丁型肝炎

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丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒B型肝炎病毒等嗜肝DNA病毒共同引起的傳染病。主要通過輸血血製品傳播,與B型肝炎的傳播方式相似。HDV與HBV重疊感染後,可促使肝損害加重,並易發展為慢性活動性肝炎肝硬化和重型肝炎。  

目錄

丁型病毒性肝炎的表現

引1.急性丁型肝炎 指HDV/HBV同時感染。潛伏期4~20周。臨床表現生化特徵與單純急性B型肝炎相似,可有乏力食慾缺乏黃疸肝臟腫痛等。部分患者有兩個轉氨酶高峰。由於急性B肝HBV血症時間很短,HDV感染常隨HBV的消失而終止,故肝內HDAg僅一過性陽性,血清抗-HDIgM呈低滴度短暫升高,而後繼發的抗-HDIgG出現。HDV/HBV同時感染多數預後良好,發展為慢性肝炎的危險性不比單純HBV感染更高,少數患者亦可發展為重型肝炎。 2.慢性丁型肝炎 指在原有慢性HBV感染的基礎上又重疊HDV感染,其臨床經過主要取決於HDV感染時HBV感染的狀態及肝臟損害程度。可有如下表現。 (1)自限性丁型肝炎:一般臨床症状並不嚴重,病程較短,也可表現如典型的急性HBsAg陽性肝炎,有自限性恢復的傾向。HBsAg攜帶者感染HDV後,首先肝內出現HDAg,緊接著是HDAg血症,血清抗-HDIgM及IgG相繼轉為陽性。一旦HDV被清除,抗-HDIgM即隨之下降,而抗-HDIgG則可維持高水平數年。只有少數重疊感染的病人是這種自限性經過痊癒的,多數易發展為慢性肝炎。 (2)慢性進行性丁型肝炎:慢性B型肝炎或HBsAg攜帶者又感染HDV時,多表現為臨床的惡化,或在慢性過程中類似急性肝炎發作。肝細胞核內HDAg持續陽性,但血清HDAg僅一過性出現,抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高滴度並持續不降。最常見的組織學改變為慢性肝炎或肝硬化。臨床觀察HDV陽性肝硬化組的年齡比HDV陰性組年齡輕的多,說明HDV陽性肝炎較易演變為肝硬化。 (3)HDV與重型肝炎:Govindarajan報告71例急性重型肝炎中,24例(33.8%)血清有HDV標記,而對照組118例普通急性黃疸型B型肝炎病例,只有5例(4.2%)有HDV標記。李奇芬報告105例重型肝炎中HDV/HBV雙重感染者36例(34.3%)。其他一些作者也發現類似情況,提示在重型肝炎中重疊HDV感染狀況應予重視。 對B型肝炎患者、HBsAg攜帶者病情明顯波動或進行性惡化時,以及重型肝炎患者應考慮HDV同時或重疊感染的可能性,確診有賴於實驗室檢查。 1.急性HDV/HBV同時感染 急性肝炎病人,除急性HBV感染標誌陽性外,血清抗-HDIgM陽性,抗-HDIgG低滴度陽性;或血清和(或)肝內HDAg、HDV-RNA陽性。 2.HDV/HBV重疊感染 慢性B型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者,血清HDV-RNA和(或)HDAg陽性;或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度陽性;或肝內HDV-RNA和(或)HDAg陽性。  

傳播途徑

(一)丁肝傳染源

丁型病毒性肝炎(簡稱丁肝)的傳染源是丁肝的急、慢性患者和HDV攜帶者。丁肝的潛伏期為6~12周。人感染HDV後,可表現為兩種臨床感染類型,即HBV/HDV聯合感染或重疊感染。前者為以往尚未感染過HBV,而同時感染了HBV和HDV。後者為既往己感染過HBV,現為HBsAg無症状攜帶者或慢性B肝患者,又感染了HDV。由於丁肝病毒的複製必須依賴HBV的輔助,才能組裝成完整的丁肝病毒顆粒,所以HBsAg攜帶者和B肝患者,既可以是丁肝的傳染源,也可以成為丁肝病毒的易感者。 

(二)丁肝傳播途徑 

1、經血或血製品傳播 這是HDV主要傳播途徑。HBsAg陽性的獻血員中,3%~12%可檢出抗-HDV。即使輸入HBsAg陰性血,也不能完全排除發生HBV/HDV聯合感染的可能性。在血液製品中,反覆應用混合血漿製品如Ⅷ因子等,則發生HDV感染的危險性更大。 

2、日常生活接觸傳播 主要通過皮膚粘膜的輕微損傷接觸了患者的血液唾液等體液而造成感染。丁肝也多呈家庭聚集現象可能與此種傳播有關。 

3、性傳播 性亂者和男性同性戀者較易感染HDV。 

4、圍產期傳播 曾有報導l名HBsAg和HBeAg雙陽性的母親,其所生嬰兒發生HBV和HDV圍產期傳播。但另有6名HBsAg和抗-HBe陽性母親所生嬰兒均末發生HDV圍產期傳播,說明只有發生HBV圍產期傳播時,才有可能發生HDV的圍產期傳播。 

(三)丁肝群易感性 

人對HDV普遍易感。急性自限性丁肝患者,血清中很快出現抗-HDIgM,但維持時間較短(10~20天),且不產生抗-HDIgG。可能與急性自限性HDV感染時,釋放至血液的HDV量少,或與HDV在體內持續時間短,不足以產生有效的抗-HDIgG反應有關。 在慢性HDV感染時,血清中抗-HDIgM持續存在,並可產生高滴度抗-HDIgG,說明慢性HDV感染時,由肝組織持續或反覆釋放HDAg至血循環,從而刺激機體產生抗-HDIgG反應。 

(四)流行特徵 

地區分布HDV感染的地區分布是根據HBsAg陽性者中抗-HD的流行率來確定的。血清流行病學調查表明,HDV感染呈全球性分布,但世界各地區抗-HD的流行情況也不同。我國HDV感染主要在乙型重型肝炎和慢性肝病中合併感染。  

診斷

急性丁型肝炎的診斷,需靠特異血清學檢查確定。臨床遇到原為慢性HBsAg攜帶者,突然出現似急性肝炎症状,或病程中有雙峰型膽紅素和ALT升高者;或原有慢性B型肝炎突然病情加重,或迅速發展為慢活肝、重型肝炎者,均應考慮HDV重疊感染,及時進行特異血清學檢查,以助診斷。  

治療措施

對HDV感染尚無有效的治療方法,關鍵在於預防。臨床以護肝對症治療為主。抗病毒藥物干擾素等主要是干擾HBV-DNA的合成,對HDV-RNA的合成無抑制作用。若HBV複製減少,可使HDV-RNA合成增加。用免疫調節劑也未見改善。  

病原學

自1977年義大利Rizzetto等報告

δ抗原抗體系統以來,通過對δ抗原及相關肝炎的深入研究,對δ因子有了充分了解,1984年Rizzetto等建議命名為丁型肝炎病毒(HDV)、δ肝炎抗原(HDAg)、δ肝炎(HD)。為各國學者所公認。經研究表明,HDV為一有缺陷的單股負鏈RNA病毒,必需信賴HBV等嗜肝DNA病毒為其提供外殼,才能進行複製。HDV存在於HBsAg陽性的HDV感染者的肝細胞核內和血清中。主要在肝細胞內複製。HDV易發生變異。人感染HDV後可明顯抑制HBV-DNA的合成,血清學檢查表明,HDAg出現與血清中HBV-DNA減少相一致,隨著HDAg轉陰和抗-HD出現,HBV-

DNA又恢復到原水平。本病呈全世界性分布,尤其義大利南部呈高度地方性流行,發展中國家HBsAg攜帶率較高,有引起HDV感染的基礎。我國調查報告提示有地方性流行,各地HBsAg陽性者HDV感染率為0~32%,總的看,北方偏低,南方偏高。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率先 明顯高於無症状HBsAg攜帶者。主要通過輸血和血製品傳播,與B型肝炎的傳播方式相似,HDV感染大多見於HBV感染者,也可見散發性HDV感染者,也可見散發性HDV感染。HDV與HBV重疊感染後,可促使肝損害加重,並易發展為慢性活動性肝炎、肝硬化和重型肝炎。嚴格篩選獻血員是降低輸血後丁型肝炎的有效辦法,廣泛接種B肝疫苗,是最終消滅HBsAg攜帶狀態的有力措施,也是控制HDV感染切實可行的辦法。  

發病機理

本病發病機制尚未完全闡明。目前認為HDV對肝細胞有直接損害作用,也有宿主免疫反應的介導。  

病理改變

HDV能否引起肝細胞特徵性病變?各學者報告不一,多數認為丁型肝炎的病理特點為肝細胞嗜酸性變及小泡狀脂肪性變,伴以炎性細胞浸潤及匯管區炎症反應。慢性HBV感染者重疊感染HDV後,有加重肝組織病變現象。但近年有報告,在慢性HBsAg攜帶者有慢性HDV感染其肝組織無明顯改變。在慢活肝與慢遷肝患者,重疊感染HDV後的病情轉歸似與單純HBV感染者無明顯差異。HDAg陽性與HDAg陰性肝組織相比,病變輕重程度無差異。  

流行病學

本病呈全世界性分布,尤其義大利南部呈高度地方性流行,發展中國家HBsAg攜帶率較高,有引起HDV感染的基礎。我國調查報告提示有地方性流行,各地HBsAg陽性者HDV感染率為0~32%,總的看,北方偏低,南方偏高。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率先 明顯高於無症状HBsAg攜帶者。  

臨床表現

人感染HDV後,其臨床表現決定於原有HBV感染狀態。潛伏期4~20周。有下列兩種類型:

1.HDV與HBV同時感染

見於既往無HDV感染, 同時感染HDV與HBV,表現急性丁型肝炎。其臨床症状與急性B型肝炎相似,在病程中可見兩次膽紅素和ALT升高。血清中HBsAg先出現,然後肝內HDAg陽性。急性期患者,血清中HDAg陽性持續數日即轉陰,繼而抗-HD IgM陽性,持續時間短,滴度低。抗-HD IgG則為陰性。

2.HDV與HBV重疊感染

臨床表現多樣,可似急性肝炎,也可為慢性肝炎、重型肝炎。

多見於慢性HBV感染者,其症状主要決定於HDV感染前是慢性HBsAg攜帶者,抑或是HB慢性肝病者。如為HBsAg攜帶者,感染HDV後則表現似急性HBsAg陽性肝炎,但抗-

HBV IgM陰性,較單純HBV感染重。如為HBV慢性肝病,由於HBV持續感染,HDV不斷複製,使已有肝組織病變加重,可表現為肝炎急性發作,或加速向慢活肝和肝硬化發展。因此,凡遇慢性B型肝炎,原病情穩定,突然症状惡化,甚至發生肝功能衰竭,頗似重型肝炎,應考慮為重疊感染HDV的可能。  

輔助檢查

近年丁型肝炎的特異性診斷方法為從肝臟和血清檢測HDAg或HDV-RNA,或從血清檢測抗-HD、抗-HD IgM,均做為診斷的依據。

1.HDAg

免疫酶法或放射免疫法檢測血清HDAg,如為陽性,有助於早期診斷。慢性HDV感染時,由於血清中抗-HD滴度高,HDAg多以免疫複合物形成存在,須用免疫印跡法(Western Blot)分離HDAg,方法較複雜。肝內HDAg可用免疫熒光法或免疫組化技術檢測,可發現HDAg位於肝細胞核內或位於肝細胞漿中,有利於診斷。 2.抗-HD、抗-HD IgM

可用免疫酶聯法或放射免疫法檢測血清抗-HD,是診斷丁型肝炎常用的方法。於急性HDV感染的3~8周內,絕大多數均可檢出抗-HD,可持續至恢復期,由於個例其抗-出現時間與程度不同,在急性感染時數周內須多次檢測。抗-HD IgM出現較早,一般持續2~20周,用於早期診斷。高滴度抗HD IgM是診斷急性丁型肝炎的標誌。當慢性HDV感染或HDV重疊感染時,抗-HD和抗-HD IgG是識別慢性丁型肝炎的主要標誌。目前檢測的抗-HD IgG是識別慢性丁型肝炎的主要標誌。目前檢測的抗-HD,實際以IgG型為主。

3.HDV-RNA

採用cDNA探針斑點雜交法檢測;肝組織內HDV-RNA用原位雜交或轉印雜交法檢測。HDV-RNA用原位雜交或轉印雜交法檢測。HDV-HDV陽性是HDV複製和HDV感染的直接證據。檢測血清HDV-RNA可用逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR法)。

總之,血清學檢測,可檢出部分HDV感染的患者,尚有相當一部分患者只有從肝組織檢測HDAg才能確診。  

預防

1.嚴格篩選獻血員,保證血液和血製品質量,是降低輸血後丁型肝炎發病率的有效方法。

2.對HBV易感者,廣泛接種B肝疫苗,是最終消滅HBsAg攜帶狀態的有力措施,也是控制HDV感染切實可行的方法。

3.嚴格執行消毒隔離制度,無菌技術操作,對針刺和注射實行一次性醫療用具,或一用一消毒,防止醫源性傳播

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