妊娠合併症

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妊娠合併症(complication of pregnancy),在未孕之前或妊娠期間發生的非妊娠直接引起的疾病。或稱妊娠加雜症。妊娠終止,疾病也不一定隨之消失。若是這些疾病出現於妊娠之前並不影響卵巢排卵及受孕,但一旦妊娠後,原有疾病便可影響妊娠的進程及胎兒生長發育,而妊娠又可使原有疾病惡化,影響孕婦的健康。妊娠合併症產科領域的重要問題。常見的、影響較大的妊娠合併症有心臟病、慢性高血壓病糖尿病肝炎慢性腎炎急性闌尾炎貧血骨軟化症等。

目錄

妊娠合併心臟病

妊娠及分娩會進一步增加心臟負擔,引起心功能再減退甚至孕產婦死亡。妊娠合併心臟病仍占孕產婦非產科死亡原因的首位。

妊娠、分娩及產褥期心臟病的相互影響

可從不同時期分析。

①妊娠期:孕期總血容量增加,血液動力學改變,心排血量明顯增加,心率加快,心臟負擔增加,心臟作功的高峰期為32~34孕周。再者子宮增大,橫膈上升,心臟及大血管移位,這些都機械地增加了心臟負擔。

②分娩期:第1產程時,子宮收縮使心排血量陣發性地增加20%左右,平均動脈壓增高10%,因此左心室的負擔更加重。第2產程時,腹肌骨骼肌都參加屏氣,周圍血管阻力加大,肺循環壓力增高,腹壓加大,使內臟血液湧向心臟,此時心臟負擔最重。原來心功能不全的患者,此時容易發生心力衰竭

③產褥期:產後24~48小時內子宮逐漸縮小,多量血液進入體循環,且組織內的液體也開始回到血循環,又增加心臟的負擔,此時極易發生心力衰竭。

妊娠合併心臟病的種類

中國上海市的資料顯示1975~1979年風溫性心臟病占第一位,先天性心臟病第二,然後是心律失常心肌炎等;而1980~1984年,先天性心臟病躍居第一位,風心病已退居第二位,心肌炎、心肌病及心律失常均明顯上升。

風濕性心臟病: 一般以二尖瓣病變為常見, 其中以二尖瓣狹窄的潛在性危險最大,個別患者雖心功能為Ⅰ~Ⅱ級,卻可因突然發生肺水腫、心力衰竭而死亡。貧血、上呼吸道感染及產程延長等均可誘發心衰

②先天性心臟病:無紫紺型較紫紺型多見。除主動脈縮窄患者外,大部分孕婦都能安全度過妊娠、分娩及產褥期。紫紺性先天性心臟病患者以及無紫紺型的主動脈縮窄患者對妊娠期血容量的增加和血液動力學的改變耐受力甚差,故不宜妊娠,若已妊娠者應於早孕期進行人工流產

妊娠高血壓性心臟病:是與妊娠有關的特殊類型的心臟病。全身小動脈痙攣狀態冠狀動脈對心肌的血供不足,加之末梢血管阻力增加,血液粘稠度增高,這都加重心臟負擔並會導致左心衰竭(低排高阻性心衰)。擴張血管藥輔以強心、利尿藥,可迅速控制心衰。

④心肌炎:孕婦中的心肌炎多為庫克薩基病毒所引起的病毒性心肌炎。妊娠時較易合併病毒性心肌炎,這可能與母胎間的免疫抑制使機體免疫功能及抵抗力下降有關。

⑤心肌病:與產科關係密切的有圍產期心肌病,即分娩前後發生的原因不明的以心肌損害為主的心力衰竭症候群,常在產前1個月至產後8個月間發病,多見於經產婦、高年孕婦或雙胎孕婦。營養不良及嗜酒者易患此病, 有些作者認為本病與庫克薩基 B族病毒或伴發的妊娠高血壓症候群有關。圍產期心肌病孕產婦的死亡率為15~60%。

⑥心律失常:孕婦出現心律失常,首先應判別是否有心肌損害,一般用心電圖可以證實。妊娠期室性期前收縮的藥物治療首選利多卡因,此藥無致畸作用,對母兒均安全。其次為慢心律室安卡因異搏定為鈣離子拮抗劑,對母兒安全,不致畸,並可治療胎兒心動過速,尚可抑制子宮收縮,預防早產,亦能放鬆血管,有降壓作用。妊娠期風濕性心臟病並發心房顫動也較常見,尤多見於孕4月末,可致心衰和死胎,應用洋地黃治療。

妊娠期心臟病的處理原則

應由產科及心臟科醫師共同協作管理患者。

首先要正確估計該孕婦能否繼續妊娠。心臟病患者能否妊娠,沒有絕對的指標,一般心功能在Ⅲ~Ⅳ級,或有過心衰史,有活動性風濕熱、心房顫動、高度房室傳導阻滯肺動脈高壓心內膜有活動性炎症,明顯紫紺者均不宜妊娠,應在妊娠12周以前作人工流產。若妊娠已5~6個月,心臟負擔已與足月相似,應結合具體情況慎重考慮,並積極預防及治療心衰。若情況尚可繼續妊娠,可待胎兒成熟後終止妊娠。若妊娠對孕母不利,則應以母體安全為主,適時終止妊娠。對確定繼續妊娠者要加強產前檢查,未經產前檢查的心臟病孕婦,心力衰竭的發生率和死亡率較有良好產前檢查者高10倍。預防心力衰竭最主要的是安排好工作和生活,應有充分的睡眠與休息,避免過度勞累,糾正貧血及預防感染,特別是上呼吸道感染。孕婦還應早期住院觀察,尤以心功能Ⅲ級及Ⅲ級以上者。具體治療可參見心力衰竭。

分娩期心功能Ⅰ~Ⅱ級者可選擇陰道分娩,而心功能Ⅲ~Ⅳ級者以擇期剖宮產為宜。臨產後應給予半臥位;充分給氧,盡量保持安靜以減少氧耗量;減少屏氣,以免肺循環壓力及腹壓增高,內臟血液湧向心臟,產後12~24小時內減少搬動,投以大量抗生素預防感染。分娩期出現心衰者,最好行剖宮產,儘快結束分娩。

心臟病的手術問題

原則上心臟手術在未孕時進行。但必須在孕期進行手術者,最好在16孕周以前進行。先天性心臟病手術後心功能良好者可以妊娠,但其缺陷修補部位常易帶菌,所以終止妊娠前後應使用抗生素,以預防亞急性細菌性心內膜炎的發生。先心病手術後仍有發紺及肺動脈高壓者,不宜妊娠。風心病手術後能否妊娠,應按心功能來決定。人工瓣膜置換手術後妊娠是一個新課題。妊娠後的處理視瓣膜的材料而定。若系機械瓣膜,在孕期仍需繼續抗凝治療,因此有些學者認為換機械瓣手術後最好不要妊娠。

妊娠合併急性病毒性肝炎

急性病毒性肝炎在妊娠各期都可發生,發生率在0.025~1.6%之間。妊娠中、晚期合併肝炎的發病率不僅比早孕時高,且病情較嚴重,特別在妊娠晚期易發展為重型肝炎或急性或亞急性肝壞死。個別重型患者的病情在分娩後可繼續惡化。患急性B型肝炎或攜帶病毒的孕產婦,對胎嬰兒有垂直傳播B型肝炎的可能性。

診斷及鑒別診斷

孕婦合併肝炎的確診比非妊娠期困難,特別在妊娠後期分娩前後尤然。因妊娠期母體環境有很大改變,可伴有其他非肝炎因素(如妊高征及其他病理性產科情況)引起的肝功能異常,因此SGPT的升高不一定是肝炎,需要綜合多方面的材料如流行學資料、臨床症状及體征肝功能試驗免疫學檢測等進行判斷,甚至有時需在產後繼續隨診。應在產前檢查時常規測肝功能(如SGPT)、B型肝炎三大抗原抗體系統。

妊娠合併肝炎應與妊娠期許多病理情況引起的肝功能異常相鑒別。而妊娠期急性脂肪肝與重型肝炎容易混淆,前者的特點為發病急驟,多發生於妊娠33~37周間,發病前完全健康,發病初期感疲乏劇烈頭痛口渴多飲,多尿,然後出現阻塞性黃疸肝功能衰竭肝臟略大,有壓痛腎功能衰竭,全身出血,最後昏迷,病情嚴重,母嬰死亡率較高。本症SGPT雖升高,但較重症肝炎為低而且尿中膽紅素始終陰性。為確診應在發病15天內作肝穿刺。

肝炎的母嬰垂直傳播問題

垂直傳播指患有急、慢性肝炎或攜帶肝炎病毒的孕產婦,在圍產期內將病毒傳播給胎嬰兒的過程。已證實B型肝炎病毒有垂直傳播的可能性。HBsAg陽性的孕婦傳播機率平均為40~50%,其中雙抗原(HBsAg,HBeAg)陽性的母親所致的傳播機率為90~100%,而母血清中HBe抗體存在則新生兒大多數不會被感染,且將來也不會成為病毒攜帶者B肝病毒可以通過胎盤屏障子宮內感染胎兒(5%),但90~95%的傳播途徑是:分娩過程中胎兒通過產道時吸入含有B肝病毒的陰道分泌物或產母血液而受染,少數情況下新生兒通過母乳或乳母乳頭皸裂出血受染。故患B肝的產母不應哺乳,嬰兒也應隔離4周。對HBsAg陽性,尤其是HBeAg也呈陽性的孕婦所生的嬰兒,可用B型肝炎免疫球蛋白(HBIg)和(或)B型肝炎疫苗加以阻斷。

產科處理原則

應抓住出血及感染兩個主要問題。原則上應爭取陰道分娩,分娩時應準備好鮮血。產後感染往往導致肝功能迅速惡化,應選擇對肝功能損害較少的廣譜抗生素,避免採用四環素紅霉素。對重症肝炎合併不同程度的肝昏迷瀰漫性血管內凝血者,應在積極輸血保肝措施下,果斷進行剖宮產術,不可一味保守而延誤治療時間。

妊娠合併肺結核

已不多見。非活動型肺結核結核病變範圍不大者對孕產婦及胎嬰兒的發育無明顯影響。但活動型肺結核已引起心肺功能不全者,妊娠時病情會惡化,甚至會死亡;缺氧、營養不良可導致胎兒在宮內發育遲緩或死亡。嚴重者可通過血行播散將結核菌傳染給胎兒,但甚為罕見。

注意在結核病活動期內應避免妊娠,待疾病穩定2~3年後再考慮妊娠。患結核病的孕婦應提前入院,分娩時應縮短第二產程。除非有產科指征,不採用剖腹產術,手術時應避免吸入性麻醉。肺結核患者的新生兒,出生後應及時接種卡介苗

妊娠合併貧血

妊娠期血容量增加,而其中血漿量的增加相對多於紅細胞。因之血液被稀釋,故孕婦貧血的診斷標準相對降低,當紅細胞計數在350萬/mm2血紅蛋白在10g/dl以下,或紅細胞壓積在30%以下時,才診斷為貧血。妊娠貧血多數為缺鐵(77%)或缺乏葉酸,或二者同時缺乏所致。惡性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血等少見。

缺鐵性貧血

胎兒所需的鐵都是通過胎盤從母體攝取的,其運輸是單向的,母體內缺鐵時也是如此。只有在母體過度缺鐵致重度貧血(紅細胞<150萬/mm3,血紅蛋白<59%,紅細胞壓積<13%時)時,方引起胎兒發育遲緩、早產或死胎。預防的方法為在妊娠期每日口服硫酸亞鐵0.3g。治療仍以口服鐵劑為主,必要時可肌肉注射右旋糖酐鐵

巨幼紅細胞性貧血

由於妊娠反應飲食減少,從食物中攝取的葉酸量減少,而胎盤卻不斷地從母體內吸取及轉運葉酸給嬰兒,結果可致巨幼紅細胞性貧血。妊娠期的食物應富有葉酸,並每日口服300~500μg葉酸,治療方法為每日口服5~10mg葉酸,或肌注葉酸 10~30mg。網織紅細胞在用藥後4天即上升,1周達高峰。缺乏葉酸的孕婦中約有1/2同時缺鐵,故需同時加用鐵劑。合併維生素B12缺乏時,可每日加用維生素B12100μg肌注。

妊娠合併慢性腎炎

妊娠合併慢性腎炎的診斷及處理比較複雜。隨著內科學及圍產醫學的發展,治療慢性腎炎和監護高危妊娠的手段的增多,慢性腎炎患者的妊娠成功率也明顯增加,改變了過去慢性腎炎患者應終身避孕,一旦妊娠即行人工流產的觀點。

慢性腎炎對胎兒的影響

這要視腎炎的程度而異。早期患者(Ⅰ型)僅有尿蛋白,血清肌酐不超過132.6μmol/L(1.5mg%)者則母兒預後良好,再出現高血壓時 (Ⅱ型)可影響胎兒宮內發育甚至胎死宮內,但在嚴密監護下,可以繼續妊娠。晚期患者(Ⅲ型)再出現腎功能不全,氮質瀦留尿素氮≥107μmol/L(30mg/dl), 肌酐≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)時則母兒危險增加, 無足月產活嬰者, 應禁止妊娠。

慢性腎炎在孕期的診斷

妊娠期慢性腎炎的診斷較困難,僅有15~20%患者能提供明顯的腎炎病史。尤其是出現蛋白尿水腫、高血壓時極易與妊高征混淆。許多學者都認為正確的診斷必須有腎活體組織檢查的病理支持。有下列情況應疑及合併慢性腎炎:①病史:發病早,20孕周前出現水腫、蛋白尿及 /或高血壓,提示有隱匿性腎炎。孕前常規體檢可發現蛋白尿或輕度高血壓。兒童期常有反覆鏈球菌感染史。②實驗室檢查:尿檢查可見蛋白質陽性,並發現紅細胞及顆粒管型。不可忽視持續性存在的少量蛋白質及紅細胞。血清尿素氮及肌酐升高。過夜尿濃縮力低。可見血清低補體血症。分娩後3個月以上尿檢仍屬陽性。

產科處理原則

孕前肌酐≥265.2μmol/L (3Mg/dl)或尿素氮≥107μmol/L(30mg/dl)者, 胎兒往往不能成活,且這種情況對孕婦有很大的危險性,故不宜妊娠,已妊娠者應終止妊娠。要積極預防妊高征,保護腎功能。對重症者一旦胎兒成熟,應立即終止妊娠,切忌盲目等待,並適當地放寬剖宮產的指征。需血液透析腹膜透析治療者應禁止妊娠或終止妊娠。一般不鼓勵腎移植後婦女生育。

妊娠合併急性闌尾炎

急性闌尾炎是妊娠期較常見的外科併發症。孕期增大的子宮使闌尾逐漸向上向外移位,以致闌尾炎臨床表現不同於非孕期;加之在孕期盆腔充血,闌尾亦充血,故炎症發展迅速,易發生壞死穿孔;又由於大網膜被增大的子宮推開,不易使炎症局限化,闌尾炎可發展為瀰漫性腹膜炎。炎症波及子宮,可刺激宮縮,引起流產及早產;細菌毒素可致胎兒死亡。因此早期診斷,正確處理極為重要。

妊娠期闌尾移位,腹部疼痛及壓痛部位也漸升高,且被增大子宮所遮蓋,使炎症的臨床特徵不典型,故診斷較為困難。妊娠期闌尾炎常與右側卵巢囊腫扭轉、右腎結石腎盂腎炎急性膽囊炎等妊娠併發症相混淆。

一旦確診即應手術切除闌尾,在妊娠已近足月闌尾被增大子宮所掩蓋不能暴露時,可先做剖宮產,然後再作闌尾切除。術後採用大劑量廣譜抗生素。

預後與闌尾炎發生在妊娠的早、中抑晚期及能否早期診斷有關。妊娠越晚,延誤診斷的機會越大,且易延誤治療,致發生化膿穿孔、瀰漫性腹膜炎,增加孕產婦及胎兒的死亡率。

妊娠合併糖尿病

胰島素問世之前,糖尿病合併妊娠極為罕見。1921年胰島素問世後糖尿病女性患者的受孕率近乎正常婦女。但糖尿病孕婦的死胎、畸形胎兒和新生兒發病率仍較高。

妊娠對糖尿病的影響

妊娠早期,胎兒不斷從母血中攝取葡萄糖,使孕婦血糖水平略低於非孕時。以後隨妊娠的進展,碳水化合物的代謝率增高,要求胰島素的分泌量也代償性地增高,以維持糖代謝平衡。若胰島代償功能不足,不能適應增高的要求,則血糖增高。再者隨著妊娠的進展,母體內及胎盤內各種激素雌激素孕激素生長激素腎上腺皮質激素甲狀腺素胎盤催乳素等均有增加,這些激素在周圍組織中都有抗胰島素的作用,其目的為使母體對葡萄糖的利用量和消耗量降低,以滿足胎兒對葡萄糖的需要和攝取。妊娠期對胰島素的需要量比未孕時增加一倍左右,因此胰島素供不應求將會引起糖尿病,或使原有糖尿病患者的病情加重。早孕期及分娩期,由於孕產婦進食少,糖原消耗大,能量的供應依靠身體的脂肪分解,脂肪酸增加,氧化不全,容易發生酮症酸中毒。分娩後胎盤排出,體內激素水平恢復正常,抗胰島素作用消失,胰島素需要量減少,若不及時減少胰島素用量,則易發生低血糖症

糖尿病對妊娠的影響

糖尿病對妊娠中的孕婦、胎兒和新生兒的影響,取決於疾病的嚴重程度及是否得到有效的控制。糖尿病常致小血管壁增厚,管腔狹窄,特別容易並發妊娠高血壓症候群(比一般孕婦高4~8倍),因此子癇胎盤早剝腦血管意外的發生率相對較高。糖尿病患者白細胞的抗感染力明顯低下,易發生泌尿生殖系統的感染,甚至發展為敗血症羊水過多巨大兒難產產後出血的發生率均有增高。畸胎率亦高。胎兒及新生兒的死亡率亦明顯增高,這多因胎盤供血供氧功能不全及肺功能不佳所致。

妊娠合併糖尿病的診斷要點

孕婦有下列情況者應考慮有糖尿病的可能:①有糖尿病家族史(佔20~80%),尤以孕婦的母系家族史更為重要。②有異常分娩史,如原因不明的多次流產、胎死宮內、早產、畸胎及巨大兒。③此次妊娠胎兒巨大、羊水過多。④反覆外陰黴菌感染濕疹毛囊炎等,且久治不愈。⑤出現多食、多飲、多尿三多症状者。⑥肥胖孕婦。⑦空腹晨尿尿糖陽性。有上述情況者應進行空腹血糖測定,但輕度糖尿病患者往往空腹血糖正常,必須進行糖耐量試驗。亦有學者主張常規篩選28~30孕周的孕婦以及時發現輕度糖尿病患者,其篩選方法為孕婦口服葡萄糖50克,不需空腹,1小時後測血糖水平,出現異常時再作葡萄糖耐量試驗。孕早期可測糖化血紅蛋白,其值升高可能與胎兒致命性畸形有關。

妊娠合併糖尿病的監護

監護愈早併發症愈少,在妊娠7周前能使空腹血糖值低於100mg/dl,則畸胎率明顯下降,並可預防以後巨大兒、羊水過多、妊娠高血壓症候群等的發生,亦可降低圍產兒的死亡率。晚期妊娠時對胎兒的嚴密監護包括胎動計數及尿雌三醇(了解胎兒胎盤單位功能)、胎心率(電子儀監護)、胎兒雙頂徑、胎兒成熟度的測定等,可藉此判斷胎兒宮內情況是否良好,生長發育是否正常等,以選擇最合適的時間分娩胎兒。

妊娠期血糖的控制

輕度糖尿病(妊娠糖尿病懷特氏分類 A)可以飲食控制。飲食應控制在能從事日常工作而不太飢餓為宜,總熱卡為2000卡左右(1800~2600卡),每日4餐:早、中、晚餐及夜間少量點心。若繫懷特氏分類B-R,則必須胰島素治療,妊娠期胰島素的用量必須以血糖為依據。

分娩時間及分娩方式的選擇

分娩時間的選擇視治療效果而定。一般應在34孕周左右入院待產。36周前胎死宮內者少見,以後發生率增加,但早產兒死亡率在36周前數字較高,以後下降。若糖尿病控制良好可在妊娠38周或38周以後分娩,有併發症者36~37孕周分娩,合併血管病變或胎兒宮內發育遲緩者應在34~36孕周分娩。糖尿病本身不是剖宮產的指征,但病情嚴重者、有難產情況者、過去有不良分娩史者、胎盤功能不全者應及時施行剖宮產術。所有的新生兒不論妊娠周數及出生體重均按早產兒處理,並仔細檢查有無畸形存在。

妊娠合併骨軟化病

骨軟化病系因維生素D與鈣、磷缺乏引起。病變為全身性,而骨盆變形尤其明顯,易造成難產,隨著疾病的發展骨盆變形越來越重。典型病例在第一胎時足月順產,第二胎足月分娩就有些困難,胎次越多,難產程度越加嚴重,以致足月胎兒無法從陰道娩出。1920年左右,於中國華北地區發現此病,以後屢有見到。病因為當地生活艱苦,又有產褥期不吃魚肉、新鮮蔬菜,以喝稀的小米湯為主的風俗習慣,以致產婦長期營養缺乏,鈣、磷吸收、代謝和排泄障礙,血中鈣、磷含量下降,骨質中鈣、磷含量減少,再加上妊娠、哺乳的消耗,缺乏更加嚴重,造成全身骨質疏鬆。骨盆受重力影響而變形,入口呈雞心狀。此外可有抽搐四肢麻木等。本病隨著人民生活水平的改善和舊風俗的改變已少見。

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