結核性心包炎

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結核性心包炎是結核桿菌引起的心包臟層和壁層的感染。感染方式以淋巴逆流、直接蔓延、血型播散為主。根據病理解剖特點分為滲出性心包炎和縮窄性心包炎。一些歐美髮達國家報導心包炎以非特異性心包炎居首位，中國以結核性心包炎居多，中國結核性心包炎在心包疾病中佔有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%，結核性心包炎的預後遠遠較其他漿膜結核差。

病因及發病機制

發病原因

結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐鹼、耐酒精的特性外，對於冷、熱、乾燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。乾熱殺菌力較差，乾熱100℃需20min以上才能殺死，因此乾熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

發病機制

結核性心包炎的發生多有胸腔內淋巴結核、胸膜或腹膜結核病，經過淋巴逆流或直接蔓延而來，也可由心包附近的乾酪液化淋巴結直接破潰入心包腔，或由全身血行播散所致。結核性心包炎的病理過程包括4個時期：乾性、滲出、吸收和縮窄。臨床常見滲出和縮窄2個時期。滲出性心包炎可為全身性多發性漿膜炎的一部分，它反映了機體對結核菌的高敏反應，心包腔內積聚多少不等的漿液纖維性滲出液，心包膜表面可見散在的粟粒結核病灶或乾酪樣變，心包膜腫脹，覆以纖維素，失去光澤。病程順利時，滲出液和纖維素吸收後心包膜可完全恢復正常。如滲出液吸收而纖維素機化，結締組織增生致使心包膜增厚且廣泛粘連，可引起心包腔閉塞，甚至胸膜胸壁相粘連，臨床上稱為縮窄性心包炎或匹克(Pick)病。心包膜增厚程度不等，嚴重病例心包膜可達2cm，偶見心包膜鈣化。

臨床表現

患者多為年輕人，男性多見，起病緩慢，主要是非特異性全身症状，常有發熱、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、食慾減退、消瘦乏力及盜汗等。常出現在心包滲液階段或晚期縮窄性心包炎階段。胸痛較急性病毒性或非特異性心肌炎為輕，若合併有肺結核可有咳嗽及咯血。

結核性心包炎的體征主要有：心動過速、心界擴大、心音遙遠、偶有心包摩擦音、40%～50%並胸腔積液、大量者可致心臟壓塞，可出現頸靜脈怒張、奇脈、肝臟腫大、端坐呼吸、下肢水腫等。國外有一組資料報告88例結核性心包炎，88%有頸靜脈怒張，95%有肝大，73%有腹水，18%有心包摩擦音，半數病例胸部X線示心影擴大及胸腔積液。

結核性心包炎發展為慢性縮窄性心包炎時無發熱、盜汗等症状，而突出表現為頸靜脈怒張、低血壓及脈壓小、腹部膨脹、腹水及水腫等。

早期診斷甚為重要。凡患者有不明原因發熱、大量心包積液、尤其是血性滲液應首先想到結核性心包炎。值得注意的是，結核性心包炎也可能在肺結核治療過程中發生。對於結核性心包炎的確切診斷靠細菌學明確很困難，因為心包滲液中細菌生長率很低，不易被染色或顯微鏡查到，而且獲得抗酸桿菌培養費時長，陽性率也低。如果在疾病的早期階段，能從心包積液或心包活檢標本中找到抗酸桿菌，可以確定診斷。應該強調，受活檢取材部位的局限性，陰性心包活檢也不能除外結核性心包炎;另外，若在肉芽腫或乾酪樣物質中沒有見到抗酸桿菌，不能做出結核性心包炎的肯定診斷，因為這些物質也可能在慢性風濕性或類肉瘤性心包病變中見到。對於有心臟壓塞症状或病程至少在1周以上的心包積液者應行心包穿刺術，對病人的痰和胃吸出物標本應檢查結核菌。

輔助檢查

血液檢查：血沉增快，血清抗結核抗體陽性可作為診斷參考。可有輕度貧血，白細胞輕度增高，病期較長者可有低蛋白血症，長期肝腎淤血者有肝功能異常、尿量減少、尿蛋白陽性等。
結核菌素試驗：結核菌素試驗陽性及身體其他部位結核病灶的存在有助於診斷。25%病人結核菌素試驗陰性。
心包穿刺液檢查：與結核性胸膜炎滲出液相似，可有血性心包積液。確診靠心包積液中找到結核菌，但陽性率低，20%～50%病例結核桿菌培養陽性。心包液中腺苷脫氨酶ADA明顯增高有助於診斷。
心包活檢 :心包組織病理學檢查如有典型的結核改變（乾酪樣物質）可確診，但陽性率較低，改變心包組織活檢的方法能夠提高診斷的陽性率。
X線檢查對確定心包積液甚為重要，積液>300～500ml時透視下心影擴大成梨形或燒瓶狀，原有的弧形消失，心臟搏動減弱或消失。仰臥時心底部陰影增寬，呈球形。主動脈變小而上腔靜脈變寬。計波攝影有助於診斷。
心電圖檢查
1. S-T段抬高：早期(數小時至數天)除aVR、V1的S-T段下降外，其他導聯S-T段抬高，以V5、V6明顯，弓背向下，以後逐漸下降，回到等電位線。
2. T波改變：早期T波直立，當S-T段回到基線時，T波逐漸平坦或倒置。在炎症消退後(數周至數月內)，T波逐漸恢復正常。如轉為慢性，T波倒置可長期存在。
3. 可見QRS綜合波呈低電壓。
4. 竇性心動過速。
5. 大量心包積液可引起P、QRS和T波的電交替。並可出現右束支傳導阻滯。
超聲心動圖檢查可探測出15ml積液。可見在左心室後壁與後心包之間有一無回聲的液性暗區;同樣，在右心室前壁與胸壁之間也可有此種暗區存在。
同位素掃描靜脈注射131I標記的清蛋白或靜脈注射99mTc進行心臟掃描，與X線片的心臟陰影相比較，可確定有無滲液存在。

診斷

典型結核病中毒症状（發熱、咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、潮熱等）、心包炎症状（心悸、胸痛、呼吸困難等），體格檢查如發現心界擴大、心音遙遠、心包摩擦音、心音減弱等，結合以上相關輔助檢查的陽性結果，一般診斷不難。少部分難以診斷的患者，需要依靠心包活檢方可做出診斷。

在下列情況下可實行外科心包活檢：①緩解心臟壓塞;②住院3周以上病因診斷未明，或盲目抗結核治療5周以上仍有發熱和心包積液者。在不知原因的急性心包炎病人，實驗室檢查應該包括結核菌素皮膚試驗，也應指出，單獨結核菌素皮膚試驗陰性不能否定結核性心包炎，因為在結核病患者中，約30%可無反應而表現為陰性。心包積液的腺苷脫氨酶活性(adenosine deaminase activity;ADA)升高(正常<45U/L)有助於結核性心包炎診斷。因此，在臨床上對結核性心包炎作推斷性診斷是必要的，但需仔細鑒別，一方面不應忽視病症嚴重的結核病人，另一方面亦不要把非結核積液病人置於長期多種抗結核藥物治療中去。

鑒別診斷

在心前區聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。在可能並發心包炎的疾病過程中，如出現胸痛、呼吸困難、心動過速和原因不明的體循環靜脈淤血或心影擴大，應考慮為心包炎伴有滲液的可能。滲液性心包炎與其他原因引起的心臟擴大的鑒別常發生困難。頸靜脈擴張而伴有奇脈、心尖搏動微弱、心音弱、無瓣膜雜音、有舒張早期額外音;X線檢查或心臟計波攝影示心臟正常輪廓消失、搏動微弱;心電圖示低電壓、ST-T的改變而QT間期不延長等有利於前者的診斷。進一步可作超聲波檢查、放射性核素檢查和磁共振顯像等，心包穿刺和心包活檢則有助於確診。非特異性心包炎的劇烈疼痛酷似急性心肌梗死，但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或體位改變而明顯加劇，早期出現心包摩擦音，以及血清穀草轉移酶、乳酸脫氫酶和肌酸磷酸激酶正常，心電圖無異常Q波;後者發病年齡較大，常有心絞痛或心肌梗死的病史，心包摩擦音出現於起病後3～4天，心電圖有異常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改變，常有嚴重的心律失常和傳導阻滯。如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被誤診為急腹症，詳細的病史詢問和體格檢查可以避免誤診。不同病因的心包炎臨床表現有所不同，治療亦不同。因此，急性心包炎診斷確立後，尚需進一步明確其病因，為治療提供方向。

併發症

本病常見的併發症有心臟壓塞、心源性肝硬化等。

1.心臟壓塞 結核性心包炎心包滲液量大，但生成速度緩慢，一般不引起急性血流動力學併發症，如急性心包壓塞。但可有慢性心包壓塞的症状和體征。多為低壓性壓塞。

2.心源性肝硬化由於慢性心包縮窄，肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒張壓和右房壓上升，肝靜脈迴流受阻，肝內血竇擴張及淤血，壓迫鄰近的肝細胞，促進肝細胞萎縮及加速纖維組織增生。另外，肝竇通透性增加，高蛋白的液體滲入Disse腔，肝竇旁水腫，阻礙營養物質從血漿向肝細胞內彌散，加重肝損害。最終形成心源性肝硬化。

治療及預防