腸易激症候群
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腸易激症候群（irritable bowel syndrome,IBS）指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現的臨床症候群，持續存在或反覆發作，經檢查排除可以引起這些症状的器質性疾病。本病是最常見的一種功能性腸道疾病，在普通人群進行問卷調查，有IBS症状者歐美報導為10％－20％，我國北京一組報導為8.7％。患者以中青年居多，50歲以後首次發病少見。男女比例約1：2。
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腸易激症候群病因
腸易激症候群(IBS)的病因尚不明確，找不到任何解剖學的原因。情緒因素、飲食、藥物或激素均可促發或加重這種高張力的胃腸道運動。有些患者有焦慮症；尤其是恐懼症，成年抑鬱症和軀體症状化障礙。然而，應激和情緒困擾並不總是伴有症状的發作和反覆。有些IBS患者表現有一種有獲得性的異常病理行為，比如，他們傾向於將精神上的困擾表達為消化道的主訴，通常是腹痛，內科醫生在評估IBS，尤其是有頑固性症状的患者時，應了解其有否無法解決的心理問題，包括性虐待和軀體惡習。
腸易激症候群發病機制
一、胃腸動力學異常：在生理狀況下，結腸的基礎電節律為慢波頻率6次/分鐘，IBS以便秘、腹痛為主者3次/分鐘慢波頻率明顯增加。
二、內臟感知異常：直腸氣囊充氣試驗表明，IBS患者充氣疼痛閾明顯低於對照組。
三、精神因素：心理應激對胃腸運動有明顯影響。大量調查表明，IBS患者存在個性異常，焦慮、抑鬱積分顯著高於正常人，應激事件發生頻率亦高於正常人。
四、其他：約1/3患者對某些食物不耐受而誘發症状加重。部分患者IBS症状發生於腸道感染治癒之後。近些年來的研究表明，該病可能與腸粘膜的低度炎症有關，如肥大細胞脫顆粒，炎症介質高表達等等。
病理生理學
在IBS患者中,小腸和乙狀結腸的環形肌和縱行肌對動力異常特別敏感.近端小腸似乎對食物和擬副交感神經藥物具有高度反應性.在IBS患者的小腸轉運變化多端,而且腸轉運時間的變化通常
與症状無關聯.乙狀結腸管腔內壓力測定顯示功能性便秘可以發生在結腸袋狀分節運動呈高反應性時(如收縮的頻率和幅度增加),相反,腹瀉與運動功能降低有關.
IBS患者常常發生粘液過度分泌,這與粘膜損傷無關,其原因不明,但與膽鹼能神經活動性過高有關.
與患者對腸腔內正常量和質的氣體存在時很易感到疼痛一樣.IBS的疼痛似乎由小腸平滑肌異常強度的收縮引起或由對小腸腸腔擴張過度敏感引起.可能也存在對胃泌素和膽囊收縮素的高敏感性.然而,激素的波動與臨床症状並不一致.攝入食物熱卡的增加可提高肌電圖活動和胃活動的幅度和頻率.脂肪的攝入可能造成動力高峰延遲出現,這種現象在IBS患者更明顯.月經最初幾天可能引起短暫前列腺素E2 升高,導致疼痛和腹瀉加重.這並非雌激素或孕激素所致,而是為前列腺素釋放所致.
臨床表現
最主要的臨床表現是腹痛與排便習慣和糞便性狀的改變。多起於20~30歲際，引起症状發作，而且不定期反覆。在中晚年初發極少，症状常見於清醒時，而極少發生於熟睡的患者。症状可因應激或食物攝入所觸發。特徵是疼痛可為排便緩解，排便習慣交替，腹脹，大便中有粘液和大便不盡感，症状存在越多，患IBS的可能性越大。通常，患者的腹痛特點和部位，促發因素及排便類型是各不相同的。
- 腹痛：幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見。多於排便或排氣後緩解。
- 腹瀉：一般每日－5次左右，少數嚴重發作期可達十數次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有黏液，部分患者糞質少而黏液量很多，但絕無膿血。排便不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替發生。
- 便秘：排便困難，糞便乾結、量少，呈羊糞狀或細桿狀，表面可附黏液。
- 其他消化道症状 多伴腹脹或腹脹感，可有排便不盡感、排便窘迫感。
- 全身症状：相當部分患者可有失眠、焦慮、抑鬱、頭昏、頭痛等精神症状。
- 體征：無明顯體征，可在相應部分有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。
- 分型：根據臨床特點可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型以及脹氣型。
臨床診斷
IBS的診斷是根據大便特徵,疼痛時間和特點,並通過體檢和常規診斷性檢驗排除其他疾病後方能確立.標準化的IBS診斷標準已被確定.IBS羅馬標準包括排便後緩解的腹痛,大便頻度或性質的改變,腹脹或粘液.診斷的關鍵是病史的有效獲取,應注意直接地,非強制性地對現有症状,病史,過去治療史,家族史,家庭成員的關係,藥物和飲食史進行描述.患者對私人問題的解釋和患者總體情緒狀態也是同樣重要的.醫患關係的好壞是決定診斷和治療效果的關鍵.
診斷標準：1986年我國制定的IBS臨床診斷參考標準為：
- 以腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經症狀（症状持續或反覆超過3個月）
- 一般情況良好，無消瘦及發熱，系統體檢僅發現
- 多次糞常規及培養（至少3次）均陰性，糞隱血試驗陰性
- X線鋇劑灌腸檢查無陽性發現，或結腸有激惹徵象
- 結腸鏡示部分患者運動亢進，無明顯黏膜異常，組織學檢查基本正常
- 血、尿常規正常，血沉正常
- 無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，試驗性治療無效（註：指甲硝唑試驗治療和停用乳製品）
符合上述標準者，一般可作出臨床診斷。但要注意與一些表現隱匿或症状不典型的其它疾病鑒別，對診斷有懷疑者可選擇有關的進一步檢查。
鑒別診斷
可能與IBS混淆的常見疾病有：乳糖耐受不良,憩室病,"藥物性腹瀉",膽道疾病,輕瀉藥的濫用,寄生蟲疾病,細菌性腸炎,嗜酸性粒細胞性胃炎或腸炎,顯微鏡下(膠原性)結腸炎和早期炎症性腸病.炎症性腸病患者的年齡呈雙峰分布,故對年輕和年老兩組患者的評價一定要考慮到這些狀況.對年齡超過40歲,特別是以前無IBS症状史者,若出現大便習慣改變,必須通過結腸鏡排除結腸息肉和腫瘤,對年齡大於60歲的患者應該考慮缺血性腸病的可能.
婦女的盆腔檢查有助於排除卵巢腫瘤和囊腫或子宮肌瘤,因為這些疾病症狀可與IBS相似.對於腹瀉患者,甲狀腺功能亢進症,類癌症候群,甲狀腺髓樣癌,VIP瘤和Zollinger-Ellison症候群的可能性均應被考慮.便秘且無解剖學病損的患者,則應被考慮有無甲狀腺功能減退或甲狀旁腺功能亢進症的可能性.如果患者的病史和實驗室檢查提示吸收障礙,應進行吸收測定以排除熱帶口炎性腹瀉,乳糜瀉和Whipple病,最後,對所有非便時需過度用力的便秘患者,應考慮排隊其他病(如盆底肌肉不協調).
其他鑒別疾病：
一、吸收不良症候群：本徵常有腹瀉，但大便常規可見脂肪和未消化食物。
二、慢性結腸炎：亦常有腹痛腹瀉，但以粘液血便為主，結腸鏡檢查所見結腸粘膜充血水腫，糜爛或潰瘍。
三、慢性痢疾：腹瀉以膿血便為主，糞常規可見大量膿血球，或見痢疾桿菌，大便培養可見痢疾桿菌生長。
四、Cronh病：常有貧血，發熱，虛弱等全身症状，腸鏡檢查見「線性潰瘍」或腸粘膜呈「鋪路石樣」改變。
治療
一般治療
建立良好的生活習慣。飲食上避免誘發症状的食物，因人而異，一般而言宜避免產氣的食物如乳製品、大豆等。高纖維食物有助改善便秘。對失眠、焦慮者可適當給予鎮靜藥。
藥物治療
抗膽鹼能藥物(如莨菪鹼0.125mg,餐前30~60分鐘)可以配合纖維素應用.不主張用麻醉藥,鎮靜劑,催眠和其他可產生依賴性的藥物.對於腹瀉患者,可於餐前給予苯乙哌啶2.5~5mg(1~2片)或洛哌丁胺2~4mg(1~2粒).因為可以發生對止瀉效應的耐受性,所以不主張長期應用止瀉藥.抗抑鬱症藥物(如脫甲丙咪嗪,丙咪嗪和阿米替林,每日~100mg)對兩種類型IBS的患者都有幫助.除了便秘和腹瀉另外抗抑鬱藥物還可緩解腹痛和腹脹.這些藥物可以通過下調來自腸道的脊髓和皮質的傳入神經的活動來減輕疼痛.最後,含某些芳香油(止痛劑)可通過鬆弛平滑肌來緩解某些患者的痙攣性疼痛.在這類患者中胡椒油是最常用製劑.
1．胃腸解痙藥 抗膽鹼藥物可作為症状重的腹痛的短期對症治療。鈣通道阻止劑如硝苯地平對腹痛、腹瀉有一定療效，匹維溴胺為選擇性作用於胃腸道平滑肌的鈣通道阻止劑，故副作用少，用法為50mg，3次/日。
2．止瀉藥 洛哌丁胺或復方地芬諾酯止瀉效果好，適用於腹瀉症状較重者，但不宜長期使用。一般的腹瀉宜使用吸附止瀉藥如思密達、藥用炭等。
3．瀉藥 對便秘型患者酌情使用瀉藥，但不宜長期使用。半纖維素或親水膠體，在腸內不被消化和吸收，而具強大親水性，在腸腔內吸水膨脹增加腸內容物水分及容積，起到促進腸蠕動、軟化大便的作用，被認為是治療IBS便秘比較理想的藥物。如歐車前子製劑和天然高分子多聚糖等。
4．抗抑鬱藥 對腹痛、腹瀉症状重而上述治療無效且精神症状無明顯者可試用。
6．腸道菌群調節藥如雙歧桿菌、乳酸桿菌等製劑，可糾正腸道菌群失調，對腹脹、腹瀉有效。促胃腸動力藥如西沙必利有助便秘改善。
7. 胃腸動力雙向調節劑：馬來酸曲美布丁片（Trimebutine），它通過作用於外周ENS阿片受體、直接作用於胃腸道平滑肌、影響胃腸肽類的釋放三種途徑調節胃腸動力紊亂。
心理和行為療法
治療有支持性和對症性.醫師具有同情心的理解和引導非常重要.醫師必須解釋基礎疾病的性質,並令人信服地向患者證實沒有器質性疾病的存在.這就需要時間去傾聽患者訴說並向他們解釋正常腸道生理和腸道對應激食物或藥物的高敏感性.這些解釋工作使我們有基礎嘗試重新建立腸道運動的正常規律和選擇適合於該患者的具體療法.應該強調IBS繼續治療上的流行性,長期性和需要.應該尋找,評估和治療心理應激,焦慮和情緒異常。有規律的體力活動有助於緩解壓力和促進腸道功能,尤其是便秘患者.
中醫治療
根據本病的臨床表現，屬於祖國醫學的「腹痛」、「便秘」與「郁證」範疇。從病變的部位來看，雖病在大腸，但卻與肝、脾、胃等臟腑功能失調有關。
病因病理可以概括為：情志失調而致肝氣鬱滯，肝脾不和，引起腸道氣機不暢，腸腑傳導失司；或因中寒日久，脾陽虛弱損及腎陽，陽虛不能溫煦中焦，運化失常而致泄瀉。此外，飲食、勞倦與寒溫失常可影響臟腑功能失調而發生本病。臨床中應用中醫辨證治療能收到較好效果，可分為以下三型辨治。
肝鬱脾虛型：症見腹瀉欲泄，瀉後痛減，噯氣食少，易煩怒善太息，舌淡紅苔薄白，脈細弦。治宜疏肝運脾，燮理氣機。方選痛瀉要方加減，藥用炒白芍20～30g，炒白朮、防風、陳皮、枳殼、雞內金、廣木香各10g，太子參15g，柴胡、蟬蛻、甘草各6g。
脾腎陽虛型：症見形寒肢冷，腹中冷痛，大便溏薄，日行3～4次，或五更即瀉，瀉後腹安，腹脹納呆，喜溫乏力，舌質淡舌體胖，苔薄白，脈沉細。治宜溫補脾腎，厚腸止瀉。方選四神丸加減，藥用党參12～15g(或太子參15～20g)，煨肉豆蔻、補骨脂、炒白朮、訶子、巴戟天各10g，炒白藥、薏苡仁各15～30g，乾薑6～10g，炙甘草、木香、砂仁各6g。
陽明熱結型：症見大便量少秘結，腹脹痛，伴有口乾煩躁，舌紅少苔或苔黃津少，脈弦或微弦數。治宜養陰除熱，潤腸通腑。方選增液承氣湯加減，藥用生地黃、玄參各15～30g，枳實、厚朴、大黃、梔子各6～10g，檳榔、杏仁各10g，火麻仁10～20g，生甘草6g。
如何預防腸易激症候群
對於腸易激症候群的預防，也分為患病前和患病後。
未病前的腸易激症候群的預防：
- 適當參加文體活動，積極鍛煉身體，增強體質，預防疾病。
- 對可疑不耐受的食物，如蝦、蟹、牛奶、花生等盡量不食，辛辣、冰凍、油膩生冷食物及煙酒要禁忌。同時避免瀉藥及理化因素對腸道的刺激。飲食定量，不過飢過飽，養成良好的生活習慣。
- 本病多在思想負擔沉重、情緒緊張、焦急、憤怒、抑鬱等因素時發病。因此避免精神刺激，解除緊張情緒，保持樂觀態度是預防本病的關鍵。
已病後腸易激症候群的預防：
- 少食多餐。腹瀉患者應食少渣、易消化、低脂肪，高蛋白食物;便秘者應食多纖維蔬菜、粗糧等，建立定時排便習慣。避免過食生冷及刺激性食物。
- 本病一般無需臥床休息，鼓勵病人勞逸結合，可參加適當的工作、建立良好的生活習慣。
- 本病精神護理非常重要，醫護人員必須與家屬互相配合，解除患者思想顧慮，根據檢查結果，讓患者了解本病的起因，性質及良好的預後，以解除緊張情緒，樹立戰勝疾病的信心。
- 本病一般不危及生命。但重要的是這些患者的慢性病症狀，很易掩蓋新發生的腸道惡性病變。為此，醫者應隨時提高警惕，注意對並發器質病變的早期發現。
在治療和預防腸易激症候群時，需注意：腹瀉患者應以少渣易消化的食物為宜;而便秘患者除多飲水外，應養成定時排便習慣並增加含纖維素多的食物。
腸易激症候群的飲食原則
1、避免過度飲食。
一日三餐應當做到定時定量、這樣才不會造成飢飽不定。專家指出，規律而有節制的飲食方式有利於腸道消化吸收功能平衡，而無節制的過度飲食，特別是暴飲暴食，則可引起腸道功能嚴重紊亂，誘使腸易激症候群患者病情複發或加重。所以，患者應特別重視節制飲食併合理安排一日三餐，以防止過度飲食的危害。
2、防止大量飲酒。
酒精可造成腸道運動及消化吸收功能障礙，加重腹脹、腹痛症状，大量飲酒還可刺激腸黏膜，降低局部抵抗力而造成腸黏膜損傷，加重消化不良及腹瀉。因此，醫學專家告誡腸易激症候群患者，一定要徹底戒酒，務必做到滴酒不沾。
3、不要喝咖啡。
對胃腸道來說，咖啡是一種刺激性飲料，與酒精一樣可引起腸道的運動及消化功能障礙，加重腹脹、腹痛症状，所以，腸易激症候群患者最好避免飲用咖啡。
4、不吃高脂飲食。
腸易激症候群患者的飲食要以清淡、易消化、少油膩為基本原則。任何情況下的高脂飲食都可造成消化功能減退，加重腸脹氣症状，且易誘發便秘，因此，患者要限制脂肪的攝入、尤其要嚴格限制動物脂肪的攝入。
5、少吃產氣食物。
產氣食物進入腸道後，經腸道細菌的分解可產生大量氣體，引起腸道擴張和腸蠕動緩慢，可致患者出現腸脹氣、腹痛、便秘或腹瀉等症状。研究表明，碳酸飲料、豆類、薯類、甘藍、蘋果和葡萄等都屬於產氣食物，必須嚴格限制患者食用這些食物。
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