老年人上消化道出血
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消化道出血(hemorrhage of digestive tract)是來自食道、胃、腸以及膽道、胰管等部位的出血。其中，屈氏(Treitz)韌帶以上的食道、胃、十二指腸以及膽道、胰管等部位的出血為上消化道出血，屈氏韌帶以下的空腸、迴腸、結腸、直腸等部位的出血為下消化道出血;胃-空腸吻合術後的空腸出血歸在上消化道出血。老年人消化道出血發病率高，病死亡率高，易被心血管病等其他疾病所掩蓋，又常成為腫瘤等其他疾病的診斷線索。臨床上常須兼顧止血治療、併發症治療、原發病治療以及心血管病等伴隨病變的治療。
目錄 |
老年人上消化道出血的病因
(一)發病原因
1.上消化道出血
(1)常見：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、食管癌、食管胃底靜脈曲張破裂、食管賁門黏膜撕裂症等。
(2)其他：①食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管潰瘍、Barrett食管、食管異物損傷、食管化學性損傷、食管放射性損傷;②胃：慢性胃炎、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、胃手術後病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、複發性消化性潰瘍、殘胃癌等)、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經纖維瘤、胃息肉等)、胃血管改變(胃竇部血管擴張、胃十二指腸動靜脈畸形等);③十二指腸：十二指腸炎、鉤蟲病、十二指腸憩室炎;④肝膽胰：膽道結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
2.下消化道出血
(1)常見：痔或肛裂、腸道息肉或息肉病、直腸癌、結腸癌、潰瘍性結腸炎、腸道血管畸形等。
(2)其他：①直腸與肛管：創傷、潰瘍、特發性潰瘍性直腸炎、直腸類癌;②結腸：放射性腸炎、缺血性結腸炎、中毒性腸炎、藥物性腸炎、感染性炎症(細菌、阿米巴、真菌、寄生蟲、結核、梅毒等)、其他腫瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)、晚期血吸蟲病、血管病變(腸系膜血管栓塞、血管瘤、血管發育不良等)、腸套疊、腸扭轉等;③小腸：急性出血壞死性腸炎、缺血性腸病、小腸腫瘤(淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺瘤等)。
3.全身性疾病或全消化道疾病的出血 可為上消化道出血、下消化道出血或上下消化道同時出血。
(1)常見：嚴重感染、腦血管意外、尿毒症、播散性血管內凝血等。
(2)其他：①血液病(過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、白血病等);②結締組織病：系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎等;③出血性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等;④應激狀態：燒傷、外傷、大手術後、休克、缺氧、心力衰竭等;⑤克羅恩病、胃腸道結核、淋巴瘤等。
(二)發病機制
1.引起出血和影響止血的因素
(1)機械損傷：如異物對食道的損傷、藥物片劑對曲張靜脈的擦傷、劇烈嘔吐引起食道賁門黏膜撕裂等。
(2)胃酸或其他化學因素的作用：後者如攝入的酸鹼腐蝕劑、酸鹼性藥物等。
(3)黏膜保護和修復功能的減退：阿司匹林、非甾體抗炎藥、類固醇激素、感染、應激等可使消化道黏膜的保護和修復功能受破壞。
(4)血管破壞：炎症、潰瘍、惡性腫瘤等可破壞動靜脈血管，引起出血。
(5)局部或全身的止血凝血障礙：胃液的酸性環境不利於血小板聚集和血凝塊形成，抗凝藥物、全身性的出血性疾病或凝血障礙疾病則易引起消化道和身體其他部位的出血。
2.出血後的病理生理改變
(1)循環血容量減少：老年人多有心、腦、腎等重要器官的動脈硬化，不太嚴重的循環血容量減少即可引起這些重要器官明顯的缺血表現，甚至加重原有基礎病，引起一至多個重要器官的功能異常甚至衰竭;大量出血則更易導致周圍循環衰竭和多器官功能衰竭。
(2)血液蛋白分解產物吸收：含氮分解產物經腸道吸收可引起氮質血症;以往認為血液分解產物吸收可引起「吸收熱」，現認為消化道出血後的發熱與循環血容量減少引起體溫調節中樞功能障礙有關。
(3)機體的代償與修復：①循環系統：心率加快，周圍循環阻力增加，以維持重要器官的血流灌注;②內分泌系統：醛固酮和神經垂體素分泌增加，減少水分丟失，以維持血容量;③造血系統：骨髓造血活躍，網織紅細胞增多，紅細胞和血紅蛋白量逐漸恢復。
老年人上消化道出血的症状
1.血的排出
(1)嘔血：①可見於食管出血，胃出血、量多，十二指腸出血，或胃-空腸吻合術後的空腸出血，量大，以上部位出血，伴嘔吐、反流或梗阻等因素。②顏色：食管靜脈曲張破裂出血常呈暗紅色，若與胃液混合再嘔出則呈咖啡色;胃或十二指腸出血嘔出者常呈咖啡色，若量大未及與胃液充分混合則為暗紅或鮮紅色。
(2)黑便：①可見於上消化道出血，空腸、迴腸或右半結腸出血，排出慢者。②性狀：典型者色黑、發亮、黏稠，呈柏油樣;若出血量少，與糞便混合，可呈不同程度的黑褐色便;糞便集中時呈柏油樣，水衝散後呈暗紅色，這種情況可見於上消化道出血量大者，也可見於下消化道出血。
(3)暗紅血便：①多見於結腸或空、迴腸出血;②也可見於上消化道出血量大、排出快時。
(4)鮮紅血便：①便後滴血或噴血，見於肛門直腸出血;②少量鮮紅血便，或糞便表面附著少量鮮紅血，見於肛門直腸或左半結腸出血;③大量鮮紅血便，除見於肛門、直腸、左半結腸出血外，也可見於右半結腸甚至小腸出血，量大、排出快時。
(5)混合血便：①果醬樣便，糞便與血混合均勻，多見於右半結腸出血，如阿米巴痢疾;②黏液血便或黏液膿血便，多見於左半結腸出血，如潰瘍性結腸炎、細菌性痢疾等。
(6)糞隱血試驗陽性：緩慢、少量出血，糞便外觀可無明顯變化，僅隱血試驗陽性。
(7)血未排出：即使大量出血，也可能在消化道停留數小時而未排出，此時易誤診。
2.循環系統表現
(1)循環系統代償：可有心動過速等表現。血未排出時，易誤以為原有心臟病的表現而延誤。
(2)重要器官供血不足：老年人常有腦動脈硬化、冠心病等基礎病變，出血引起心、腦、腎等重要器官供血不足，可出現心絞痛、心律不齊、心音低鈍、頭昏、黑矇、暈厥、神志淡漠、意識不清、尿量減少等，在血未排出時易導致誤診。
(3)周圍循環衰竭：消化道大量出血引起循環血容量迅速減少，可導致周圍循環衰竭，出現頭昏、心悸、口渴、黑矇、皮膚濕冷、體表靜脈癟陷、疲乏無力、精神萎靡、煩躁不安、反應遲鈍、心動過速、血壓下降等休克表現。
(4)貧血性心臟改變：長期反覆消化道出血引起嚴重而持久的貧血，可引起心臟的相應改變，如心臟增大等。
3.血象
(1)失血後貧血：①可見於急性較大量出血或長期反覆出血;②急性出血後，一般經3～4h以上才出現貧血;③多為正細胞正色素性貧血，可暫時出現大細胞性貧血;④出血24h內網織細胞即見升高，至出血後4～7天可高達5%～15%，以後逐漸降至正常。
(2)白細胞升高：大量出血後2～5h，白細胞計數可超過10×109/L，血止後2～3天才恢復正常。
4.其他
(1)氮質血症：①腸原性，由血液蛋白分解產物吸收引起，出血後數小時血尿素氮升高，24～48h達高峰，大多不超過6.7mmol/L，3～4天後才降至正常;②腎前性，由腎血流量暫時下降引起，休克糾正後可迅速降至正常;③腎性，由腎衰竭引起，伴有少尿或無尿，在腎衰糾正前難以降至正常。
(3)依病因和出血程度等不同，可有急性腎衰竭、感染、肝性腦病等併發症;出血又可使心、腦、腎等各器官的原有病變加重，出現相應臨床表現。
(4)各原發病的表現。
1.有否出血的判斷
(1)出現嘔血、黑糞、血便，或嘔吐物、糞便隱血試驗陽性，其中任一種情況，而能排除來自口腔或呼吸道的出血，或飲食等因素的干擾，則可確定消化道出血。僅糞隱血試驗陽性，而無其他出血表現者，可素食3天後複查，以排除飲食干擾。鐵、鉍等可使糞便呈黑色，某些食物可使糞便呈紅色，均可由糞隱血試驗鑒別。注意某些蔬菜水果(小蘿卜、菜花、黃瓜、胡蘿卜、捲心菜、馬鈴薯、南瓜、葡萄、無花果等)有時可使糞隱血試驗呈假陽性。採用反向被動血凝法的糞隱血試驗不易受干擾，特異性接近100%。
(2)老年人短時間內出現心悸、乏力、多汗、頭昏、黑矇、心動過速，即使以往未發現消化道疾病，診斷時也應考慮到急性消化道出血，特別是上消化道大量出血的可能性，給以仔細檢查和密切觀察，必要和可能時插胃管抽取胃液以助診斷。
(3)老年人貧血未找到其他原因，應反覆行糞隱血試驗以排除消化道出血以及其後隱藏的消化道病變。
2.出血量的判斷
(1)粗略估計：出血約5ml(2～20ml)以上，糞隱血試驗陽性;(上消化道)出血約50ml以上，出現黑糞;出血約500ml以上，出現頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低;出血約1500ml以上，周圍循環衰竭。此外，上消化道出血短期內超過約250ml，易出現嘔血。國內通常以短期內循環血量喪失20%(1000ml)以上為大出血，或以失血30%(成人1500ml)以上為重度出血;國外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上為大出血。
(2)計算休克指數：休克指數=脈率/血壓。正常為0.5;1.0提示失血量為血容量的20%～30%;1.0～1.5血容量丟失30%～50%。其可靠性受到患者平時脈率、血壓值的影響。
(3)改變體位的反應若患者由平臥改為半臥位時就出現脈搏增快、頭昏、出汗，甚至昏厥，則提示出血量較大，有緊急輸血的指征。
3.出血部位和病因的判斷
(1)根據血的排出方式及性狀(見「臨床表現」)。
(2)根據病史、症状和體征注意有否消化性潰瘍、肝硬化等病史;注意近期有否食慾減退、體重減輕以及貧血;注意出血前有否飲酒，近期有否服用阿司匹林、非甾體抗炎藥、激素等;腹部有否壓痛、包塊，及其部位;肛門指診對了解肛門直腸病變及鄰近轉移灶有重要意義。
(3)抽吸消化液檢查：經鼻胃管抽吸胃液檢查有助於了解上消化道是否出血;有時須用帶氣囊的雙腔管，插管通過幽門後充盈氣囊，可由十二指腸隨腸蠕動進入空迴腸，逐段吸取腸液進行出血的定位診斷。
4.出血是否停止的判斷
(1)周圍循環狀況：心悸、頭昏、乏力等症状減輕，脈率、血壓改善，提示出血減緩或停止，否則提示繼續出血。
(2)排血狀況：原頻繁嘔血、便血者，若嘔血便血停止，且周圍循環改善，提示出血減緩或停止;糞隱血試驗持續陰性，提示出血停止;注意出血停止後3～7天，糞隱血試驗仍可呈陽性，其轉陰時間與糞便排出速度有關。
(3)其他：①腸鳴音亢進，排除腸道感染或藥物等因素，往往提示繼續出血;②血尿素氮持續或再次升高，排除腎前性和腎性因素，往往提示繼續出血;③紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容繼續下降，提示繼續出血;④胃液隱血試驗陰性，提示幽門以上消化道出血停止。
老年人上消化道出血的診斷
老年人上消化道出血的檢查化驗
1.血象變化 上消化道大出血後，需經過一段時間後，一般3～4h以上，組織液滲入血管內，使血液稀釋，血紅蛋白及紅細胞因稀釋而下降，從而出現貧血，急性出血一般為正細胞、正色素性貧血。
3.嚴重出血尤其伴有心臟病患者，可行中心靜脈壓測定以協助判斷液體容量及輸液速度。
1.內鏡檢查 是了解消化道出血部位和病因的最重要方法，診斷準確率高達80%～94%。出血24h內行急診內鏡檢查，有利於檢出急性胃黏膜病變、淺潰瘍出血以及食管賁門黏膜撕裂。內鏡直視下取活組織檢查，可做出病理診斷。通過內鏡還可進行相應的治療。
2.X線鋇劑造影 包括胃腸鋇餐造影、小腸氣鋇雙重造影、結腸灌鋇造影等。適用於急性出血已停止，或慢性出血，要了解病因，又因各種原因不能行內鏡檢查時。對黏膜淺表病變易漏診，對血管畸形難以診斷。
3.放射性核素顯像 靜脈注射99mTc膠體後作掃描，探測標記物從血管外溢的證據。非創傷性，但須在活動性出血時進行。
4.選擇性動脈造影 包括選擇性腹腔動脈和腸系膜動脈造影。須在活動性出血，出血速率>0.5ml/min時進行。可明確出血部位，並可確診血管畸形等病變。在小腸急性大出血為首選檢查方法，陽性率40%～86%。
5.手術探查 各種其他方法均不能明確出血原因和部位，而情況緊迫時，可行手術探查。小腸出血內鏡進鏡困難，而其他方法又不能明確出血部位和原因時，可在探查術中行小腸鏡檢查，是確診小腸出血最有效的方法，成功率達83%～100%，可明確小腸出血的準確部位和原因。
老年人上消化道出血的鑒別診斷
根據患者的病史及體征可對其可能出血的病因及部位做出初步診斷。如有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹腔積液者發生嘔血應考慮肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。如有反覆規律的上腹痛生髮黑便或嘔血，應考慮潰瘍病出血。如劇烈噁心、嘔吐後嘔出鮮血，應考慮食管賁門黏膜撕裂症候群所致的出血。
老年人上消化道出血的併發症
併發症主要有局部潰瘍、再出血、穿孔、休克、貧血、瘢痕狹窄等。
老年人上消化道出血的預防和治療方法
(一)治療
1.一般處理
(1)大量出血：加強護理，禁食，臥床休息，保持呼吸通暢。吸氧，記錄尿量及排出血量，嚴密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、膚色、靜脈充盈等情況，有條件者行心電血壓監護，必要時行中心靜脈壓測定。
(2)中少量出血：根據出血量、年齡、伴隨病變等給以相應的護理、觀察和監護;嘔血及靜脈曲張破裂出血須禁食，其餘患者一般可適當進食流質或半流質。
2.補充血容量 老年人對缺血耐受力差，補充血容量應更為積極，輸血指征應相對放寬。大量或較大量出血後，應儘快建立靜脈通路，儘早輸入足量全血(肝硬化者宜鮮血)。最好根據中心靜脈壓調整輸液量，避免因輸液過多引起肺水腫。對肝硬化患者要提防因輸血過多、增加門靜脈壓力而引起再出血。
3.止血
(1)食管胃底靜脈曲張破裂出血：
①生長抑素：可用奧曲肽(善得定，生長抑素八肽)，首次100μg靜脈注射，以後每小時25μg靜脈滴注，持續72h。可減少內臟動脈血流，減低門靜脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈的壓力和血流量，而快速止血。止血率70%～87%。不良反應少。
②神經垂體素：也可減低門靜脈壓力而止血，以往為本病主要治療藥物。但不良反應多，可誘發心絞痛、心律失常等，於老年人不宜。僅在受經濟等條件限制，不得已時，謹慎使用。有心臟病、高血壓者禁用。與硝酸甘油聯用可使不良反應明顯下降，並可減少出血複發率。
③三腔氣囊管壓迫止血：為以往治療本病的主要方法，短暫療效約80%，但短期內再度出血發生率高，且病人較痛苦。應用中須慎防黏膜受壓壞死、氣囊滑出堵塞咽喉、吸入性肺炎等併發症。現多在奧曲肽(善得定)未能滿意止血時配合使用。
④內鏡治療：內鏡圈套結紮術，方法簡便，療效較好，併發症少;內鏡下向曲張靜脈注射硬化劑，止血總有效率為85.4%，但可發生食管潰瘍、胸腔積液、縱隔炎等併發症，僅適用於其他方法無效而又不宜手術的高危病人。
⑤手術治療：適於內科方法效果差而又允許手術者。
⑥其他：止血劑巴曲酶(立止血)、抗分泌藥奧美拉唑(洛賽克)對加快止血和防止再出血當有幫助。
(2)其他上消化道出血：
①抗分泌藥：抑制胃酸分泌，抑制胃酸和胃蛋白酶對黏膜組織的自我消化;降低局部pH值，有利於血小板的聚集和出血部位凝血塊的形成，是大部分上消化道出血最基本的治療手段，相當部分病人經抗酸治療即可止血。可用質子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)，40mg靜脈注射，1～2次/d，或40mg靜脈滴注，出血控制後改為口服。抑酸效強，不良反應少，對消化性潰瘍止血率達90%以上。也可用H2受體拮抗藥，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，先靜滴，病情好轉後改為口服。
②血管收縮劑：去甲腎上腺素6～8mg，加生理鹽水30～100ml口服，1次/6～8h，生效快。吸收少，代謝快，故不影響心率、血壓。但要慎防消化道黏膜的缺血性損害。冰鹽水灌胃、孟氏液口服或內鏡下噴洒等方法作用相似。
③生長抑素：可用奧曲肽(善得定)100µg皮下注射，1次/8h。必要時亦可靜注、靜滴。有抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶、減少內臟血流、保護胃黏膜等多重作用，對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變止血率87%～100%。考慮價格因素，可在出血量大而其他內科方法無效時使用。
④止血劑：局部可用凝血酶、雲南白藥、白芨製劑、紫珠草製劑等。全身(靜注、肌注)可用巴曲酶(立止血)。凍干凝血酶原複合物用於有凝血機制障礙者。其他止血藥如酚磺乙胺(止血敏)等效果不肯定。
⑤內鏡下止血：有噴洒止血液、局部注射藥物、高頻電凝止血、雷射止血、微波止血等方法。老年人上消化道出血，可因伴有血管硬化而持續或反覆不止，此時可考慮用高頻電凝或雷射，但應嚴格掌握指征，慎防動脈出血、穿孔等併發症。
⑥外科手術治療：在伴有穿孔、幽門梗阻、惡性腫瘤，或內科方法不能止血時，可考慮手術。因內科方法發展快，選擇餘地大，而手術後有發生殘胃癌等病變的危險性，故決定手術應慎重。
(3)下消化道出血：
①出血量少者，可直接針對病因治療，如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。
②必要時局部或全身應用止血藥物，如凝血酶、雲南白藥、白芨製劑(以上為局部應用)、巴曲酶(立止血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲環酸(止血環酸)等。局部可用灌腸，適用於靠近肛門端的大腸出血。
③血管收縮劑：去甲腎上腺素4～8mg加冷開水100～150ml作保留灌腸。注意事項如前述。
④加壓素(神經垂體素)：用於大出血，但不良反應大，老年人應慎用，有心臟病、高血壓者禁用。
⑤奧曲肽(善得定)：通過減少內臟血流而止血。可用於大出血，特別是小腸腫瘤或血管畸形出血，內鏡難以到達，其他內科方法難以奏效時。用法如前述。
⑥內鏡下止血：如局部噴洒或注射止血藥物、切除息肉等，為治療大腸出血的有效手段。
⑦選擇性動脈栓塞法止血：適用於有外科手術禁忌證，一般內科方法止血失敗的病例。
⑧外科手術：一般應先查明出血部位和原因，再考慮是否需要手術治療。惡性腫瘤等出血宜行手術治療。
(4)全身性和全消化道疾病引起的出血：
①針對原發病治療，排除引起出血的因素(如抗凝藥物、某些抗生素等)。
②針對不同疾病引起出血的機制治療，例如補充血小板、維生素C、維生素K，應用凍干凝血酶原複合物等。
③根據出血的量和具體部位，選擇止血方法(參見前文)。
4.其他治療
(1)處理繼發病變：急性腎衰竭，按休克引起的急性腎衰竭處理。對感染、肝性腦病等給以相應治療。對於失血後貧血，可補充鐵劑並適當增加蛋白質營養，血止後一般恢復較快。多糖鐵複合物(力蜚能)是一種呈螯合狀態的非離子鐵劑，用量小，吸收全，不良反應小;口服150mg，1次/d。老年人嚴重貧血可能加重原有的心、腦、腎等損害，必要時應輸紅細胞補充。
(2)治療原發病變：參見相應章節。
(3)治療伴隨病變：老年人往往有心臟等重要器官的基礎病。消化道出血後，這些伴隨病變可能與失血性損害相互牽連而影響病情的演變。因此在消化道出血的治療、搶救中，應兼顧並重視心臟病等伴隨病變的治療，這往往成為搶救能否成功的關鍵。
(二)預後
老年人上消化道出血的病死率(12.9%～18.7%)明顯高於中青年人(7%)。一般年齡愈大，病死率愈高;嘔血比單純黑便者病死率高;再出血者病死率高;合併心、腦、腎疾病者，病死率高。
老年人上消化道出血的護理
積極治療原有病變，避免飲酒，避免損傷消化道黏膜的食物、藥物攝入，必要時及早應用黏膜保護劑或抗酸藥。食管靜脈曲張者，避免吞咽粗糙食物，口服藥需磨粉，可用普萘洛爾加硝酸鹽類降低門脈壓。痔和大腸息肉患者注意保持大便質軟、通暢。
參看
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