妊娠期心臟病

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妊娠期心臟病可分成兩大類。第一類為原先存在的心臟病,以風濕性及先天性心臟病居多,高血壓性心臟病二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見。第二類系由妊娠誘發的心臟病,如妊高征心臟病、圍生期心臟病。  

目錄

病因

1.原先存在的心臟病,以風濕性及先天性心臟病居多,高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見;

2.由妊娠誘發的心臟病,如妊高征心臟病、圍生期心臟病。  

臨床表現

1.心力衰竭:心臟病患者若原來心功能已受損或勉強代償,可因妊娠而進一步心功能代償不全。在風心病孕婦,心功能不全表現為:①肺棄血:多見於二尖瓣病變,患者氣急、勞累後更甚,兩肺基底部有細濕羅音。X線檢查示間質水腫。②急性肺水腫:多見於重度二尖瓣狹窄,由於高血容量使肺動脈壓增高所致。患者突然氣急,不能平臥,咳嗽,咯泡沫樣痰或血,兩肺散在哮鳴音或濕羅音。③右心衰竭:常見於年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者,平時即有勞動力減退,或曾有心務衰竭史。在先心病孕婦,動脈導管未閉房間隔缺損室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者,常導致右心衰竭;肺動脈瓣狹窄和法洛四聯症,由於右心室壓力負荷過重,也多表現為右心衰竭;主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負荷過重而表來左心衰竭

2.感染性心內膜炎:無論風心病或先心病均可因菌血症而並發感染性心內膜炎。如不及時控制可促發心力衰竭而致死。

3.缺氧發紺:在發紺型先心病,平時即有缺氧及發紺,妊娠期外周阻力低,發紺加重。非發紺型、左至右分流的先心病孕婦,若因失血等原因而血壓下降,可致暫時性逆向分流,即右至左分流,從而引起發紺及缺氧。

4.栓塞:妊娠期間,血液處於高凝狀態,加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯,易於並發栓塞症。血栓可能來自盆腔,引起肺栓塞,使肺循環壓力增高,從而激發肺水腫,或使左至右分流逆轉為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病,則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。  

輔助檢查

①常規作心電圖檢查有助診斷。

超聲心動圖有助於確診有無肺動脈高壓及先天性心臟病的類別。  

診斷

若孕前即知患有器質性心臟病,當然不存在診斷問題,但有些患者可無自覺症状而不就醫。由妊娠引起的一系列心血管系統的功能改變,可導致心悸、氣急、水腫等症状,也可伴有心臟輕度增大、心臟雜音體征以及X線、心電圖改變,從而增加心臟診斷困難。不過,若發現下列異常,應考慮存在器質性心臟病。

1.Ⅲ級以上、粗糙的收縮期雜音。

2.舒張期雜音。

3.嚴重的心律失常,如心房顫動或撲動、房室傳導阻滯等。

4.X線攝片示心影明顯擴大,尤其個別心房或心室明顯擴大。

5.超聲心動圖顯示心瓣膜、心房和心室病變。  

鑒別診斷

妊娠合併心臟病還是心臟病合併妊娠  

治療措施

心臟病孕婦的監護

1.終止妊娠的指征:原有心臟病的婦女能否耐受妊娠,原決於多方面的因素,如心臟病的種類、病變程度、心功能狀況、有無併發症等。在評估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時,,既需慎重思考妊娠可能加重心臟負擔而危及生命,也要避免過多顧慮,致使能勝任者喪失生育機會。凡有下列情況者,一般不適宜妊娠,應及早終止:①心臟病變較重,心功能Ⅲ級以上,或曾有心衰竭史者;②風心病伴有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導阻滯,或近期內並發細菌性心內膜炎者;③先心病有明顯發紺或肺動脈高壓症;④合併其他較嚴重的疾病,如腎炎、重度高血壓肺結核等。但如妊娠已超過3個月,一般不考慮終止妊娠,因對有病心臟來說,此時終止妊娠其危險性不亞於繼續妊娠。如已發生心力衰竭,則仍以適時終止妊娠為宜。

2.繼續妊娠的監護:心力衰竭是心臟病孕婦的致命傷,而心臟負荷因血漿容量與已報關耗量增加等生理變化而加重及其代償功能減退及導致心力衰竭的主要環節。因此,加強孕期監護的目的在於預防心力衰竭,而具體措施可概括為減輕心臟負擔與提高心臟代償功能兩項。

(1)減輕心臟負擔:應注意以下幾方面:

1)限制體力活動。增加休息時間,每日至少保證睡眠10~12小時。盡量取左側臥位以增加心搏出量及保持回心血量的穩定。

2)保持精神舒泰,避免情緒激動。

3)進高蛋白、少脂肪、多維生素飲食。限制鈉鹽攝入,每日食鹽3~5g以防水腫。合理營養,控制體重的增加速度,使每周不超過0.5kg,整個孕期不超過10kg。

4)消除損害心功能的各種因素,如貧血低蛋白血症維生素尤其是B1缺乏、感染妊娠高血壓症候群

5)如需輸血,多次小量(150~200ml);如需補液,限制在500~1000ml/d,滴速<10~15滴/分鐘。

(2)提高心臟代償功能:包括以下幾方面:

1)心血管手術:病情較重,心功能Ⅲ~Ⅳ級,手術不複雜,麻醉要求不高者,可在妊娠3~4個月時進行。緊急的二尖瓣分離術(單純二尖瓣狹窄引起急性肺水腫)可在產前施行。未閉動脈導管患者期間發生心力衰竭,或有動脈導管感染時,有手術指征。

2)洋地黃化:心臟病孕婦若無心力衰竭的症状和體征,一般不需洋地黃治療,因為此時應用洋地黃不起作用。況且孕期應用洋地黃不能保證產時不發生心力衰竭,一旦發生反應而造成當時加用藥物困難。再者,迅速洋地黃化可在幾分鐘內發揮效應,如密切觀察病情變化,不難及時控制早期心力衰竭。故而,通常僅在出現心力衰竭先兆症状或早期心力衰竭時、心功能Ⅲ級者妊娠28~32周時(即孕期血流動力學負荷高峰之前)應用洋地黃。由於孕婦對洋地黃的耐受性較差,易於中毒,故宜選用快速製劑,如去乙醯毛花苷西地蘭)或毒毛花苷K毒(毒毛旋花子甙K)。維持治療則選用排泄較快的地高辛,一般用至產後4~6周血循環恢復正常為止。

此外,心功能Ⅰ級、Ⅱ級的孕婦應增加產前檢查次數,20周以前至少每2周由心內科、產科醫師檢查一次,以後每周一次,必要時進行家庭隨訪。除觀察產科情況外,主要了解心臟代償功能及各種症状。定期作心電圖、超聲心動圖檢查,以利對病情作出全面估計,發現異常、有心力衰竭先兆,立即住院治療。預產期前2周入院待產,既能獲充分休息,也便於檢查觀察。凡心功能Ⅲ級或有心力衰竭者應住院治療,並留院等待分娩

分娩期與產褥期的處理

1.分娩方式的選擇:心臟病孕婦的分娩方式,主要取決於心功能狀態及產科情況。

(1)剖宮產:剖宮產可在較短時間內結束分娩,從而避免長時間子宮收縮所引起的血流動力學變化,減輕疲勞和疼痛等引起的心臟負荷。此外,在持續硬膜外麻醉下進行手術過程中,孕婦血壓、平均動脈壓及心率的變化均較經陰道分娩為小。然而,手術增加感染和出血的機會,手術本身也是一種負擔。因此,當存在產科原因時(如胎位異常、胎兒較大等情況),可適當放寬剖宮產指征,但僅於心功能Ⅲ~Ⅳ級、活動性風濕熱、肺動脈高壓或肺淤血主動脈縮窄等情況下,行選擇性剖宮產。術前、術中和術後心臟監護,術後抗感染等均是保證手術安全不可缺少的重要措施。

(2)陰道分娩:心功能Ⅰ~Ⅱ級者,除非有產科併發症,原則上經陰道分娩。心臟病孕婦的平均產程和正常孕婦相比,無明顯差別,但必須由專人負責密切監護。臨床後即選用抗生素預防感染,使待產婦取半臥位,並給吸氧。如宮縮較強,陣痛難忍,可予以哌替定(杜冷丁)50~100mg肌肉注射;亦可採用持續硬膜外麻醉,既可減輕疼痛,又有利於第二產程的處理。嚴密觀察心率與呼吸頻率,第一產程中,每小時測一次;第二產程中每10分鐘測一次。宮縮間歇期內,如心率>100次/分或兩側肺底出現細小濕囉音並有輕度氣促,乃重度心力衰竭的先兆,應立即進行洋地黃化,靜脈推注去乙醯毛花苷或毒毛花苷K。待等宮口開全後、胎頭高位適宜時,即行手術助產以縮短第二產程。先心病有左至右分流者更應避免屏氣動作。胎兒前肩娩出後,立即肌肉注射嗎啡10mg、縮宮素10u。胎盤娩出後,腹部加壓砂袋(1kg重)。密切觀察血壓、脈搏及子宮縮變情況。記錄陰道出血量。

2.產褥期處理要點:由於加強孕期及產時監護,患者多能順利過關。但是,若放鬆產褥期監護,則很有可能功虧一簣。據統計75%心臟病孕產婦死亡發生於產褥早期。

(1)繼續用抗生素防止感染,以杜絕亞急性細菌性心內膜炎的發生。

(2)曾有心力衰竭的產婦,應繼續服用強心藥物。

(3)注意體溫、脈搏、呼吸及血壓變化,子宮縮復與出血情況。

(4)產後臥床休息24~72小時,重症心臟病產婦應取半臥位以減少回心血量,並吸氧。如無心力衰竭表現,鼓勵早期起床活動。有心力衰竭者,則臥床休息期間應多活動下肢,以防血栓性靜脈炎

(5)心功能Ⅲ級以上的產婦,產後不授乳。哺乳增加機體代謝與液量需要,可使病情加重。

(6)產後至少住院觀察2周,待心功能好轉後始可出院。出院後仍需充分休息,限制活動量。嚴格避孕

心力衰竭的診治

心臟病是心力衰竭的發生基礎。從妊娠、分娩及產褥期血流動力學變化對心臟的影響來看,妊娠32~34周、分娩期及產褥期的最初3天,是心臟病患者最危險的時期,極易發生心力衰竭。左心在血容量過多負荷下,較右心更快發生心力衰竭;右心則在靜水壓負荷下,較左心更快發生心力衰竭。

首發的左心衰竭見於二尖瓣病、主動脈瓣病,及因動脈導管未閉或室間隔缺損所致的左至右心內分流。臨床表現乃肺充血與肺毛細血管血壓升高所致:呼吸困難端坐呼吸、咳嗽、咯血、肺部囉音、肺動脈瓣區第二心音亢進與肺活量減小而靜脈壓正常。急性左心衰竭表現為陣發性呼吸困難和急性肺水腫。

右心衰竭通常繼發於左心衰竭。首發的右心衰竭見於肺動脈高壓、肺動脈口狹窄等。臨床表現主要起源於體循環靜脈充血與靜脈壓升高:淺表靜脈充盈、皮下水腫、肝腫大與觸痛、發紺、腹水胸水心包積液以及腎、胃腸與神經系統障礙。

1.早期診斷:心臟代償功能的分級亦即心力衰竭的分度:心功能Ⅱ級=輕度心力衰竭;心功能Ⅲ級=中度心力衰竭;心功能Ⅳ級=重度心力衰竭。

心力衰竭的早期症状為:無其他原因可解釋的倦怠,輕微活動後即感胸悶、氣急,睡眠中氣短憋醒和(或)頭部須墊高,肝區脹痛,下肢水腫。早期體征有:休息時,心率>120次/分,呼吸>24次/分,頸靜脈搏動增強,肺底濕囉音,交替脈,舒張期奔馬律,尿量減少及體重增加。心電圖V1P波終末向量(PTF-V1)陽性(-0.03mm.s或更深)。胸部連續攝片(立位)顯示兩肺中上野的肺靜脈紋理增粗。

2.治療原則:妊娠合併心力衰竭與非妊娠者心力衰竭的治療原則類同。

(1)強心:應用快速洋地黃製劑以改善心肌狀況。首選去乙醯毛花苷,用0.4mg加25%葡萄糖液20ml,緩慢靜脈注射,需要時2~4小時後加用0.2~0.4mg,總量可用至1.2mg。亦可用毒毛花苷K,0.25mg加25%葡萄糖液20ml,緩慢靜脈注射,需要時2~4小時後再注射0.125~0.25mg,適當的洋地黃化量為0.5mg。奏效後改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差,需密切觀察有無毒性症状出現。

(2)利尿:常用呋塞米40~60mg靜脈注射,以利尿而降低循環血容量及減輕肺水腫。可重複使用,但需注意電解質平衡

(3)擴血管:心力衰竭時,多有外周血管收縮增強,致心臟後負荷增加,應用擴血管藥可起「內放血」作用。選用硝酸異山梨酯5~10mg、巰甲丙輔氨酸12.5mg或哌唑嗪1mg,每日3次。

(4)鎮靜:小劑量嗎啡(5mg)稀釋後靜脈注射,不僅有鎮靜、止痛、抑制過度興奮呼吸中樞及擴張外周血管,減輕心臟前後負荷作用,且可抗心律失常,常用於急性左心衰竭、肺水腫搶救。

(5)減少回心靜脈血量:用止血帶加壓四肢,每隔5分鐘輪流松解一個肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。

(6)抗心律失常:心律失常可由心力衰竭所致,亦可誘發或加重心力衰竭,嚴重者應及時糾正。快速房性異位節律,用電擊復律安全有效,亦可選用奎尼丁普魯卡因醯胺等。快速室性異位節律多用利多卡因鹽酸美西律慢心律)、苯妥英鈉,後者尤適用於洋地黃中毒者。高度或完全性房室傳導阻滯原則上安裝臨時起搏器,亦可靜脈滴注異丙基腎上腺素。  

預防

1.未孕時有器質性心臟病的育齡婦女,如有以下情況則不宜妊娠:①心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上,嚴重的二尖瓣狹窄伴有肺動脈高壓或有較明顯紫紺的先天性心臟病患者應先行修復手術,如不願手術或不能手術者;②風濕性心臟病伴有心房顫動者或心率快難以控制者;③心臟明顯擴大(提示有心肌損害或嚴重瓣膜病變)或曾有腦栓塞恢復不全者;④曾有心力衰竭史或伴有嚴重的內科併發症如慢性腎炎,肺結核等患者。上述患者應嚴格避孕。

2.妊娠期①治療性人工流產患器質性心臟病的孕婦如有上述不宜妊娠的指征應儘早做人工流產。妊娠3個月內可行吸宮術,妊娠超過3個月,應選擇適合的中止妊娠措施。孕期出現心力衰竭者,須待心衰控制後再做人工流產。②加強產前檢查心功能Ⅰ、Ⅱ級孕婦可繼續妊娠,應從孕早期開始進行系統產前檢查,嚴密觀察心功能情況。最好由產科和內科共同監護。臨床看到心功能Ⅰ級或Ⅱ級患者孕期勞累或有上呼吸道感染時,可迅速惡化為Ⅲ級,甚至出現心力衰竭,必須住院治療者並非罕見。本病患者往往精神緊張,應多予安慰,避免情緒波動。③預防心衰每天夜間保證睡眠10小時,日間餐後休息0.5~1小時。限制活動量,限制食鹽量每天不超過4克。積極防治貧血,給予鐵劑、葉酸維生素B和C、鈣劑等。加強營養。整個妊娠期體重增加不宜超過11公斤。④早期發現心衰當體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續濕性音且咳嗽後不消失、水腫加重或體重增長過快時,均應提高警惕。⑤及時治療急性心衰取半臥位以利呼吸和減少回心血量,立即吸氧,給予鎮靜劑利尿劑(一般以速尿靜注或口服),靜注強心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K。症状改善後可酌情口服毛地黃製劑地戈辛,每日~0.5毫克,作維持量。⑥適時入院即使無症状,也應於預產期前2周入院。孕期心功能惡化為Ⅲ級或有感染者應及時住院治療。⑦有心臟病手術史者的處理仍取決於手術後心臟功能情況。

3.分娩期①產程開始即應給抗生素,積極防治感染。每日4次測體溫,勤數脈搏和呼吸。②使產婦安靜休息,可給少量鎮靜劑,間斷吸氧,預防心衰和胎兒宮內窘迫。③如無剖宮產指征,可經陰道分娩,但應盡量縮短產程。可行會陰側切術、產鉗術等。嚴密觀察心功能情況。因產程延長可加重心臟負擔,故可適當放寬剖宮產指征。以硬膜外麻醉為宜。如發生心衰,須積極控制心衰後再行剖宮產術。④胎兒娩出後腹部放置沙袋加壓,防止腹壓驟然降低發生心衰,並立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產後出血超過300毫升,肌注催產素10~20單位。需輸血輸液時,應注意速度勿過快。

4.產褥期產婦應充分休息。嚴密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術應予考慮。

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