皮膚逐漸呈暗黑色
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皮膚逐漸呈暗黑色是皮膚惡性黑色素瘤的臨床症状表現。皮膚惡性黑色素瘤(malignant melanoma of skin，MM)，是源於表皮正常黑素細胞或原有痣細胞的一種惡性腫瘤，雖較皮膚癌少見，但惡性程度高，進展迅速，病情險惡，預後極差。
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皮膚逐漸呈暗黑色的原因
(一)發病原因
黑瘤的病因學尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發生與下列因素有關：
1.痣細胞痣惡變 以往多認為皮膚MM來源於痣細胞痣特別是交界痣的惡變。近年來則認為皮膚MM雖與痣細胞痣有關，但非完全如此。MM細胞來源於皮內型真皮內痣細胞而非所謂交界型痣細胞。據統計，發生於軀幹或四肢(掌、跖除外)的MM為35%～50%，與原先皮內型真皮內痣細胞有關。無疑地原發性皮膚MM可起源於表皮中原有的黑素細胞和某些原已存在的先天性(常為大的，如先天性巨痣)和後天性皮內型痣細胞痣。但約1/3 MM患者無痣細胞痣史，如Clark(1969)曾在組織學上觀察兩組病例(各為209例和60例)，分別僅有20例(9.6%)和5例(8.3%)與痣細胞痣有關，再者，MM好發於面和頭皮等曝光部位。這不是痣細胞痣的好發部位。掌、跖部MM大多與痣細胞痣無關。因此，有人認為MM不完全與痣細胞痣有關。但任何痣包括色素性皮損，當突然發生增長加速，色素增深或變淺，周圍出現不規則的色素暈，或色素脫失暈，發癢、刺痛、表面出現鱗屑、分泌、結痂、破潰、出血、脫毛，近旁出現衛星結節，或出現不明原因的區域淋巴結增大時，都應考慮是開始惡變的指征，需要嚴加註意。
2.紫外線輻射 反覆照射290～320 nm波長的紫外線不僅可導致黑素細胞數量的增加，且可引起其質的變化。MM的發病率與陽光特別是紫外線的照射有關。挪威南方比北方MM的發病率幾乎大2倍。據以色列統計，農業工人MM的發病率(每年/10萬)較城市(每年/10萬)高;海岸地區(每年/10萬)較山區(每年/10萬)高。有人認為惡性雀斑樣痣型MM與陽光的直接照射有關，非曝光部位的結節型MM則可能因日光作用，曝光區皮膚釋放一種物質進入血中(日光循環因子)，作用於非曝光部位皮膚的黑色素細胞所致。
3.種族 白種人比有色人種的MM發病率高。美國白種人的發病率每年可高達42/10萬，而黑種人每年僅為0.8/10萬。
4.遺傳 患者家族成員中易患本病。Anderson(1971)報導22個家族中有74例患者。也有報導同卵雙生患者。家族性患者的發病年齡較一般早10年左右。某些遺傳性皮膚病如著色性干皮病患者50%可發生本病。
5.外傷與刺激 本病常發生於頭皮、手掌、足底等經常遭受摩擦部位，不少年輕女性患者常有多年前「點痣」史。有人統計10%～60%患者有外傷史，包括壓傷、刺傷、鈍器傷、拔甲、燒傷或X線照射等。
7.免疫反應 本病多見於老年人，隨年齡增長而發病率增加。另外，可有自行消退現象，說明本病的發生與患者機體免疫反應有一定關係。
(二)發病機制
1.組織病理 典型的黑瘤，鏡下可見黑素細胞異常增生，在表皮內或表皮—真皮界處形成一些細胞巢。這些細胞巢大小不一，並可互相融合。這種情況很少在色素痣中見到。巢內黑素細胞的大小與形狀，以及核的形狀存在著不同程度的變異。有絲分裂(包括異常的有絲分裂)較良性色素痣更為常見。核仁通常呈嗜酸性的「鳥眼樣」。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內見到黑瘤細胞。
(1)雀斑樣痣型黑瘤：在病變的褐色、棕色和黑色區域，表皮內黑素細胞形態有很大變異。在褐色區域，黑素細胞數量增多，有些細胞大小正常，有些較正常細胞大，有些是典型的或怪異的。所有的細胞均沿基底膜分布。在扁平的黑色區域，許多形態不同的黑素細胞取代了基底膜，沿表皮—真皮交界面形成條帶狀，角蛋白細胞位於其上方，真皮乳頭層在其下方。在表皮—真皮交界面，可見顯著的色素沉著及角化表皮萎縮，伴有廣泛的非典型黑素細胞增生。鄰近的真皮乳頭層常見密集的淋巴細胞和充滿黑色素的巨噬細胞浸潤。在真皮的某些區域，可見黑瘤細胞侵入，形成大的細胞巢，這些細胞巢與臨床上所見的結節相對應。
(2)表淺擴散型黑瘤：成群的黑素細胞均是惡性的，不像雀斑樣痣型黑瘤那樣，黑瘤細胞呈多型性。瘤體中略微隆起並有色素的部分，鏡下可見表皮中有大的黑素細胞呈派傑樣分布(Pagetoid distribution)。這些大的黑素細胞可單個或成巢出現。在瘤體的結節部分，鏡下可見真皮中有密集的瘤細胞聚集。在侵襲區，也可見大的黑素細胞。這些細胞，胞漿豐富，含有分布規則的細小色素顆粒，整個細胞呈「布滿塵土」樣改變。偶爾表淺擴散型黑瘤中的瘤細胞呈紡錘樣。
(3)典型的結節型黑瘤：瘤細胞起源於表皮—真皮交界處，可分別向上方和下方侵入表皮和真皮，尤以向真皮侵入的傾向性大。在被侵襲的表皮外側區域，不見非典型的黑素細胞瘤細胞，可表現為上皮樣細胞或梭形細胞。
(4)肢端雀斑樣痣型黑瘤：在其斑塊區，鏡下可見基底層有大的黑素細胞增生，核增大，染色質類型不典型。胞漿充滿黑素顆粒，樹狀突變長，可伸展到顆粒層。在丘疹或結節區，瘤細胞通常是梭形的，並擴展到真皮層。
2.病理分級
(1)按侵襲深度分級：Clark(1969)在研究了黑瘤侵襲深度與預後的關係後，根據侵襲深度將黑瘤分為5級。分級越高預後越差。
Ⅰ級：瘤細胞限於基底膜以上的表皮內。
Ⅱ級：瘤細胞突破基底膜侵犯到真皮乳頭層。
Ⅲ級：瘤細胞充滿真皮乳頭層，並進一步向下侵犯，但未到真皮網狀層。
Ⅳ級：瘤細胞已侵犯到真皮網狀層。
V級：瘤細胞已穿過真皮網狀層，侵犯到皮下脂肪層。
(2)接垂直厚度分級：Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度與預後的關係，根據目鏡測微器測量的黑瘤最厚部分(從顆粒層到黑瘤最深處的厚度)，將黑瘤分為5級：
?0.75MM、0.76～1.50MM、1.51～3.00MM、3.01～4.50MM和?4.50MM。發現厚度越大預後越差。這一顯微分級法，以後被廣泛採用，並被證實對判斷預後具有重要價值。
皮膚逐漸呈暗黑色的診斷
1.組織病理檢查 可見黑素細胞異常增生，表皮內或表皮-真皮界處有細胞巢。核仁通常呈嗜酸性的「鳥眼樣」。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內見到黑瘤細胞。
對於典型的黑瘤，一般HE染色切片病理學檢查，即可明確診斷。但非典型的黑瘤，如無色素性黑瘤等，常需輔加一些特殊技術(如S—100和HMB—45免疫組化檢查)才有助於診斷。
2.尿液檢查 尿中出現大量黑素原及其代謝物而呈黑尿時，對黑瘤的確診有幫助。
X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查，有助於判斷黑瘤有否肺、肝、腎、腦等內臟轉移情況。
皮膚逐漸呈暗黑色的鑒別診斷
需與以下症状相互區別：
久不消退的紅色皮膚疤：久不消退的紅色皮膚疤，其上顯示輕度糜爛時當警惕皮膚原位癌之可能。
血管痣：血管痣是嬰兒最常見的良性腫瘤，是由胚胎期血管網增生所形成。血管痣分兩種，血管瘤和血管畸形。
皮膚黑變：以黑色素細胞數目增加為主的色素沉著可引起皮膚黑變。
1.組織病理檢查 可見黑素細胞異常增生，表皮內或表皮-真皮界處有細胞巢。核仁通常呈嗜酸性的「鳥眼樣」。在侵襲性黑瘤，可在真皮或皮下組織內見到黑瘤細胞。
對於典型的黑瘤，一般HE染色切片病理學檢查，即可明確診斷。但非典型的黑瘤，如無色素性黑瘤等，常需輔加一些特殊技術(如S—100和HMB—45免疫組化檢查)才有助於診斷。
2.尿液檢查 尿中出現大量黑素原及其代謝物而呈黑尿時，對黑瘤的確診有幫助。
X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查，有助於判斷黑瘤有否肺、肝、腎、腦等內臟轉移情況。
皮膚逐漸呈暗黑色的治療和預防方法
(一)治療
手術切除是黑瘤的主要治療手段，化療、放療以及免疫療法等僅作為手術的輔助或作為無法手術的晚期病人的姑息性療法。
1.手術治療 手術治療包括原發灶切除、區域淋巴結處理及創面修復三方面問題。原發灶的切除範圍是將原發腫瘤及其周圍5cm範圍內的皮膚、皮下組織和深筋膜一併切除;對甲下或遠端指、趾節的黑瘤行患指或趾的掌指或跖趾關節離斷，對近端指或趾節的黑瘤行患指或趾的掌腕或跖跗關節離斷。
對臨床上已有一組區域淋巴結轉移，應在切除原發灶的同時或之後2～3周行治療性淋巴結清掃術(therapeutic lymphoid dissection，TLND)。有研究表明，該期施行淋巴結清掃者，5年生存率為16.4%，顯著大於不施行者(0.0%)。發生於頭頸部的黑瘤，尤其是前額、頰部和耳等處的黑瘤，除了施行標準的頸淋巴結清掃外，尚應切除腮腺淺葉。對頸部和頭皮後部的黑瘤，應將病灶連同頸後淋巴結一併切除，同時施行標準的頸淋巴結清掃術。
對上肢的黑瘤，應行包括胸小肌整塊切除的腋部淋巴結清掃術。下肢黑瘤，應施行包括股淋巴結、腹股溝淺淋巴結、髂深淋巴結和閉孔淋巴結在內的髂腹股溝淋巴結清掃術。
對發生於軀幹部位的黑瘤，有作者主張可將病灶與區域淋巴結做連續整塊切除，以防在原發灶至區域淋巴結之間發生「途中轉移」。
對已出現多區域淋巴結和(或)遠處轉移，一般認為此時施行淋巴結清掃術並不能顯著提高5年生存率。但仍有作者認為，如病人情況允許也可施行包括區域淋巴結清掃在內的手術治療，這樣可起到減少瘤體負荷，強化化療、放療和免疫療法效果，減輕症状作用。
臨床上無區域淋巴結轉移體征，是否應施行選擇性淋巴結清掃(selective lymphniod dissection，ELND)或預防性淋巴結清掃(prophylactic lymphoid dissection，LPNI))，意見尚未統一。有贊成者也有反對者，但更多的作者認為應綜合考慮多種因素來確定。根據這些作者提供的資料，可將此標準歸納為：在病變厚度為0.75MM以內者，不需做預防性淋巴結清掃手術;厚度在0.76～1.50MM之間者，應根據病人年齡、性別、腫瘤部位、各項有預後參考意義的病理指標及淋巴清掃手術可能給病人造成的病殘程度，做選擇性的預防性淋巴結清掃術;對厚度在1.51mm以上者，除高齡、有其他手術禁忌情況、原發灶在軀體中線、可能的淋巴結轉移部位難於確定者外，應常規做預防性淋巴結清掃手術。由於對原發灶的切除範圍趨向保守，小的黑瘤切除後，可通過分離創緣，直接縫合修復創面。黑瘤較大，創面不能直接縫合修復者，多主張用皮片移植封閉創面，這樣有助於及時發現局部複發。在一些特殊部位，如面部、足底負重區等處，出於美容和功能需要，可採用皮瓣修復。病變組織切除後，局部出現凹陷畸形者，也可用肌皮瓣修復創面。需要說明的是，皮瓣較厚，局部複發時不易察覺，因此選擇時應慎重。
2.物理療法 應用於不適合手術或早期淺表型和雀斑樣痣型患者，可用二氧化碳雷射、液氮冷凍去除腫瘤。黑瘤對放射線不敏感，僅偶爾用於骨、腦等轉移灶的姑息性治療，或與其他療法合用。
3.化療 適用於術後複發或轉移的患者，或因故不能施行手術的病例。常用的化療藥物有達卡巴嗪(DTIC或DIC)、卡莫司汀(BCNU)、洛莫司汀(CCNU)、長春新鹼(VCR)等，可單獨也可聯合用藥，但效果不夠理想。
4.免疫療法 用自身腫瘤製成疫苗作皮內注射，每周1～2次。近年用凍干卡介苗、轉移因子、免疫RNA、白介素、淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK細胞)、干擾素、腫瘤浸潤的淋巴細胞(TIL)、黑瘤單株抗體等治療黑瘤，但因報導例數較少，觀察時間也較短，其確切療效有待於進一步評價。
(二)預後
大部分惡性黑素瘤在診斷時是早期，大約85%的Ⅰ期和Ⅱ期黑素瘤是可以治癒的。預後與分期是反相關，只有40%～50%的Ⅱ期病人存活超過5年。在Ⅳ期病人中不到5%的病人存活超過5年。
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