中醫內科學/癇病

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癇病是由先天或後天因素,使臟腑受傷,神機受損,元神失控所導致的,以突然意識喪失,發則仆倒,不省人事,兩目上視,口吐涎沫,四肢抽搐,或口中怪叫,移時蘇醒,醒後一如常人為主要臨床表現的一種發作性疾病。又稱為「癇證」、「癲癇」、「羊癇風」等。自新生兒至老年均可發病。

「癇」字為「癇」字簡體。從「病」從「間」,間者,即指其病發作有時,間隔而作。癇病早在《內經》即有論述,稱之為「胎病」,屬「巔疾」範疇。《素問.奇病論》「人生而有病巔疾者,……病名為胎病,此得之在母腹中時,其母有所大驚,氣上而不下,……故令子發為巔疾也。」強調了本病與先天因素有關。治療則以針刺為主。《諸病源候論.卷四十五.癇候》對本病的臨床表現有確切描述,如「其發之狀或口眼相引而目睛上搖,或手足掣縱,或背脊強直,或頸項反折」,書中對本病反覆發作的特點、護理、分類、先兆症等均有論述。《三因極一病證方論.癲癇敘論》指出:「癲癇病,皆由驚動,使臟氣不平,……或在母胎中受驚,或少小感風寒暑濕,或飲食不節,逆於臟氣。」對其病因認識更加深入。《丹溪心法.癇》指出「無非痰涎壅塞,迷悶孔竅」而成,對後世影響深遠。明代對癲狂癇加以區別,是癇證認識上的一個大的飛躍。如《證治準繩.癲狂癇總論》:「要之癲癇狂,大相徑庭,非名殊而實一之謂也。」《古今醫鑒.五癇》對其發作性、典型臨床表現的記述確切,如「發則卒然倒仆,口眼相引,手足搐搦,背脊強直,口吐涎沫,聲類畜叫,食頃乃蘇。」《醫述.癲狂癇》引《臨證指南》:「天地一陰陽也,陰陽和則天清地凝,一有偏性,遂有非常之變。

人身亦一陰陽也,陰陽和則神清志寧,一有偏勝,則有不測之痾。……古人集癲、狂、癇,辨以為陽並於陰,陰並於陽。……醫者惟調其陰陽,不使有所偏勝,則郁逆自消,而神氣得反其常矣。」又引李東垣:「皆陽跡、陰跡、督、沖四脈之邪上行而為病。」王清任進一步認識到癇病與元氣虛、腦髓瘀血有關,並創龍馬自來丹、黃芪赤風湯治氣虛血瘀之癇,為癇病的治療開闢了新的途徑。

對於癇病的分類,古有五癇之別,又有風癇驚癇食癇之分,對其理論和實踐意義,亦應採取學習與研究態度。

西醫學的癲癇包括原發性癲癇和繼發性癲癇,出現大發作、小發作、局限性發作、精神運動性發作等不同類型,可參考本節辨證論治

【病因病機

本病的病因可分為先天因素和後天因素。先天因素有兩個方面,一是胎氣受損,當在母腹時,母親或受驚而精卻,或過分勞累而體虛導致小兒稟賦不足。二是父母稟賦虛弱或父母本患癲癇導致小精氣不足。後天因素主要有三方面:一是七情失調;二是由於外感六淫,往往病邪雖去而癇證獨留,長久不愈;三是跌仆損傷,瘀血內留成癇。

其主要病機分述如下。

1.胎兒在母腹期間,母親受驚嚇,驚則氣亂,胎氣便隨之而逆亂,致小兒臟氣不能平衡協調,脾腎虛而生痰,肝氣旺而生風。若母親懷孕受恐,恐則精卻而腎虧,母體腎虧則小兒出生後易患癇證。若父母患癇證則因其臟氣不平,影響小兒先天稟賦而易患癇證。

2.飲食失調,脾氣素虛則痰濁內聚,適逢七情失調,尤以驟然大驚、大恐、大怒為甚。驚則氣亂,肝失條達而橫逆,或痰隨氣升,上沖於元神之府或蒙蔽心竅均可使神明喪失。恐則氣下精血不能隨氣上承,心神及元神之府失養而導致神明不用,神機失靈,水不涵木則導致肝風內動。大怒傷肝,怒則氣上肝氣不舒五志過極化火,若兼脾虛生痰,則痰火互結,火擾心,痰閉竅,痰火隨氣上沖於腦而抽搐神昏

3.外感六淫之邪干擾臟腑之氣的平衡,輕者邪退而臟氣漸平,重者素來臟腑之氣偏頗者,則邪雖退而氣機不能和順。肝失條達,脾失健運,痰濁遂生,肝鬱則化火、生風,風火痰相結侵犯心腦而成本病。

4.跌仆,產傷傷及腦部,最易形成瘀血,氣血不暢則神明遂失;血瘀不行,筋脈失養,則致血虛生風而抽搐。

綜上所述,先天遺傳與後天所傷為兩大致病因素,多由痰、火、瘀為內風觸動,致氣血逆亂,蒙蔽清竅而發病。以心腦神機受損為本,臟腑功能失調為標,其臟氣不平,陰陽偏勝,心腦所主之神明失用,神機失靈,元神失控是病機的關鍵所在。其病位在心腦,與肝脾腎關系密切。

【臨床表現】

神機受累引起元神失控,意識喪失,以突然仆倒,昏不知人,兩目上視,口吐涎沫,四肢抽搐,項背強直,甚則二便失禁,或發則怪叫,移時蘇醒,除疲乏無力外,一如常人。

【診斷】

1.起病多驟急,發作前常有眩暈胸悶、嘆息等先兆症状

2.突然仆倒,不省人事,兩目上視,口吐涎沫,四肢抽搐,或口中怪叫,移時蘇醒,除疲乏無力外,一如常人。

3.多有先天因素或家族史。尤其病發於幼年者與此關係密切。

4.每因驚恐、勞累、情志過極、飲食不節或不潔、或頭部外傷、或勞欲過度等誘發。5.腦電圖檢查有陽性表現,必要時做顱腦Cr、Mm檢查有助於診斷。

【鑒別診斷】

1.中風病癰病應與中風病相鑒別,兩者均有突然仆倒、昏不知人的主症,但本病為反覆發作性疾病,發作持續的時間較短,突然仆倒不省人事,同時伴口吐涎沫,兩目上視,口中作怪叫等症,不發作時可一如常人;而中風病多發於中老年人,發病急驟,突然仆倒不省人事,多有半身不遂、口舌歪斜等後遺症

2.厥證厥證發病急驟,除見突然仆倒、昏不知人的主症外,還有面色蒼白、四肢厥冷,而無口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐和口中怪叫之見症,一般神昏時間較短,臨床上不難區別。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨病情輕重判斷本病之輕重決定於兩個方面:一是病發持續時間之長短,一般持續時間長則病重,短則病輕;二是發作間隔時間之久暫,即間隔時間久則病輕,短暫則病重。

2.辨證候虛實癰病之風痰閉阻、痰火擾神屬實,而心脾兩虛肝腎陰虛屬虛。發作

期多實或實中挾虛,休止期多虛或虛中挾實。陽癇發作多實,陰癇發作多虛。

治療原則

病發即急,以開竅醒神豁痰治其標;平時病緩則去邪補虛以治其本,是謂本病之大法。臨證時前者多以豁痰熄風、開竅定癇法,後者宜健脾化痰補益肝腎養心安神法治之。而調養精神、注意飲食、勞逸適度實屬重要。

分證論治

『發作期』

.陽癇

症状:病發前多有眩暈,頭痛而脹,胸悶乏力,喜伸欠等先兆症状,或無明顯症状,旋即仆倒,不省人事,面色潮紅,紫紅,繼之轉為青紫或蒼白,口唇青紫,牙關緊閉,兩目上視,項背強直,四肢抽搐,口吐涎沫,或喉中痰鳴,或發怪叫,甚則二便自遺。發作後除感到疲乏、頭痛外,一如常人,舌質紅,苔白膩或黃膩,脈弦數或弦滑。

治法:急以開竅醒神,繼以瀉熱滌痰熄風。

方藥:黃連解毒湯送服定癇丸

急以針刺人中、十宜、合谷等穴以醒神開竅。灌服黃連解毒湯,方以黃芩黃連黃柏梔子清上中下三焦火,並以此湯送服定癇丸,有豁痰開竅,熄風止痙之功。

本型可配合清開靈注射液靜脈滴注清熱化痰開竅。

.陰癇

症状:發癇則面色晦暗青灰而黃,手足清冷,雙眼半開半合,昏憒偃臥拘急,或抽搐時作,口吐涎沫,一般口不啼叫,或聲音微小。醒後周身疲乏,或如常人,舌質淡,苔白膩,脈多沉細或沉遲。

治法:急以開竅醒神,繼以溫化痰涎。

方藥;五生飲。

急以針刺人中、十宣穴開竅醒神。灌服五生飲,方以生南星、生半夏生白附子辛溫祛痰,半夏又能降逆散結,川烏大辛大熱,散寒除積滯,黑豆補腎利濕。可合二陳湯健脾除痰,以截生痰之源。

本型可配合參附註射液靜脈滴注。

『休止期』

.痰火擾神

症状:急躁易怒心煩失眠咯痰不爽口苦咽干便秘溲黃。病發後,症情加重,甚則徹夜難眠,目赤舌紅,苔黃膩,脈多沉弦滑而數。

治法:清肝瀉火化痰開竅

方藥:龍膽瀉肝湯滌痰湯

二方合用,清火豁痰之力甚強。方中龍膽草、黃芩、梔子、柴胡清肝瀉火澤瀉木通車前子清利濕熱,導火下行;當歸生地涼血養血;半夏、膽南星陳皮豁痰開竅;竹茹降氣而有助於化痰;石菖蒲茯神醒神定志

.風痰閉阻

症状:發病前多有眩暈,胸悶,乏力,痰多,心情不悅,舌質淡,苔白膩,脈多弦滑有力。

治法:滌痰熄風鎮痛

方藥:定癇丸。

方中竹瀝善能清熱滑痰,鎮驚利竅,配薑汁用其溫以助化痰利竅;膽南星清火化痰,鎮驚定癇;半夏、陳皮、貝母茯苓麥冬祛痰降逆,兼防傷陰丹參、石菖蒲開瘀利竅;全蠍僵蠶熄風止痙;天麻化痰熄風硃砂琥珀遠志燈芯草、茯神鎮驚寧神;甘草調和諸藥。

.氣虛血瘀

症状:頭部刺痛,精神恍惚,心中煩急,頭暈氣短,唇舌紫暗或舌有瘀點瘀斑,脈弦而澀。

治法:補氣化瘀定風止癇。

方藥:黃芪赤風湯送服龍馬自來丹。

黃芪赤風湯方中以黃芪補氣;赤芍活血化瘀防風配黃芪補而不滯,配赤芍搜肝泄活血,三者合用補氣化瘀定癇。龍馬自來丹方中馬錢子通經絡止疼痛,散結消腫地龍通絡熄風。兩方合用補氣化瘀,定風止癇。但要注意馬錢子有劇毒,其炮製必須如法,並嚴格控制劑量。

.心脾兩虛

症状:反覆發作不愈,神疲乏力,面色蒼白,體瘦,納呆大便薄,舌質淡,苔白膩,脈沉弱。

治法:補益心脾為主,輔以理氣化痰。

方藥:歸脾湯溫膽湯

方以歸脾湯補養心脾;溫膽湯理氣化痰,清膽和胃。歸脾湯方中以人蔘、黃芪、白朮、甘草、生薑大棗溫補益氣;當歸甘辛溫養肝而生心血;茯神、酸棗仁龍眼肉養心安神;遠志定志寧神;木香行氣令補而不滯戶溫膽湯中二陳湯燥濕化痰,再加枳實行氣、竹茹清熱。兩方合用既治療心脾兩虛之本,又兼治氣虛生痰,痰濁為患之標。

.肝腎陰虛

症状:癇病頻作,神思恍惚,面色晦暗,頭暈目眩,兩目乾澀耳輪焦枯不澤,健忘失眠腰膝酸軟,大便乾燥,舌紅苔薄黃,脈沉細而數。

治法:滋養肝腎

方藥:大補元煎

方以熟地黃枸杞子山茱萸杜仲補益肝腎;人蔘、炙甘草、山藥、當歸補益氣血。可加鹿角膠龜板膠養阻益髓,牡蠣鱉甲滋陰潛陽

上述各證的處方中,加入適量全蠍、蜈蚣等蟲類藥物,以熄風解毒活絡解痙,可提高療效。一般研粉,每服1-1.5g,每日2次為宜,小兒量酌減。再者本病的發生與氣血瘀滯有關,尤其久病和外傷者,應適當加活血化瘀之晶,如川芎、丹參、鬱金等。,

【轉歸預後】

痛病的轉歸與預後取決於患者的體質強弱、正氣盛衰與感邪輕重。本病證有反覆發作的特點,病程一般較長,少則一二年,多數患者終生難愈。體質強、正氣尚足的患者,如治療恰當,癇發後再予以調理,可控制發作,但難以根治;體質較弱,正氣不足,痰濁沉痼,或痰瘀互結者,往往遷延日久,纏綿難愈,預後較差。若反覆頻繁發作,少數年幼患者智力發育受到影響,出現智力減退,甚至成為痴呆。或因發作期痰涎壅盛、痰阻氣道,易造成痰阻窒息等危證,必須及時進行搶救。

癇病初發或病程在半年以內者,尤應重視休止期的治療和精神、飲食的調理。如能防止癇病的頻繁發作,一般預後較好;如調治不當或經常遇到情志不遂、飲食不節等誘因的觸動,可致頻繁發作,病情由輕轉重。

【預防與調攝】

做好優生優育是減少本病發生的重要環節;控制誘因是防止發作的重要措施,生活調攝當避免勞欲過度,尤其保持心情舒暢,飲食適宜,不但是預防的需要,而且也是治療和防止複發不可缺少的環節。另外,本病患者不宜從事高空、駕駛及水上等工作,生活中也應注意安全,以防意外。昏不知人時間長者,更要特別注意排痰和口腔衛生。

【結語】

癇病多因先天或後天因素,如七情失調,飲食所傷,腦部外傷,或先天遺傳,先天稟賦不足等,致使臟腑受傷,痰、火、瘀為內風所觸動,致氣血逆亂,蒙蔽清竅而成。病位在心腦,與肝脾腎有關。治療時當以急則開竅醒神豁痰以治其標,控制其發作,緩則祛邪補虛以治其本,多以調氣豁痰,平肝熄風,通絡解痙,清瀉肝火,補益心脾肝腎等法治之。突然發作以針刺等外治法開竅醒神以促進蘇醒,再投以煎劑,平日當調臟腑陰陽。發作期主要分陽癇與陰癇二型,陽癇急以開竅醒神,繼以瀉熱滌痰熄風,方用黃連解毒湯送服定癇丸;陰癇急以開竅醒神,繼以溫化痰涎,方用五生飲。休止期主要分為痰火擾神,治以清肝瀉火,化痰開竅,方用龍膽瀉肝湯合滌痰湯;風痰閉阻治以滌痰熄風鎮癇,方用定癇丸;氣虛血瘀治以補氣化瘀,定風止癇,方用黃芪赤風湯送服龍馬自來丹;心脾兩虛治以補益心脾為主,輔以理氣化痰,方用歸脾湯合溫膽湯;肝腎陰虛治以滋養肝腎,方用大補元煎。配合精神及飲食調養也是促進康復的重要措施。

【文獻摘要】

《素問,奇病論》:「人生而有病巔疾者,病名為何?安所得之?岐伯曰:病名為胎病,此得之在母腹中時,其母有所大驚,氣上而不下,精氣並居,故令子發為巔疾也。」

《丹溪心法.癇》「癇症有五,馬、牛、雞、豬、羊。……以其病狀偶類之耳,無非痰涎壅塞,迷悶孔竅,發則頭旋顛倒,手足搐搦,口眼相引,胸背強直,叫吼吐沫,食頃乃蘇,宜星香散加全蠍三個。」

壽世保元.癇症》:「蓋癇疾之原,得之驚,或在母腹之時,或在有生之後,必因驚恐而致疾。蓋恐則氣下,驚則氣亂,恐氣歸腎,驚氣歸心。並於心腎,則肝脾獨虛,肝虛則生風,脾虛則生痰。蓄極而通,其發也暴,故令風痰上涌而癇作矣。」

《證治準繩.癲狂癇總論》:「癇病發則昏不知人,眩仆倒地,不省高下,甚至瘛疚抽掣,目上視,或口眼喁斜,或口作六畜之聲。」

臨證指南醫案,癲癇》:「癇病或由驚恐,或由飲食不節,或由母腹中受驚,以致臟氣不平,經久失調,一觸積痰,厥氣內風,猝然暴逆,莫能禁止,待其氣反然後已。」

【現代研究】

.病因病機研究

楊氏觀察216例原發癲癇患者,經數理統計,情志因素無論在起病或治療過程中都起主要作用,與對照組、飲食組、遺傳組、外傷組有顯著性差異(P<0.05)門匕京醫學1984;(5):302)。陳氏、邱氏則強調病因為痰,故陳氏於方中加入川烏等辛熱破結之品,劫其頑痰;而邱氏則從升降論治,以《傷寒溫疫條辨》中「升降散」加減,升降氣機,祛化痰濁[中醫雜誌1984;(7):39)[江蘇中醫1987;(3):10L吳氏則認為血瘀為發病另一主要因素,故以通竅活血湯加減治療[陝西中醫學院學報1984;(3):36)-叫臨床研究辨證論治:劉氏根據虛實不同的病機將本病分為4型。其中脾虛型治以健脾益氣脾腎陽虛型治以溫補脾腎濕熱型治以清熱化濕;血瘀型治以活血化瘀。共治879例,其中控制發作達8個月以上者457例,控制發作5個月以上或偶有發作先兆者158例,無效78例,總有效率91%[河北中醫1992;(4):7)。蘄氏辨證治療本病60例,其中風痰內擾型用程氏定癇丸加減,神不守舍型用養心湯加減,膽火生風型用消風散加減,痰火上擾型用龍膽瀉肝東加減,瘀血內阻型用血府逐瘀湯加減。諸方均水煎服,每日劑,3個月為1個療程,各型總有效率為85%[中醫藥研究1994;(2):33)。

專方專藥:①熄風化痰法:萬氏自擬「定癇散」(由天麻、鉤藤羚羊角、僵蠶、天竺黃膽星明礬、鬱金、琥珀、硃砂組成)治療100例,其中隨訪5年以上未複發而治癒者82例,好轉18例[山東中醫雜誌1990;(2):17)。②祛痰開竅法:孫氏用麝香牛黃羚羊角粉玳瑁、琥珀、石菖蒲、天竺黃、膽南星、遠志、蜈蚣、全蠍、白礬研末裝囊製成「止癇散」專方結合辨證治療98例,其中症状消失,腦電圖恢復正常、隨訪3年以上無複發者53例,症状顯著減輕《0例,無效5例[河北中醫1992;(1):1)信③祛瘀豁痰法:王氏用桃花蕊、丹參之類活血化瘀,合黃花敗醬纈草水牛角濃縮粉珍珠粉、羚羊角粉、地龍、紫河車冰片等製成「鎮癇靈」片劑,內服配合貼臍法,治療239例。其中不發作或頻率減少75%以上者157例,減少發作50%-75%者7l例,效差4例,無效7例。同時作者發現該方對癲癇大發作療效最好,並對其他類型癲癇也具一定作用[中醫雜誌1992;(4):32)。④降火熄風法:楊氏以瀉火定驚熄風法治療小兒癲癇24例,用珍珠、羚羊角、牛黃、黃連、山梔、膽草、冰片、硃砂、白芍、天竺黃、膽南星、川芎、丹參、白蜜等製成「抗癇珍羚丸』,結果痊癒20例,顯效4例(黑龍江中醫藥1989;(2):38)。⑤扶正定癇法:馬氏用六君子湯加減製成「抗癇散」,同時根據辨證分型加減,共計治療421例,其中顯效225例,有效126例,效差42例,無效28例,總有效率93.39%。同時發現該方具有較廣的抗癇作用,尤其對植物神經性發作療效更佳[北京中醫1988;(1):32]。

其他藥物療法:除內服藥外,還有用中藥外敷、外貼、穴位注射等方法。王氏「鎮癇靈臍貼膏」用桃花蕊、黃芫花、膽南星、白僵蠶、丹參、馬錢子、天仙子、青陽參等製成藥膏,貼臍,1次/3日,治療6個月,並同時內服「鎮癇靈」,取得明顯效果[中醫雜誌1992;(4):32]。

參看

32 痴呆 | 癲病 32
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