山楂60 克、生薑3 片。用法:水煎沖糖服用,每日 劑,分~3 次服完。主治:痢疾及細菌性食物中毒

5、組成:青茶葉15~20 克。用法:泡茶飲用,病重者可加糯米30 粒,鹽少許一起用鍋炒至黃,加水煎熬,使味苦咸,可將汁水一起服下,每日 次,輕者服2 次,重者服2~4 次。

6、組成:茶葉15 克、馬齒莧50 克、紅糖30 克。用法:水煎代茶飲,連服3~8 天。

7、組成:綠菜5 克、生薑10 克、烏梅肉30 克。用法:烏梅剪碎,生薑細切,與茶共放保溫杯中,以沸水沖泡,蓋浸半小時,再加紅糖適量,趁熱頓服,每日 次。補充:對阿米巴痢疾也有療效。

8、組成:綠茶、金銀花各10 克,玫瑰花陳皮各6 克,茉莉花甘草各3 克。用法:沸水浸泡蓋密10~20 分鐘後可飲,每日分~5 次頻飲之。小兒用量酌減。

9、組成:茶葉9 克、白葡萄汁60 毫升、生薑汁10 毫升、蜂蜜30 克。用法:茶葉水煎1 小時取汁100 毫升,與其他各汁混合1 次服用。

10、組成:綠茶100 克、白酒25 毫升。用法:綠茶加水700 毫升,煮沸20 分鐘去渣,濃縮至75 毫升,待冷後加入白酒。每4~6 小時服1 次,每次 毫升,治癒為度。

11、組成:酸石榴2 個、蜂蜜30 克。用法:石榴搗爛取汁,與蜂蜜調勻,溫開水沖服。每天2 次,連服數天。

12、組成:生蘿卜、米醋、白糖各適量。用法:削去蘿卜表皮,用涼開水沖洗後切成薄片,加入米醋和白糖各適量,拌勻食用,每日 次。

飲食原則

飲食應容易消化,富含營養,水分充足,無刺激。並少食多餐。

飲食宜忌

1.急性期腹痛嘔吐明顯,應採用清淡流質飲食,可給濃米湯,5-10%的炒麵粉糊及藕粉、淡果汁、菜汁、淡茶水等。禁食牛奶、豆漿及濃甜飲料。

2.好轉期,嘔吐止,便次減少,可進食富於營養的流食或低脂無渣半流質飲食,如牛奶、豆漿、蛋羹、蛋湯、去油脂的肝泥湯或肉泥湯等。一日進餐4-5次,飲用酸奶,於病更益。

3.恢復期,排便已基本正常。宜進食容易消化的半流質飲食或軟飯,烹調仍以碎、細、軟、爛易消化為好。多食紫皮大蒜,可吃生蘋果泥,但應限制其他水果。避免過早地進食生冷、堅硬、油膩、油炸食品及辛辣刺激性食物。禁食含粗纖維素多的和容易產生腸脹氣的食物,如芹菜韭菜、黃豆芽、粗糧,番薯馬鈴薯、蘿卜等。

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