真菌性鞏膜炎
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真菌病分淺表和深部2大類，淺表真菌病侵犯表皮、毛髮和甲板;深部真菌感染(deep fungal infection)指真菌侵犯真皮、黏膜和臟器。近年來其發病率不斷增加，是醫院內感染中重要的疾病，且常是免疫虛損宿主的致死性感染。
目錄 |
真菌性鞏膜炎的病因
(一)發病原因
引起鞏膜炎的真菌是真核微生物，在空氣、土壤和自然界中廣泛分布，可分為酵母菌(yeast)、真菌(mold)和二態菌(dimorphic)。最常見引起鞏膜炎的是絲狀菌(filamentous)，如麴黴菌(aspergillus)、支頂孢菌(acremonium);另一些形成鞏膜感染的是二態絲狀菌如申克孢子絲菌(sporothrix schenckii)、鼻孢子菌(rhinosporidium seeberi)等，大多數為腐物寄生菌，在全身或局部創傷以及免疫力低下時則發生機會性感染。危險因素有：意外創傷特別是植物性的和土壤因素的鞏膜和(或)角膜外傷、眼科手術如翼狀胬肉切除後用β射線照射、視網膜脫離的鞏膜扣帶術以及全眼球炎、全身細菌及病毒感染、免疫系統異常、慢性消耗性疾病、長期配戴角膜接觸鏡、靜脈吸毒者、慢性疾病長期用藥包括糖皮質激素、免疫抑制劑者等。
(二)發病機制
多數深部真菌病的病原菌是機會性真菌，只在機體免疫功能降低，特別是細胞免疫功能降低時，它們才侵襲組織而致病。淺表真菌感染，很少誘發免疫反應，凡受真菌侵入的個體，可能出現遲發性變態反應，一般在感染10～14個月即可表現，這在宿主獲得特異性抗真菌感染方面具有重要的意義，致敏T淋巴細胞能激活並增強巨噬細胞對真菌的吞噬和殺傷作用。特異性細胞免疫功能健全者，原發的真菌感染常被局限化，在局部形成肉芽腫;特異性細胞免疫功能低下者，則易發嚴重播散性感染，並進一步削弱機體抗感染能力，招致細菌混合感染。深部感染能刺激機體產生特異性抗體，這類機體能否預防真菌再感染，尚無肯定的證據，一般認為真菌感染誘發的抗體應當不是獲得抗真菌免疫的重要機制。
真菌性鞏膜炎的症状
真菌性鞏膜炎表現為緩慢進展的壞死性前鞏膜炎。起病緩慢。主要症状有眼紅、畏光、流淚、眼痛、視力下降和結膜囊分泌物。與細菌性鞏膜炎比較，刺激症状較輕、病程較長。大部分真菌性鞏膜炎患者有疼痛，可局限於眼，也可沿三叉神經分支放射到顳側頭部及額部，易被誤診為偏頭痛、鼻竇炎，甚至腦瘤等。臨床體征：病變早期鞏膜局限性炎性浸潤，色暗紅，鞏膜病灶及其周圍可出現片狀無血管區，是壞死性前鞏膜炎的關鍵性體征，應仔細檢查。病變可向不同方向發展，可吸收局限，亦可進展成大面積壞死，受累鞏膜可壞死變薄，壞死區周圍鞏膜水腫。表層鞏膜血管擴張迂曲、移位。癒合後壞死區鞏膜菲薄，呈灰藍色外觀，可暴露葡萄膜，但很少發生葡萄腫。伴有毗鄰組織的真菌感染，以角膜炎多見。表現為角膜中央或旁中央孤立或散在的基質內膿腫、白細胞浸潤或淺表潰瘍，無光澤呈苔垢狀，潰瘍緣呈羽毛狀環形浸潤或淺溝，與周圍組織境界明顯，周圍有孤立的圓形點狀浸潤，稱為「衛星灶」。有時潰瘍周圍有免疫環。50%的真菌性角膜炎患者可形成黏稠的前房積膿。
根據病史、臨床表現、染色或培養真菌陽性，典型病例不難診斷。培養或活檢出致病性真菌，可明確診斷。由於真菌培養需時較長，而真菌性鞏膜炎的視力預後，又決定於治療開始的早晚，只要刮片發現真菌菌體或菌絲，即可診斷為真菌性鞏膜炎，並立刻進行抗真菌治療。如果具備條件，應進行抗真菌藥物敏感試驗。
真菌性鞏膜炎的診斷
真菌性鞏膜炎的檢查化驗
根據病史和臨床表現懷疑真菌性鞏膜炎應立即進行實驗室檢查。角膜或鞏膜區刮片行革蘭染色或姬姆薩(Giemsa)染色可顯示真菌的形態(有隔膜的菌絲碎片)，革蘭染色檢出率約55%，姬姆薩染色檢出率約66%。確診需培養出真菌。培養真菌需時較長，為提高培養的陽性率，同時接種幾種不同的培養基。常用的真菌培養基如薩布羅葡萄糖瓊脂適合真菌生長;血瓊脂培養基適宜多數酵母菌;二態真菌在37℃孵箱中生長;巧克力瓊脂、心-腦浸出液(brain-heart infusion,BHI)、 Löwenstein培養基適宜抗酸真菌生長;Thioglycolate培養基適宜分枝桿菌生長。用2個培養盤：一個在室溫下培養，另一個在35℃常規培養真菌。
如果角膜發生匐行性改變，有真菌性角鞏膜炎的臨床表現，真菌培養和鞏膜或角鞏膜活檢陰性，對廣譜抗生素治療無效，真菌可通過完整的Descemet膜侵入前房，引起前房積膿，角膜尚未穿孔時行前房穿刺，立即用血瓊脂或SDA、或BHI室溫培養，以確定真菌。但前房穿刺時的創口可能將細菌等微生物接種於前房，必須慎重。
若首先臨床疑診真菌感染，但染色或培養(48h)陰性，早期廣譜抗微生物治療無效，則需作鞏膜或角鞏膜小片狀病灶組織切除活檢。可在手術顯微鏡下切除包括結膜或角鞏膜、表層鞏膜和筋膜囊病灶組織。一半送往微生物實驗室，將組織碎片放入1ml肉湯中混勻，一滴樣本用不同的培養基包括在室溫下的血瓊脂、SDA、BHI單獨培養真菌;另一半浸入甲醛送往病理實驗室用PAS、GMS、CFW特殊染色，以確定真菌。
真菌性鞏膜炎的鑒別診斷
應與細菌性或病毒性鞏膜炎相鑒別。真菌性鞏膜炎一般眼部刺激症状輕微，但病程綿長，藥物治療效果差。鑒別尚需要實驗室檢查的陽性結果。
真菌性鞏膜炎的併發症
真菌性鞏膜炎的預防和治療方法
真菌感染為機會性感染，在長期應用抗生素及激素的情況下出現眼部炎症應該想到真菌性感染的可能，並及時處理。
真菌性鞏膜炎的西醫治療
(一)治療
治療之前必須明確診斷。在缺乏實驗室證據，沒有分離出真菌，最好延遲或不進行抗真菌治療，因為一些少見的微生物如放線菌、阿米巴、厭氧菌都可引起鞏膜炎或角鞏膜炎。
臨床上理想的抗真菌藥應當無毒、廣譜及易透入眼組織。抗真菌藥物需長期的局部點眼、結膜下注射、口服和靜脈滴注。由於缺乏特效的抗真菌藥物和藥物穿透眼組織較少，限制了抗真菌藥物的治療效果。不同真菌菌株對抗真菌藥物的敏感性差異較大，應針對不同真菌菌株，選用有效的抗真菌藥物治療。常用抗真菌藥物有多烯類(polyene antibiotics)、三唑類(triazoles)及其他類。
多烯類抗真菌藥，能與敏感真菌細胞膜上的固酶結合，破壞真菌細胞膜的通透性，影響真菌的代謝，從而起到抗真菌作用。
二性黴素B(amphotericin B)，可用葡萄糖配成2～5mg/ml滴眼，高濃度刺激性大，應慎用。結膜下注射每天或隔天1次，200µg/0.5ml，靜脈滴注0.25～1mg/kg，溶於5%葡萄糖或果糖500ml，6h滴完。該藥眼內通透性差，可損害腎功能，結膜下注射易致結膜壞死。二性黴素溶液不穩定、怕光，應新鮮配製、放冰箱中可保存4天。
那他黴素(pimaricin)，廣譜抗真菌藥，可配成5%混懸液滴眼。每天不少於20次，鞏膜炎或角鞏膜炎癒合後4～6次/d，維持2～3周。近年文獻報導採用那他黴素聯合其他抗真菌藥，效果更佳。
目前認為最有希望的抗真菌藥為三唑類。
咪康唑(miconazole)為廣譜抗真菌藥，無毒，滲透強。適用不能耐受二性黴素B及療效不良的嚴重真菌性鞏膜炎。採用0.5%的滴眼液或1%的眼膏點眼或5～10mg溶於生理鹽水0.5ml中結膜下注射，每天或隔天1次，也可點眼或結膜下注射交替應用。靜脈滴注200mg加入5%葡萄糖250ml，1h滴完。全身用藥可能發生甘油三酸及β蛋白升高。
酮康唑(ketoconazole)，廣譜抗真菌藥，毒性低，滲透性強。2%溶液點眼，口服片劑易被血液吸收，100～300mg，3次/d。全身用藥可滲透到角膜和房水中，但不能滲透到玻璃體內。用咪康唑點眼、結膜下注射同時口服酮康唑治療真菌性鞏膜炎，80%的患者可獲痊癒。
氟康唑(fluconazole)在唑環上含有3個氮原子，能抑制真菌細胞膜上麥角固醇合成，從而發揮殺菌作用。滴眼劑濃度為0.2%～1.0%，6～10次/d;結膜下注射0.5～1mg，每天或隔天1次，口服100～200mg/d，首次加倍，24h即出現明顯效果。口服易吸收，能透入腦脊液(CSF)、房水、玻璃體。毒副作用小。
伊曲康唑(itraconazole)抗菌原理與氟康唑相同。體內外抗真菌活性一致，能強有力地抑制大多數致病真菌，尤其是麴黴菌。口服200mg，3周後真菌性鞏膜炎治癒率80%。
賽普康唑(saperconazole)是一種親脂性三唑類藥物，對麴黴菌有較強活性。治療眼部感染時，口服100～200mg，1次/d;滴眼劑濃度為0.25%～0.5%;結膜下注射5～10mg。賽普康唑口服的濃度較低，此與氟康唑相反，滴眼時44.17%的藥物具有生物活性。
對真菌性鞏膜炎或角鞏膜炎首選藥物治療。如果對鞏膜炎或角鞏膜炎抗真菌藥物治療不能控制組織溶解病變的發展，仍需外科手術治療。手術的目的是直接切除病灶。手術為治療性鞏膜或角鞏膜切除活檢，既切除了感染的局部病灶，又可增加局部抗真菌藥物的通透性，提高抗真菌藥物的療效;對較嚴重的鞏膜炎或角鞏膜炎病例，經過適當的抗真菌藥物治療後，可進行鞏膜移植和(或)板層或穿透性角膜移植。
Judy報導1例鞏膜扣帶術後長期局部應用醋酸潑尼松2～3個月，發生鼻下方周邊鞏膜變薄，局部隆起，觸痛明顯。手術探查顯示結節為膿腫，經培養生長出煙麴黴菌。給予局部0.15%二性黴素B和口服酮康唑治療，4周後未見臨床反應，給予伊曲康唑代替酮康唑以期提高體內藥物滲透度，仍未見好轉，以致1個月後行單純鞏膜扣帶移除術。在之後4個月中儘管多次清創並連續局部應用二性黴素B及口服伊曲康唑，感染仍繼續蔓延。後給予患者口服伏立康(voriconazole)200mg,2次/d，經過1周的治療，患眼觸痛消失，之後3個月，紅眼症状逐漸好轉。伏立康對內生鐮刀菌眼內炎和淡紫擬青黴菌眼內炎有較好療效，提示伏立康在今後眼部真菌感染的治療中可能有更廣泛的應用。
糖皮質激素可促進真菌生長，在真菌性鞏膜炎或角鞏膜炎治療中禁用。
(二)預後
積極藥物控制，可望保存有用視功能。
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