中醫內科學/失眠

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失眠是由於情志、飲食內傷,病後及年邁,稟賦不足,心虛膽怯等病因,引起心神失養或心神不安,從而導致經常不能獲得正常睡眠為特徵的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒後不能再寐,重則徹夜不寐

失眠是臨床常見病證之一,雖不屬於危重疾病,但常妨礙人們正常生活、工作、學習和健康,並能加重或誘發心悸胸痹眩暈頭痛中風病等病證。頑固性的失眠,給病人帶來長期的痛苦,甚至形成對安眠藥物的依賴,而長期服用安眠藥物又可引起醫源性疾病。中醫藥通過調整人體臟腑氣血陰陽的功能,常能明顯改善睡眠狀況,且不引起藥物依賴及醫源性疾患,因而頗受歡迎。

失眠在《內經》中稱為「目不瞑」、「不得眠」、「不得臥」,並認為失眠原因主要有兩種,一是其他病證影響,如咳嗽嘔吐腹滿等,使人不得安臥;二是氣血陰陽失和,使人不能人寐,如《素問.病能論》曰:「人有臥而有所不安者,何也?……臟有所傷及,精有所寄,則安,故人不能懸其病也。」《素問.逆調論》還記載有「胃不和臥不安」是指「陽明逆不得從其道」「逆氣不得臥,而息有音者」,後世醫家延伸為凡脾胃不和,痰濕、食滯內擾,以致寐寢不安者均屬於此。《難經》最早提出「不寐」這一病名,《難經.四十六難》認為老人不寐的病機為「血氣衰,肌肉不滑,榮衛之道澀,故晝日不能精,夜不得寐也」。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中記載了用黃連阿膠湯酸棗仁湯治療失眠,至今臨床仍有應用價值。《古今醫統大全.不得臥》較詳細地分析了失眠的病因病機,並對臨床表現及其治療原則作了較為詳細的論述。張景岳《景岳全書.不寐》較全面地歸納和總結了不寐的病因病機及其辨證施治方法,「寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。其所以不安者,一由邪氣之擾,廣由營氣之不足耳」,還認為「飲濃茶則不寐,心有事亦不寐者,以心氣之被伐也。」《景岳全書.不寐.論治》中指出:「無邪而不寐者,……宜以養營氣為主治……即有微痰微火皆不必顧,只宜培養氣血,血氣復則諸症自退,若兼顧而雜治之,則十曝一寒,病必難愈,漸至元神俱竭而不可救者有矣」;「有邪而不寐者,去其邪而神自安也」。《醫宗必讀,不得臥》將失眠原因概括為「一曰氣盛,一曰陰虛,一曰痰滯,一日水停,一日胃不和」五個面。《醫效秘傳.不得眠》將病後失眠病機分析為「夜以陰為主,陰氣盛則目閉而安臥,若陰虛為陽所勝,則終夜煩擾而不眠也。心藏神,大汗後則陽氣虛,故不眠。心主血,大下後則陰氣弱,故不眠,熱病邪熱盛,神不精,故不眠。新瘥後,陰氣未復,故不眠。若汗出鼻干而不得眠者,又為邪人表也。」

失眠是以不能獲得正常睡眠,以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。由於其他疾病而影響睡眠者,不屬本篇討論範圍;.西醫學中神經官能症更年期症候群等以失眠為主要臨床表現時可參考本節內容辨證論治

【病因病機】

1.情志所傷或由情志不遂,肝氣鬱結肝鬱化火,邪火擾動心神,心神不安而不寐。或由五志過極心火內熾,心神擾動而不寐。或由思慮太過,損傷心脾,心血暗耗,神不守舍脾虛生化乏源,營血虧虛,不能奉養心神,即《類證治裁.不寐》曰:「思慮傷脾,脾血虧損,經年不寐。」

2.飲食不節脾胃受損,宿食停滯,壅遏於中,胃氣失和,陽氣浮越於外而臥寐不安,如《張氏醫通.不得臥》云:「脈滑數有力不得臥者,中有宿滯痰火,此為胃不和則臥不安也。」或由過食肥甘厚味,釀生痰熱,擾動心神而不眠。或由飲食不節,脾胃受傷,脾失健運,氣血生化不足,心血不足,心失所養而失眠。

3.病後、年邁久病血虛,產後失血,年邁血少等,引起心血不足,心失所養,心神不安而不寐。正如《景岳全書,不寐》所說:「無邪而不寐者,必營氣之不足也,營主血,血虛則無以養心心虛則神不守舍。」

4.稟賦不足,心虛膽怯素體陰盛,兼因房勞過度,腎陰耗傷,不能上奉於心,水火不濟心火獨亢;或肝腎陰虛肝陽偏亢,火盛神動,心腎失交而神志不寧。如《景岳全書,不寐》所說:「真陰精血不足,陰陽不交,而神有不安其室耳。」亦有因心虛膽怯,暴受驚恐,神魂不安,以致夜不能寐或寐而不酣,如《雜病源流犀燭.不寐多寐源流》所說:「有心膽懼怯,觸事易驚,夢多不祥,虛煩不寐者。」

綜上所述,失眠的病因雖多,但以情志、飲食或氣血虧虛等內傷病因居多,由這些病因引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和,陰陽失調,其基本病機以心血虛膽虛、脾虛、腎陰虧虛進而導致心失所養及由心火偏亢、肝鬱、痰熱、胃失和降進而導致心神不安兩方面為主。其病位在心,但與肝、膽、脾、胃、腎關系密切。失眠虛證多由心脾兩虛,心虛膽怯,陰虛火旺,引起心神失養所致。失眠實證則多由心火熾盛,肝鬱化火,痰熱內擾,引起心神不安所致。但失眠久病可表現為虛實兼夾,或為瘀血所致,故清代王清任血府逐瘀湯治療。

【臨床表現】

失眠以睡眠時間不足,睡眠深度不夠及不能消除疲勞、恢復體力與精力為主要證候特徵。其中睡眠時間不足者可表現為人睡困難,夜寐易醒,醒後難以再睡,嚴重者甚至徹夜不寐。睡眠深度不夠者常表現為夜間時醒時寐,寐則不酣,或夜寐夢多。由於睡眠時間及深度質量的不夠,致使醒後不能消除波勞,表現為頭暈、頭痛、神疲乏力、心悸、健忘,甚至心神不寧等。由於個體差異,對睡眠時間和質量的要求亦不相同,故臨床判斷失眠不僅要根據睡眠的時間和質量,更重要的是以能否消除疲勞、恢復體力與精力為依據。

【診斷】

1.輕者入睡困難或睡而易醒,醒後不寐,連續3周以上,重者徹夜難眠。

2.常伴有頭痛頭昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等。

3.經各系統及實驗室檢查,未發現有妨礙睡眠的其他器質性病變。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨臟腑失眠的主要病位在心,由於心神失養或不安,神不守舍而失眠,但與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調相關。如急躁易怒而失眠,多為肝火內擾;遇事易驚,多夢易醒,多為心膽氣虛;面色少華,肢倦神疲而失眠,多為脾虛不運,心神失養;噯腐吞酸脘腹脹滿而失眠,多為胃腑宿食,心神被擾;胸悶頭重目眩,多為痰熱內擾心神;心煩心悸,頭暈健忘而失眠,多為陰虛火旺,心腎不交,心神不安等。

2.辨虛實失眠虛證,多屬陰血不足,心失所養,臨床特點為體質瘦弱,面色無華,神疲懶言,心悸健忘,多因脾失運化,肝失藏血,腎失藏精所致。實證為火盛擾心,臨床特點為心煩易怒,口苦咽干便秘溲赤,多因心火亢盛或肝鬱化火所致。

治療原則

在補虛瀉實,調整臟腑氣血陰陽的基礎上輔以安神定志是本病的基本治療方法。實證宜瀉其有餘,如疏肝解郁降火滌痰消導和中。虛證宜補其不足,如益氣養血健脾、補肝、益腎。實證日久,氣血耗傷,亦可轉為虛證,虛實夾雜者,治宜攻補兼施。安神定志法的使用要結合臨床,分別選用養血安神、鎮驚安神、清心安神等具體治法,並注意配合精神治療,以消除緊張焦慮,保持精神舒暢。

分證論治

.心火偏亢

症状:心煩不寐,躁擾不寧,怔忡口乾舌燥小便短赤口舌生瘡舌尖紅,苔薄黃,脈細數

治法:清心瀉火,寧心安神。

方藥:硃砂安神丸

方中硃砂性寒可勝熱,重鎮安神黃連清心瀉火除煩;生地當歸滋陰養血養陰以配陽。可加黃芩山梔連翹,加強本方清心瀉火之功。本方宜改丸為湯,硃砂用少量沖服

若胸中懊儂,胸悶泛惡,加豆豉竹茹,宜通胸中鬱火;若便秘溲赤,加大黃、淡竹葉琥珀,引火下行,以安心神。

.肝鬱化火

症状:急躁昂怒,不寐多夢,甚至徹夜不眠,伴有頭暈頭脹目赤耳鳴口乾而苦,便秘溲赤,舌紅苔黃脈弦而數。

治法:清肝瀉火鎮心安神

方藥:龍膽瀉肝湯

方用龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火;木通車前子小便清熱柴胡疏肝解郁;當歸、生地養血滋陰柔肝甘草和中。可加朱茯神生龍骨生牡蠣鎮心安神。若胸悶脅脹,善太息者,加香附鬱金以疏肝解郁。

.痰熱內擾

症状:不寐,胸悶心煩,泛惡,噯氣,伴有頭重目眩,口苦,舌紅苔黃膩,脈滑數。

治法:清化痰熱,和中安神。

方藥:黃連溫膽湯

方中半夏陳皮、竹茹化痰降逆;茯苓健脾化痰;枳實理氣和胃降逆;黃連清心瀉火。

若心悸動甚,驚惕不安,加珍珠母、硃砂以鎮驚安神定志。

實熱頑痰內擾,經久不寐,或徹夜不寐,大便秘結者,可用礞石滾痰丸降火瀉熱,逐痰安神。

.胃氣失和

症状:不寐,脘腹脹滿,胸悶噯氣,噯腐吞酸,或見噁心嘔吐大便不爽,舌苔膩,脈滑。

治法:和胃化滯,寧心安神。

方藥:保和丸

方中山楂神曲助消化,消食滯;半夏、陳皮、茯苓降逆和胃;萊菔子消食導滯;連翹散食滯所致的鬱熱。可加遠志柏子仁夜交藤以寧心安神。

.陰虛火旺

症状:心煩不寐,心悸不安,腰酸足軟,伴頭暈,耳鳴,健忘,遺精,口乾津少,五心煩熱舌紅少苔,脈細而數。

治法:滋陰降火,清心安神。

方藥:六味地黃丸合黃連阿膠湯。;

六味地黃丸滋補腎陰;黃連、黃芩直折心火;芍藥阿膠雞子黃滋養陰血。兩方共奏滋陰降火之效。若心煩心悸,夢遺失精,可加肉桂引火歸元,與黃連共用即為交泰丸交通心腎,則心神可安。

.心脾兩虛

症状:多夢易醒,心悸健忘,神疲食少,頭暈目眩,伴有四肢倦怠,面色少華,舌淡苔薄,脈細無力

治法:補益心脾,養心安神

方藥:歸脾湯

方用人蔘、白朮黃芪、甘草益氣健脾當歸補血;遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾,安神定志;木香行氣健脾,使全方補而不滯。若心血不足,加熟地、芍藥、阿膠以養;心血;失眠較重,加五味子、柏子仁有助養心寧神,或加夜交藤、合歡皮龍骨牡蠣鎮靜安神。若悶、納呆、苔膩,加半夏、陳皮、茯苓、厚朴以健脾理氣化痰。

產後虛煩不寐,形體消瘦,面色觥白,易疲勞,舌淡,脈細弱,或老人夜寐早醒而無虛煩之證,多屬氣血不足,治宜養血安神,亦可用歸脾湯合酸棗仁湯。

.心膽氣虛

症状:心煩不寐,多夢易醒,膽怯心悸,觸事易驚,伴有氣短自汗,倦怠乏力,舌淡,脈弦細。;

治法:益氣鎮驚,安神定志。

方藥:安神定志丸合酸棗仁湯。;

前方重於鎮驚安神,後方偏於養血清熱除煩,合用則益心膽之氣;清心膽之虛熱而定驚;安神寧心。方中人蔘益心膽之氣;茯苓、茯神、遠志化痰寧心;龍齒石菖蒲鎮驚開竅寧;神;酸棗仁養肝、安神、寧心;知母瀉熱除煩;川芎調血安神。若心悸甚,驚惕不安者,加生龍骨、生牡蠣、硃砂。;

【轉歸預後】

失眠一病除部分病程短,病情單純者治療收效較快外,大多屬病程較長,病情複雜,治療難以速效,而且病因不除或治療失當,易使病情更加複雜。屬心脾兩虛證者,如飲食不當;或過用滋膩之晶,易致脾虛加重,化源不足,氣血更虛,又食滯內停,往往導致虛實錯雜。

本病的預後一般較好。

【預防與調攝】

養成良好的生活習慣,如按時睡覺,不經常熬夜,睡前不飲濃茶、咖啡和抽煙等,保持心情愉快及加強體質鍛煉等對失眠的防治有重要作用。

本病因屬心神病變,故尤應注意精神調攝,做到喜惡有節,解除憂思焦慮,保持精神舒暢;養成良好的生活習慣,並改善睡眠環境;勞逸結合等,對於提高治療失眠的效果,改善體質及提高工作、學習效率,均有促進作用。

【結語】

失眠多為情志所傷,久病體虛,飲食不節,勞逸失度等引起陰陽失調,陽不人陰而發;病。病位主要在心,涉及肝、膽、脾、胃、腎。病性有虛實之分,且虛多實少。其實證者,多因心火偏亢,肝鬱化火,痰熱內擾,胃氣失和,引起心神不安所致,治當清心瀉火,清肝瀉火,清化痰熱,和中導滯,佐以安神寧心,常用硃砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸等。其虛證者,多由陰虛火旺,心脾兩虛,心膽氣虛引起心神失養所致,治當滋陰降火,補益心脾,益氣鎮驚,佐以養心安神,常用六味地黃丸合黃連阿膠湯、.歸脾湯、安神定志丸合酸棗仁湯等。

[附] 健忘

健忘是指記憶力減退,遇事善忘的一種病證。亦稱「喜忘」、「善忘」。歷代醫家認為本證多與心脾虧虛,腎精不足有關,亦有因氣血逆亂,痰濁上擾所致。《醫方集解.補養之劑》指出:「人之精與志,,皆藏於腎,腎精不足則腎氣衰,不能上通於心,故迷惑善忘也。」《三因極一病證方論.健忘證治》曰:「脾主意與思,意者記所往事,思則兼心之所為也。……今脾受病,則意舍不清,心神不寧,使人健忘,盡心力思量不來者,是也。,,可見本病多由心脾不足,腎精虛衰所致。心主血,脾生血,腎主精髓,思慮過度,勞傷心脾,則陰血暗損;房事不節,則精虧髓減,腦失所養,皆令人健忘。高年神衰,亦多血虛、精少而健忘。氣血逆亂,痰濁上擾亦可引起健忘,如《素問.調經論》說:「血並於下,氣並於上,亂而喜忘。」;《丹溪心法.健忘》則認為「健忘精神短少者多,亦有痰者」。

健忘以虛證居多,如思慮過度,陰血損耗,勞傷心脾,化生無源,心腦失養;或久病損傷精血,腦髓不充;或年邁氣血虧虛,腎精虧虛,心腦失養均可導致健忘。實證則見於情志不遂,痰濁上蒙所致。其病位在心腦,但與脾腎關係密切。

本篇所討論的健忘是指後天失養,腦力漸致衰弱者。先天不足,生性愚鈍的健忘不屬於此範圍。

健忘的主要證治如下:

.心脾不足

症状:健忘失眠,精神疲倦,食少心悸,舌淡,脈細。

治法:補益心脾。

方藥:歸脾湯。

本方具有補益心脾、養心安神的作用。

.腎精虧耗

症状:健忘,腰酸腿軟,頭暈耳鳴,遺精早泄,五心煩熱,舌紅,脈細數。

治法:補腎益精。

方藥:六味地黃丸加味。

六味地黃丸滋補腎陰,加酸棗仁、五味子、遠志、石菖蒲養心安神開竅。若兼腎陽虛者加鹿角膠肉蓯蓉巴戟天紫河車,以陰陽同補,填精補腦。

.痰濁上擾

症状:健忘,頭暈,胸悶,嘔惡,苔黃膩,脈滑。

治法:降逆化痰開竅。

方藥:溫膽湯加味。

溫膽湯健脾化痰,理氣降逆,加石菖蒲、鬱金開竅解郁。

.肝鬱氣滯

症状:健忘心悸,胸悶脅脹,易怒,喜太息,苔薄白,脈弦。

治法:疏肝解郁,通絡開竅。

方藥;柴胡疏肝散加味。

柴胡疏肝散疏肝養肝,理氣活血解郁,加鬱金、石菖蒲解郁開竅。

【文獻摘要】

《素問.逆調論》:「陽明者胃脈也,胃者,六腑之海,其氣亦下行,陽明逆,不得從其道,故不得臥也。下經曰『胃不和則臥不安』,此之謂也。」

《古今醫統大全.不得臥》:「痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰郁而致不眠者多矣。有因腎水不足,真陰不升而心陽獨亢,亦不得眠。有脾倦火郁,夜臥遂不疏散,每至五更隨氣上升而發躁,便不成寐,此宜快脾發郁,清痰抑火之法也」。

《景岳全書.不寐》:「如痰如火,如寒氣水氣,如飲食忿怒之不寐者,此皆內邪滯逆之擾也……。思慮勞倦,驚恐憂疑,及別無所累而常多不寐者,總屬真陰精血之不足,陰陽不交,而神有不安其室耳」。《景岳全書.不寐》引徐東皋曰:「痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰郁而致不眠者多矣。有因腎水不足,真陰不升,而心陽獨亢者,亦不得眠。……有體氣素盛偶為痰火所致,不得眠者,宜先用滾痰丸,次用安神丸清心涼膈之類。有體素弱,或因過勞,或因病後,此為不足,宜用養血安神之類。凡病後及婦人產後不得眠者,此皆氣虛而心脾二臟不足,雖有痰火,亦不宜過於攻,治仍當以補養為君,或佐以清痰降火之藥。」

《類證治裁.不寐》:「陽氣自動而之靜,則寐;陰氣自靜而之動,則寤;不寐者,病在陽不交陰也。」

靈樞.大惑論》:「黃帝曰:人之善忘者,何氣使然?岐伯曰:上氣不足,下氣有餘,腸胃實而心肺虛,虛則營衛留下,久之不以時上,故善忘也。」

《重訂嚴氏濟生方.驚悸怔忡健忘門》:「夫健忘者,常常喜忘也。蓋脾主意與思,心亦主思,思慮過度,意舍不精,神宮不職,使人健忘。治之之法,當理心脾,使神意清寧,思則得之矣。」

《丹溪心法.健忘》:「健忘,精神短少者多,亦有痰者。戴云:健忘者,為事有始無終,言談不知首尾,此以為病名,非比生成之愚頑不知人事者。……此證皆由憂思過度,損其心胞,以致神舍不清,遇事多忘,乃思慮過度,病在心脾。治之以歸脾湯,須兼理心脾,神寧意定,其證自除也。」

【現代研究】

.辨證論治

尤氏辨證治療神經衰弱107例,心脾虧損型用党參30g、茯神20g、黃芪20G,淮山藥20g、遠志10g、白朮10S。棗仁10G、龍眼肉15S。夜交藤15G,甘草6g;陰虛火旺型用生地20g、山萸肉20g、茯苓20g、澤瀉15g、知母15g、淮山藥15G,丹皮10G,棗仁10g、參須10g、黃柏8g、麥冬12g、遠志6g;脾胃不和型用法半夏10g、枳實10g、川厚朴10S、棗仁10g、太子參10g、陳皮6g、茯苓12S、竹茹5g,水煎送服保和丸和五積散。治癒82例,有效17例,總有效率92.52%[湖南中醫雜誌19N;(5):38)。

.專方專藥

(1)從瘀血論治:趙氏用血府逐瘀湯治療血瘀性失眠40例,基本方:當歸15s。生地12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁6-10g、枳殼6g、柴胡6g、桔梗6G、川牛膝15g、西紅花2g(另煎),日1劑,水煎服。症状改善後,氣虛加西洋參或太子參,陰虛加阿膠、龜板、知母、鹿角膠,脾虛加白朮、茯苓、山藥,適當選用重鎮安神藥如磁石、硃砂、琥珀、生龍牡等。治癒20例,顯效16例,無效4例[湖南中醫雜誌1994;(5):38)。周氏以活血化瘀為主的基本方(芍藥、川芎、當歸、生地、丹參、紅花)加減治療老年失眠22例,對照組18例予谷維素維生素B6及Bl。治療期間兩組均不給予抗焦慮藥催眠藥,結果治療組總有效率為95.45%,對照組總有效率為55.55%,P<0.01[湖南中醫藥導報1998;(8):25]。

(2)從心論治:李氏用復方酸棗仁安神膠囊治療失眠症134例,治療組71例,用本品1-2粒,對照I組31例,用硃砂安神丸log;對照Ⅱ組32例,用安眠酮1-2片。均於睡前半小時服。結果:3組分別顯效(睡眠顯著改善,連續3夜睡眠時間延長大於2小時,症状消失或減輕)33例、6例、11例,有效26例、8例、14例,總有效率83%、45.2%、78.2%,治療組療效優於對照工組(P<0.01),與對照Ⅱ組比較無顯著性差異(P>0.05),服2粒療效優於1粒(P<0.05),病程較長者療效差,無明顯毒副作用[成都中醫學院學報1995;(1):28]。

(3)從心脾論治:華氏用健腦丸治療神經衰弱證候群153例,藥用紅參須9G,蜜制黃芪12g、淡水龜甲(打碎先煎)12g、麥冬12g、益智仁12g、石菖蒲(後下)15g、北五味子log、甘松15g、遠志6G,當歸8g,日1劑,水煎,1個月療程,用2個療程。治癒23例,顯效78例,有效44例,無效8例。總有效率94.77%[新中醫1994;(1):28]。

(4)從肝膽論治:葛氏從肝膽論治頑固性失眠,久郁傷神者,疏肝解郁,調氣暢血;肝火擾神者,滋陰潤燥,清熱平肝;膽氣失和者,補氣益膽,化痰寧心;肝血不足者,滋陰養血,柔肝安神[上海中醫藥雜誌1997;(7):13]。

(5)從肝腎論治:顧氏治療頑固性失眠:①內服湯:法半夏log,夏枯草log,生地、白芍女貞子、墨早蓮草、丹參、合歡皮各15g,生牡蠣、夜交藤各30g,肝鬱加甘菊花、白蒺藜,心腎不交加黃連、肉桂,睡前l小時服頭煎,夜間醒後服2煎,夜間不醒者,次日早晨服2煎。②按摩,睡前溫水洗腳,按湧泉(雙)15分鐘。結果治癒24例,好轉12例(夜眠時間>6小時)[廣西中醫藥1990;(6):6]。

(6)從肝脾論治:朱氏報導以氨杞精口服液(多種胺基酸枸杞黃精組成)對18例神經衰弱伴有典型失眠症状者的實驗研究表明,該藥有提前睡眠的作用,優於對照組(安慰劑),P<0.001(中醫藥信息1997;(6):37)。呻卜治法吳氏總結失眠的外治法主要包括穴位敷貼法、安眠藥枕法、手心敷藥法指壓法、洗足法、藥帽法等[中醫雜誌1998;(7):442]。

參看

32 中風病 | 痴呆 32
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