中醫內科學/痴呆

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痴呆,多由七情內傷,久病年老等病因,導致髓減腦消,神機失用而致,是以呆傻愚笨為主要臨床表現的一種神志疾病。其輕者可見寡言少語,反應遲鈍,善忘等症;重則表現為神情淡漠,終日不語,哭笑無常,分辨不清晝夜,外出不知歸途,不欲食,不知飢,二便失禁等,生活不能自理。

呆者,痴也,不慧也,不明事理之謂也。本病在心腦病證中較為常見,可發於各個年齡階段,但以老年階段最常見。據國外資料,在65歲以上老人中,明顯痴呆者約佔2%-5%,80歲以上者增加到15%—20%,如以輕中度痴呆合併估計,則要超過上述數字2-3倍之多。近年來我國人民平均壽命明顯延長,老年人在人口構成中所佔比例逐漸增高,今後本病的發生率必將增高。本病屬疑難病證,中醫藥治療具有一定療效,尤其是近幾年來,對本病開展了前瞻性多途徑臨床研究,療效有較大提高。

古醫籍中有關痴呆的專論較少,與本病有關的症状、病因病機、治療預後等認識散在於歷代醫籍的其他篇章中。如《靈樞.天年》:「六十歲,心氣始衰,苦憂悲,血氣懈惰,故好臥。……八十歲,肺氣衰,魄離,故言善誤。」從年老臟腑功能減退推論本病,與現代老年痴呆相似。明代以前,對痴呆的認識不很明確,至明代《景岳全書.雜證謨》首次立「癲狂痴呆」專論,澄清了過去含混不清的認識。指出了本病由多種病因漸致而成,且臨床表現具有「千奇百怪」、「變易不常」的特點,並指出本病病位在心以及肝膽二經,對預後則認為本病「有可愈者,有不可愈者,都在乎胃氣元氣之強弱」,至今仍對臨床有指導意義。清代陳士鐸辨證錄》亦立有「呆病門」,對呆病症狀描述甚詳,且分析其成因在於肝氣之郁,而最終轉為胃氣之衰的病理轉化過程,其主要病機在於肝鬱乘脾。胃衰痰生,積於胸中,瀰漫心竅,使神明受累,髓減腦消而病。陳氏並提出本病以開郁逐痰、健胃通氣為主的治法。立有洗心湯、轉呆丹、還神至聖湯等,對臨床治療有一定參考價值。

本節所討論的內容以成年人痴呆為主,小兒先天性痴呆不在討論之列。西醫學的痴呆症候群,包括Alzheimer痴呆、血管性痴呆、正常壓腦積水腦腫瘤麻痹性痴呆中毒性腦病等。但不包括老年抑鬱症、老年精神病。當上述疾病出現類似本節的證候者,可參考本節進行辨證論治

【病因病機】

病因以內因為主,由於七情內傷,久病不復,年邁體虛等致氣血不足腎精虧虛,痰瘀阻痹,漸使腦髓空虛,腦髓失養。其基本病機為髓減腦消,神機失用。其病位在腦,與心肝脾腎功能失調密切相關。其證候特徵以氣血、腎精虧虛為本,以痰濁瘀血之實邪為標,臨床多見虛實夾雜之證。

1.腦髓空虛腦為元神之府,神機之源,一身之主。由於年老腎衰,久病不復等,導致腦髓空虛,則神機失用,而使智能、思維活動減退,甚至失常。

2.氣血不足心為君主之官而主神明。多因年邁久病,耗傷氣血,或脾胃虛衰,氣血生化乏源,導致心之氣血虛衰,神明失養而心神渙散,獃滯善忘。

3.腎精虧損腎主骨生髓而通於腦,腦為髓海。年老、久病,致腎精虧損,腦髓失充,神機失控,陰陽失司而獃滯愚鈍,動作笨拙。

4.痰瘀痹阻七情所傷,肝鬱氣滯,氣機不暢則血澀不行,氣滯血瘀,蒙蔽清竅,或肝鬱氣滯,橫逆犯脾,脾胃功能失調,不能轉輸運化水濕,釀生痰濕,痰蒙清竅;痰郁化火,擾動心神,均可使神明失用。或瘀血內阻,腦脈不通,腦氣不得與臟氣相接,或日久生熱化火,神明被擾,則性情煩亂,忽哭忽笑,變化無常。

總之,本病的發生,不外乎虛、痰、瘀,並且三者互為影響。虛指氣血虧虛,腦脈失養;陰精虧空,髓減腦消。痰指痰濁中阻,蒙蔽清竅;痰火互結,上擾心神。瘀指瘀血阻痹,腦脈不通;瘀血阻滯,蒙蔽清竅。

【臨床表現】

本病的臨床表現紛繁多樣,總以漸進加重的善忘前事、呆傻愚笨以及性情改變為其共有特徵。

1.善忘往往是最早出現的症状,並漸進加重,初期可見患者對近事遺忘;平時經過的事情,似是而非,記憶不全,常不自覺地進行虛構而被認為「說謊」。進而發展為近事及遠事記憶能力均減退,甚至不能記起自己的年齡、出生年份等。

2.呆傻愚笨表現為對周圍事物漠不關心;思維遲鈍:注意力集中困難,漸至計算力明顯下降;動作笨拙,時常發生錯穿衣服、系錯鈕扣等現象,重者不能自理。

3.性情改變情緒變化無常,不能自控,不修邊幅,自私多疑。或表現抑鬱,閉門獨處,寡言少語;或表現亢奮,忽哭忽笑,言辭顛倒。重者表現為攻擊行為,妄想,幻聽幻視等。

【診斷】

1.智能缺損,其嚴重程度足以妨礙工作學習和日常生活。輕度:工作學習和社交能力下降,尚保持獨立生活能力;中度:除進食、穿衣及大小便可自理外,其餘生活靠他人幫助;重度:個人生活完全不能自理。

2.記憶近事能力減弱,對新近發生的事件常有遺忘。

3.抽象概括能力明顯減退;或判斷力明顯減退;或失語、失用、失認,計算、構圖困難等。

4.性格改變,孤僻,表情淡漠,語言嚕嗦重複,自私狹隘,頑固固執,或無理由的欣快,易於激動或暴怒,道德倫理缺乏,不知羞恥等。

5.起病隱襲,發展緩慢,漸進加重,病程一般較長。但也有少數病例起病較急。

6.精神檢查、顱腦Cr、刪檢查等有助於診斷。,

【鑒別診斷】

1.郁病痴呆的神誌異常需與郁病中的臟躁一證相鑒別。臟躁多發於青中年女性,多在精神因素的刺激下呈間歇性發作,不發作時可如常人,且無智能、人格方面的變化。而痴呆可見於任何年齡,尤多見於中老年人,男女發病無明顯差別,且病程遷延,其心神失常症状不能自行緩解,並伴有明顯的智力、記憶力、計算力及人格情感的變化。

2.癲病癲病以沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多喜為特徵,俗稱「文痴」,以成年人多見。而痴呆則屬智能活動障礙,是以神情獃滯、愚笨遲鈍為主要臨床表現的神志疾病,多發於老年人。另一方面,痴呆的部分症状可自制,治療後有不同程度的恢復。重症痴呆患者與癲病在精神症状上有許多相似之處,臨床難以區分。精神檢查、Cr、Mm檢查等有助於鑒別。

3.健忘健忘是指記憶力差,遇事善忘的一種病證。而痴呆則以神情獃滯,反應遲鈍,動作笨拙為主要表現,其不知前事或問事不知等表現,與健忘之「善忘前事」有根本區別。痴獃根本不知前事,而健忘則曉其事而易忘,且健忘不伴有神志障礙。健忘可以是痴呆的早期臨床表現,這時可不予鑒別。由於外傷、藥物所致健忘,一般經治療後可以恢復。精神檢查、CT、Mm檢查有助於兩者的鑒別。

【辨證論治】

辨證要點

辨明虛實與主病之臟腑。本虛者,辨明是氣血虧虛,還是陰精衰少;標實者,辨明是痰濁或痰火為病,還是瘀血為患。本虛標實,虛實夾雜者,應分清主次。並注意結合臟腑辨證,詳辨主要受病之臟腑。

治療原則

虛者補之,實者瀉之,因而補虛益損,解郁散結是其治療大法。同時在用藥上應重視血肉有情之晶的應用,以填精補髓。此外,移情易性,智力和功能訓練與鍛煉有助於康復與延緩病情。對脾腎不足,髓海空虛之證,宜培補先天、後天,使腦髓得充,化源得滋。凡痰濁、瘀血阻滯者,當化痰活血,配以開竅通絡,使氣血流通,竅開神醒。

分證論治

.髓海不足

症状:智能減退,記憶力和計算力明顯減退,頭暈耳鳴,懈情思臥,齒枯發焦,腰酸骨軟,步行艱難,舌瘦色淡,苔薄白,脈沉細弱。

治法:補腎益髓,填精養神。

方藥:七福飲。

方中重用熟地滋陰補腎,以補先天之本人蔘白朮炙甘草益氣健脾,用以強壯後天之本;當歸養血補肝;遠志杏仁宣竅化痰。本方填補腦髓之力尚嫌不足,可選加鹿角膠龜板膠阿膠紫河車等血肉有情之晶,以填精補髓。還可以本方制蜜丸膏滋以圖緩治,也可用河車大造丸大補精血

.脾腎兩虛

症状:表情獃滯,沉默寡言,記憶減退,失認失算,口齒含糊,詞不達意,伴氣短懶言肌肉萎縮,食少納呆,口涎外溢,腰膝酸軟,或四肢不溫,腹痛喜按泄瀉舌質淡白,舌體胖大,苔白,或舌紅,苔少或無苔,脈沉細弱。

治法:補腎健脾益氣生精。

方藥:還少丹

方中熟地、枸杞子山萸肉滋陰補腎;肉蓯蓉巴戟天小茴香溫補腎陽杜仲懷牛膝楮實子補益肝腎;人蔘、茯苓、山藥、大棗益氣健脾而補後天;遠志、五味子石菖蒲養心安神開竅。如見氣短乏力較著,甚至肌肉萎縮,可配伍紫河車、阿膠、川斷、杜仲、雞血藤何首烏黃芪等以益氣養血

若脾腎兩虛,偏於陽虛者,出現四肢不溫,形寒肢冷,五更泄瀉等症,方用金匱腎氣丸溫補腎陽,再加紫河車、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品,填精補髓。若伴有腰膝酸軟,顴紅盜汗,耳鳴如蟬,舌瘦質紅,少苔,脈弦細數者,是為肝腎陰虛,可用知柏地黃丸滋養肝腎

.痰濁蒙竅

症状:表情呆鈍,智力衰退,或哭笑無常,喃喃自語,或終日無語,伴不思飲食,腹、脹痛,痞滿不適,口多涎沫,頭重如裹,舌質淡,苔白膩,脈滑

治法:健脾化濁,豁痰開竅。

方藥:洗心湯。

方中人蔘、甘草益氣;半夏陳皮健脾化痰;附子協助參、草以助陽氣,俾正氣健旺則痰濁可除;茯神酸棗仁寧心安神;石菖蒲芳香開竅;神曲和胃。脾氣虧虛明顯者,可加党參、茯苓、黃芪、白朮、山藥、麥芽砂仁健脾益氣之晶,以截生痰之源。若頭重如裹、哭笑無常、喃喃自語、口多涎沫者,痰濁壅塞較著,重用陳皮、半夏,配伍膽南星萊菔子佩蘭白豆蔻全瓜蔞貝母等豁痰理氣之品。若痰郁久化火,蒙蔽清竅,擾動心神,症見心煩躁動,言語顛倒,歌笑不休,甚至反喜污穢等,宜用滌痰湯滌痰開竅,並加黃芩黃連竹瀝以增強清化熱痰之力。

.瘀血內阻

症状:表情遲鈍,言語不利,善忘,易驚恐,或思維異常,行為古怪,伴肌膚甲錯口乾不欲飲,雙目暗晦,舌質暗或有瘀點瘀斑,脈細澀。

治法:活血化瘀,開竅醒腦

方藥:通竅活血湯

方中麝香芳香開竅,並活血散結通絡;桃仁、紅花、赤芍川芎活血化瘀;大棗、蔥白生薑散達升騰,使行血之晶能上達巔頂,外徹肌膚。常加石菖蒲、鬱金開竅醒腦。如久病氣血不足,加党參、黃芪、熟地、當歸以補益氣血。瘀血日久,瘀血不去,新血不生,血虛明顯者,可加當歸?雞血藤、三七養血活血。瘀血日久,郁而化熱,症見頭痛、嘔惡,舌紅苔黃等,加丹參丹皮夏枯草竹茹清熱涼血清肝和胃之晶。

【轉歸預後】

本病的虛實之間可以轉化,屬實證的痰濁、瘀血日久,若耗傷氣血,損及心脾肝腎,或脾氣不足,生化無源;或心失所養,神明失用;或肝腎不足,陰精匱乏,腦髓失養,轉化為虛實夾雜之證。而虛證病久,氣血虧乏,臟腑功能受累,氣血運行失司,或積濕為痰,或留

滯為瘀,也可見虛中夾實之證。故臨床以虛實夾雜多見。

痴呆的病程多較長,患者積極接受治療,部分精神症状可有改善,但不易根治。治不及時及治不得法的重症患者,則預後較差。

【預防與調攝】

精神調攝,智能訓練,調節飲食起居既是預防措施,又是治療的重要環節。

對由其他疾病所致的痴呆,應積極查明病因,及時治療。良好的環境和有規律的生活習慣及飲食調養等一般處理,頗為重要,適當的醫護措施可促進其一般健康水平和延緩其精神衰退進程。醫護人員應幫助病人正確認識和對待疾病,解除情志因素。對輕症病人應進行耐心細緻的智能訓練,使之逐漸掌握一定的生活及工作技能;對重症病人則應注意生活照顧,防止因大小便自遺及長期臥床引發褥瘡感染等。要防止病人自傷或傷人。

【結語】

痴呆屬老年常見病。其病因以情志所傷,年邁體虛,久病不復為主,病位在腦,與心肝脾腎相關,基本病機為髓減腦消,神機失用,病性則以虛為本,以實為標,臨床多見虛實夾雜證。痴呆的辨證要分清虛實,辨明臟腑。治療原則虛則補之,以補益氣血和補益陰精為主,由於腎與髓密切相關,因而補腎是治療虛證痴呆不可忽視的一面;實則瀉之,以豁痰化瘀為主,又因痰瘀之邪阻滯,腦之神機不用,故應適當配伍開竅通絡之法。至於虛實夾雜證,當分清主次,或先祛邪,後扶正;或標本同治,虛實兼顧。主要分為四個證型:髓海不足,治以補腎益精,填精養神,方用七福飲;脾腎兩虛,治以補腎健脾,益氣生精,方用還少丹;痰濁蒙竅,治以健脾化濁,方用洗心湯;瘀血內阻,治以活血化瘀,開竅醒腦,方用通竅活血湯。此外,在治療的同時,還應重視精神調攝與智能訓練。

【文獻摘要】

素問.五常政大論》:「根於中者,命曰神機,神去則機息。」

《靈樞.海論》:「髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥。」

《景岳全書.癲狂痴呆》:「痴呆證,凡平素無痰,而或以鬱結,或以思慮,或以疑貳,或以驚恐,而漸致痴呆,言辭顛倒,舉動不經,或多汗,或善愁,其證則千奇萬怪,無所不至,脈必或弦或數,或大或小,變易不常,此其逆氣在心或肝膽二經,氣有不清而然。」

《辨證錄,呆病門》:「大約其始也,起於肝氣之郁;其終也,由於胃氣之衰。肝鬱則木克土,而痰不能化,胃衰則土不制水而痰不能消,於是痰積於胸中,盤踞於心外,使神明不清,而成呆病矣。」

石室秘錄,呆病》:「呆病如痴,而默默不言也,如飢而悠悠如失也,……實亦胸腹之中,無非痰氣。故治呆無奇法,治痰即治呆也。」

【現代研究】

.臨床診斷的研究

1990年5月中華全國中醫學會老年醫學會與內科學會在北京制定的《老年痴呆病的診斷、辨證分型及療效評定標準》(以下簡稱《標準》)認為:診斷本病主要從記憶、判定、計算、識別、語言、思維能力減退,個性、人格改變,年齡在60歲以上亦可在50-59歲間,起病發展緩慢,病程長等10個面加以判定[中醫雜誌1991;(1):56)。張氏則根據病史持續1年以上,具有成年後進行性加重的智能障礙、記憶力減退、定向力障礙,日常生活不能自理,經神經系統詳細檢查,並按1286年龔氏等制定的成人智能量表評定總分及等級,用長谷川式簡易智能測驗法測得智能分數來診斷本病.C實用中西醫結合雜誌1991;(3):158]。

.病因病機的探討

老年期痴呆,主要包括血管性痴呆(VD)和阿茨海默型痴呆(AD),病位在腦,病因以內因為主,其共同的病理因素為虛、痰、瘀,以虛為本,以實為標。王氏等認為老年性痴呆的發病原因為年高腎精衰枯,七情內傷,心肝脾腎功能失調,氣血不足,痰濁內傷,氣滯血瘀而致[中國醫藥學報1994;(2):19]。主要病因病機包括:①心腎不足、痰瘀鬱火:如姚氏認為心之氣血不足:腎之精氣虧損、腦髓失充為本病主要病因病機[新中醫1991;(1):55]。②肝脾腎虛、痰瘀阻竅:如許氏認為本病以肝腎陰虛、髓海失充,脾腎陽虛、腦髓失養為本;痰濁蒙蔽、機竅不利,瘀血內停、脈絡阻滯為標,虛實多夾雜為患[中醫雜誌1992;(7):19L③氣滯氣虛致瘀:如黃氏認為VD主要病因為氣虛和血瘀致腦絡不通、腦失所養[上海中醫藥雜誌1994;(3):18兒④氣虛精虧、風火痰瘀:如劉氏認為年老正衰、起居失常、勞逸不當等致臟腑虛損,氣血衰傷,進而使腎精不足、氣血虧虛、痰濁瘀血阻絡蒙竅[中醫藥信息1992;(2):3]信原敬二郎從社會、心理角度認為本病乃是老人漸被家屬和社會疏遠等情志原因而導致的[國外醫學.中醫中藥分冊1985;(3):15]。

.證候分類與論治

《標準》據痴呆主證外的兼證的不同分為虛實兩大類。虛證分為髓海不足、肝腎虧虛、脾腎兩虛;實證分為心肝火盛、痰濁阻竅、氣滯血瘀。

以補為主的治法,①補腎填精益髓法,姚氏以二仙湯加味治療老年期痴呆初期患者[新,中醫1991;(1):55);②滋養肝腎法,鄧氏以自擬補腎益腦湯治療肝腎陰虧痴呆證20例,總有效率95%[中國醫藥學報1991;(3):13];③調心補腎法,郭氏對呆病虛證之陰陽失調心腎不交型,分別以補腎陰為主,稍佐陽藥;補心氣血為主加滋腎陰的方藥治療[中醫藥研究1991;(1):16);④健脾養心益氣補血法,王氏治療心脾痴呆症,以歸脾湯養心湯加減[中醫雜誌1994;(9):526);⑤補脾益腎,王氏認為脾腎不足型痴呆,治療以還少丹、歸脾東加減;陽虛明顯者,以金匱腎氣丸加減[中國醫藥學報1994;(2):19]。以通為主的治法,有側重於或祛瘀祛痰清火降濁的不同。偏重於祛瘀的如張氏用醒腦康沖劑(含丹參、川芎、當歸等)治療成人痴呆50例,取得較好的臨床療效(:i匕京中醫1990;(4):29];偏重於通絡滌痰的如鄧氏治療中風痴呆之痰瘀痹阻證,以《辨證錄》之洗心丹加丹參、赤芍[中國醫藥學報1991;(3):13);清火降濁的如隆氏等用清開靈注射液合洗心湯治療痴呆10例有效[中國醫藥學報1991;(6):30)。通補兼施的治法,如廖氏以補腎活血化痰的腦力康(熟地、黃精、丹參、遠志等10味中藥)治療AD、V13共31例,結果10例AD總有效率40%,21例VD總有效率85.7%[成都中醫藥大學學報1996;(1):20)。

.實驗研究

近年來,以AD、VD動物模型觀察中醫藥干預對模型動物行為學、.組織學以及神經遞質代謝機能等方面改變的影響,探索痴呆發病及治療機理,為近年來實驗研究重點。如吳氏用復方益智液,觀察其對中樞膽鹼能系統損害所致的痴呆模型,在水迷宮分辨學習訓練和被動迴避條件反射中學習及記憶成績的作用。結果發現治療組學習、記憶成績比喜德鎮對照組及空白組明顯改善,差異顯著[中風與神經疾病雜誌1993;(10):11]。蔡氏通過臨床和實驗研究觀察到,服用健憶口服液後,學習記憶功能明顯改善。老年人血漿和老年鼠腦內去甲腎上腺素多巴胺5-HT、cAMP及紅細胞SOD活性均增高,與服藥前及對照組比較差異顯著[中國中西醫結合雜誌1994;(1):203]。唐氏報導益腦沖劑可提高大腦中動脈凝閉大鼠組織SOD活力,降低MDA含量[中藥藥理與臨床1996;(2):29]。

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