小兒嗜血流感桿菌肺炎
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嗜血流感桿菌肺炎(hemophilus influenzal pneumonia)是由嗜血流感桿菌所引起。多見於4歲以下嬰幼兒，偶見於新生兒及成人，常並發於流感病毒或葡萄球菌感染的病人。1892年Pfeiffer首次從流行性感冒患者鼻咽部分泌物中分離到本菌，被誤認為流感的病原體而定名，一直沿用至今。症状、體征及X線檢查結果與其他細菌性肺炎不易鑒別。
目錄 |
小兒嗜血流感桿菌肺炎的病因
(一)發病原因
嗜血流感桿菌為革蘭陰性短小桿菌，分為a、b、c、d、e、f 6個血清型，其中以b型致病為最強，次為f型，臨床近95% 的重症嗜血流感桿菌感染是由b型引起。在兒童致病的還有NT型(不定型)。正常人鼻咽部HI帶菌率達25% ～40%，嬰幼兒可高達50%以上，大多是無莢膜型菌株。
年齡越小，感染Hib危險性越大，其發病率越高。人類是Hib惟一已知的宿主。Hib較廣泛地寄居於正常人的上呼吸道,主要通過空氣飛沫或接觸分泌物傳染，新生兒可通過母親產道感染。感染多呈散發，在咽喉部獲得感染, 可導致咽喉無症状攜帶,並可持續數月, 在感染者中少數人發生侵襲性疾病。常年都有發病，但通常是秋季開始上升，冬季達到高峰。嗜血桿菌在呼吸道成功定植並繼發引起呼吸道感染的原因, 主要與環境溫度、呼吸道黏膜的特異性免疫功能以及菌株自身抗原性強弱等因素有關。由它所致感染中，以呼吸道感染居多。遺傳因素可能有較重要的作用。另外疾病因素如先天性免疫缺陷病、先天性或功能性無脾症、早產、營養不良等均可導致Hib 感染的危險性增加。近年來因為大量廣譜抗生素的應用、白血病或其他惡性淋巴瘤患兒長期應用免疫抑製藥，以及氣管插管的增多等因素，使Hib感染有增加趨勢。
(二)發病機制
最易受侵犯者為嬰幼兒、老年人、免疫功能低下者(腫瘤、糖尿病病人等)。這些人常常發生流感嗜血桿菌性肺炎、敗血症等全身感染。內毒素為重要致病因素，內毒素即可使實驗動物死亡。有莢膜菌，特別b型可引起原發性感染。無莢膜菌多引起繼發性感染，可繼發於流行性感冒、麻疹、百日咳、支氣管炎的患者。感染後可產生抗莢膜特異性抗體而獲得保護性免疫力。
1.致病機理 流感嗜血桿菌通過其絲狀菌毛黏附於口腔及鼻咽部上皮細胞，分泌IgA蛋白酶，防止SIgA對其作用。流感嗜血桿菌產生內毒素的類脂A成分(脂多聚糖LOS)、糖蛋白相關因子或稱為低分子葡萄糖肽，可抑制上皮細胞纖毛運動，使流感嗜血桿菌不被排出氣道。b型菌株的莢膜多糖有抗吞噬作用，使Hib逃避宿主吞噬細胞的清除作用。再通過絲狀菌毛或黏附因子與呼吸道上皮細胞腺結合。流感嗜血桿菌定植後穿入呼吸道上皮細胞屏障，可在局部生長繁殖並向鄰近組織擴展，引起呼吸道疾病，也可侵入血流引起敗血症，引起全身病變，可通過血行侵入中樞神經系統，引起腦膜炎。
2.免疫反應 莢膜抗原的殺菌抗體、補體、吞噬細胞及中性粒細胞在抗感染免疫中起著重要作用。流感嗜血桿菌感染後誘生的抗莢膜殺菌抗體水平，在<2歲兒童低下，在年長兒則較高。高水平的抗LOS抗體、抗OMP抗體有助於防止Hib疾病複發。補體通過調理作用促進吞噬細胞的殺菌作用。在感染的早期以替代途徑活化為主，在感染的後期則依賴於經典途徑的作用。在先天性補體成分缺乏症的小兒，如C2、C3、C4或C3b滅活因子缺乏症的小兒，對流感嗜血桿菌感染的易感性增高。在體內主要是由單核-巨噬細胞系統起清除流感嗜血桿菌的作用。脾切除的小兒，對流感嗜血桿菌感染的易感性增高。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的症状
通常發生於1歲左右兒童。起病較緩，病程為亞急性，在免疫低下患者亦多急性起病。
起病前常有上呼吸道感染症状，如感冒。繼之出現寒戰、高熱、咳膿痰、呼吸急促、發紺等症状。
全身中毒症状：中毒症状明顯。如發熱、呼吸急促，甚至呼吸衰竭。病程長達數周之久，嚴重者出現心力衰竭或心包填塞表現。
易並發膿胸、腦膜炎、敗血症、心包炎等。易後遺有支氣管擴張症。
可見支氣管肺炎或肺實變體征，可聞管狀呼吸音及濕囉音等。50%左右早期出現胸腔積液。約20%發生膿胸。肺炎吸收後可形成肺大皰。X線胸片可呈支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實變改變。
診斷
根據臨床特點、症状和體征，結合周圍血象和胸部X線檢查，進行細菌培養和病毒分離，或病毒血清學檢查、免疫熒光法、酶聯免疫吸附檢測法、血凝抑制試驗等，可確定病因診斷。流感嗜血桿菌肺炎的確診，有賴於痰培養。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的診斷
小兒嗜血流感桿菌肺炎的檢查化驗
1.血象：血白細胞輕症者可在正常範圍，白細胞計數可增至(20～70)×109/L，多數在(1.5～2)×109/L，伴有淋巴細胞的相對或絕對升高。
2.病原學檢查 實驗室檢查中最重要的是病原學檢查，可取血、咽分泌物、痰、腦脊液、胸腔積液、心包液、關節液、氣管吸出物等標本進行塗片找細菌，或用含有Levinthol原液的特殊Hi 培養基進行培養，可應用Hib抗血清、α-f多價抗血清進行進一步分型。
痰液檢查：是最常用的方法。一般需連續2次或2次以上的痰培養結果。流感嗜血桿菌肺炎的確診，有賴於痰培養。如同時血或胸腔積液培養陽性則更有意義。嬰兒不易將痰咳出，可採用消毒導管吸出支氣管分泌物作培養。
血培養：對診斷很重要，通過血培養結果不僅可以了解有無菌血症的存在，而且還可以估計預後。如發現革蘭陰性短桿菌有助於診斷。
腦脊液檢查：蛋白增多，糖和氯化物減少，白細胞增多達1000×106/L以上，多核細胞占多數。
胸腔積液檢查或肺穿刺液的病原學檢查也有診斷價值。
3.細菌抗原檢查 由於流感嗜血桿菌為上呼吸道常見菌群，診斷呼吸道Hib感染時不宜用鼻咽部標本進行抗原檢測，可用鼻竇穿刺液、氣管支氣管抽取液、支氣管肺泡灌洗液進行檢查，這些標本取材較困難，一般常用血及尿液標本進行檢查即可。
(1)莢膜抗原：Hib在生長期間分泌b型多糖莢膜。可應用ELISA方法、乳膠顆粒凝集試驗、協同凝集試驗、對流免疫電泳等方法測定血清、腦脊液、尿液、心包液、關節液等標本中b型多糖莢膜抗原。在Hib腦膜炎，腦脊液中莢膜抗原陽性率90%。
(2)外膜蛋白(OMP)抗原：應用雙抗體夾心的ELISA方法測定Hib的OMP抗原，用兩種針對不同抗原決定簇的單株抗體(包被抗體與酶標抗體)應用可提高檢查的敏感性。
(3)磷酸聚核糖基核糖醇：採用對流免疫電泳，膠乳凝集，協同凝集和ELISA檢查腦脊液、血液和濃縮的尿液中Hib的特異抗原磷酸聚核糖基核糖醇，均可輔助臨床診斷。
4.血清學檢測 可應用ELISA等方法測定b型多糖莢膜抗體。可用放射免疫方法測定抗Hib多糖(Hib-PRP)抗體。也可用間接ELISA方法測定Hib的特異性抗OMP的IgG、IgM。在感染急性期，抗OMP-IgM水平高於同年齡平均值2個標準差，或雙份血清抗體升高3～4倍以上可診斷為Hib感染。
5.免疫學檢查 用酶聯免疫吸附試驗檢測特異性IgM抗體，用反向血凝試驗檢測細菌抗原，比細菌培養更快獲得結果
6.分子生物學檢查 應用DNA分子雜交技術、PCR方法測定臨床標本中流感嗜血桿菌DNA特異性片段，特異性及敏感性較高，但尚不夠穩定，仍在研究中。
7.X線胸片 可呈支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實變改變。下葉肺部多受累，也可呈瀰漫性支氣管肺炎或毛細支氣管炎改變。肺炎者X線表現與肺炎球菌肺炎相似。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的鑒別診斷
與其他病原引起的小兒肺炎相鑒別，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等;病毒為病原體的肺炎，主要有RSV、腺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒等。主要依賴實驗室檢查結果鑒別。
臨床所見絕大多數為細菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎，其中以細菌最為常見。肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態、獲得方式(社區獲得性肺炎或醫院內肺炎)而有較大差異。社區獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團菌、厭氧菌以及病毒、支原體和衣原體等，而醫院內肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產生腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌(mrsa)和真菌等常見。吸入性肺炎大多數為厭氧菌感染。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的併發症
小嬰兒多並發膿胸、心包炎、會厭炎(發熱、咽痛，由於局部嚴重腫脹可導致呼吸道堵塞，為本病死亡的主要原因)、敗血症、腦膜炎(嬰幼兒的化膿性腦膜炎60%以上由本菌引起，致病菌多為b型菌)及化膿性關節炎(可單一關節也可多關節受累)。易後遺支氣管擴張症。流感嗜血桿菌還可引起其他化膿性感染：闌尾炎、膽道感染、蜂窩織炎、鼻旁竇炎、骨髓炎、附睾炎、乳突炎等。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的預防和治療方法
1.嗜血流感桿菌疫苗 接種疫苗是預防感染的主要措施。其中b型流感嗜血桿菌莢膜多糖疫苗是應用最廣泛的一種新型耦聯疫苗。世界衛生組織已確認這一疫苗的預防效果及安全性，並主張在全球範圍內的嬰兒群體中廣泛應用。Hib莢膜多糖疫苗(PRP)已在美國批准使用，並證實對2歲以上小兒安全有效。應注意的是幼嬰體內合成抗PRP抗體的能力很不完善，初染嗜血流感桿菌痊癒後還可能第2次甚至第3次發生再感染。後試用了多種結合疫苗，即PRP與白喉類毒素或破傷風類毒素，或百日咳、腦膜炎奈瑟菌B群的外膜蛋白等組成結合疫苗，明顯地提高了免疫效果，保護率提高到80%～90%。
2.抗生素 可消除口咽部攜帶Hib。利福平每天20mg/kg，連用4天。也可肌注丙種球蛋白，或應用細菌多糖免疫球蛋白(BPIG)，可產生對b型菌株感染的有效保護。對所有侵入性Hib感染的小兒，也均應在完成抗生素治療之前或之後服用利福平，因為應用抗生素治療後並不能肯定地將鼻咽部的細菌完全清除。
3.哺乳餵養對< 6 月齡兒童提供> 90%的保護率,提示乳汁中抗體對鼻咽定居Hib可能有影響。
4.秋冬季節要注意預防流感嗜血桿菌的侵襲。應徹底治癒患者，使其病原菌確切陰轉。在感冒流行期間，要少去人群密集的地方，注意防寒保暖，保持室內空氣通暢。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的西醫治療
(一)治療
一、藥物治療
氨苄西林(氨苄青黴素)：體重在20kg以下兒童每天按100mg/kg靜脈注射氨苄青黴素，20kg以上兒童和成年人用量為250mg~1g，每6小時1次。口服羥氨苄青黴素，20kg以下兒童20~40mg/kg,每日3次;20kg以上兒童和成年人250~500mg,每日3次;
氯黴素：新生兒每天15mg/kg，年長兒每天30～50mg/kg;
慶大黴素：首次劑量為每天2.5mg/kg，以後為每天5mg/kg，療程為10～14天。肌注或靜脈給藥，以靜脈給藥為佳。
阿莫西林：對小於20kg兒童，可予20~40mg/kg口服，每日3次;對大於20kg兒童及成人，可予250~500mg,每日3次。
2.當細菌對氨苄西林(氨苄青黴素)耐藥時，可改用頭孢菌素類。
磺胺甲基異囉唑/甲氧苄氨嘧啶(SMX/TMP)：兒童每日mg/40mg/kg,口服或靜脈注射，成人則為口服1~2片(每片為160mg/800mg)，每日2次;
頭孢呋辛：0.25~1g靜脈注射，每6小時1次;
頭孢克羅：兒童每日~40mg/kg,分3次口服，成人500mg口服，每6小時1次;
強力黴素：100mg口服，每日2次(8歲以下兒童忌用)。
3.當β-內醯胺酶陽性或結果不明時，可使用加入抑制β-內醯胺酶的製劑(如棒酸或舒巴坦)和第三代頭孢菌素。
二、免疫療法 可用Hib外膜蛋白單株抗體、細菌多糖免疫球蛋白及正常人血丙種球蛋白等。用超免疫球蛋白製劑作被動免疫療法, 對高危嬰兒侵襲性Hib疾病可提供長達4個月的保護期。
(二)預後
嬰幼兒免疫功能低下，故嚴重感染者均有一定的病死率，肺炎死率在10%～30%。一般得到及時診治，預後良好。預後的好壞和患者原來的健康狀況有關。 重症肺炎是導致小兒死亡的主要原因。而倖存者中有30%～50%會留下後遺症。
小兒嗜血流感桿菌肺炎的護理
如果孩子患上肺炎之後，除了藥物治療外，家庭護理對疾病的預後也起著至關重要的作用。父母應做好以下護理工作：
要保持安靜、整潔的環境，保證患兒休息。室內人員不要太多，探視者逗留時間不要太長，室內要經常定時通風換氣，使空氣流通。
加強皮膚及口腔護理，尤其是汗多的患兒要及時更換潮濕的衣服，並用熱毛巾把汗液擦乾，這對皮膚散熱及抵抗病菌有好處。對痰多的患兒應盡量讓痰液咳出，防止痰液排出不暢而影響肺炎恢復。在病情允許的情況下，家長應經常將小兒抱起，輕輕拍打背部，臥床不起的患兒應勤翻身，這樣也可使痰液容易咳出，有助於康復。
保持呼吸道通暢，小兒患肺炎時，肺泡內氣體交換受到限制，體內有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或氣管、支氣管內有大量痰液，會影響空氣的吸入，加重缺氧。因此，家長要及時為患兒清除鼻分泌物並吸痰以保持呼吸道通暢。室內要保持一定的濕度，避免空氣乾燥，有利於痰液咳出。
按時服藥、打針，以免影響療效。由於小兒抗病能力較差，尤其是小嬰兒病情容易反覆，當家長發現小兒呼吸快，呼吸困難，口唇四周發青，面色蒼白或發紺時，說明患兒已缺氧，必須及早搶救。
小兒嗜血流感桿菌肺炎吃什麼好？
應注意合理的營養及補充足夠的水分。肺炎患兒常伴有高熱、胃口較差、不願進食，所以飲食宜清淡、易消化，同時保證一定的優質蛋白。伴有發熱者，給予流質飲食(如人乳、牛乳、米湯、蛋花湯、牛肉湯、菜湯、果汁等)，退熱後可加半流質食物(如稀飯、麵條、蛋糕之類的食品)，因為肺炎患兒水分的蒸發比平時多，故必須補充適量的糖鹽水。
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