小兒結核病
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結核病(tuberculosis)是由結核桿菌引起的慢性傳染病。全身各個器官都可累及，但以肺結核病為最多見。
30年來由於推廣了卡介苗接種及應用抗結核藥物治療，結核病流行情況大為好轉，但由於目前人口眾多，結核病仍為目前我國常見病。
目前，世界結核病流行的兩個問題是：
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小兒結核病的病因
結核病的病原菌為結核桿菌。因屬於分枝桿菌屬，又稱結核分支桿菌(mycobacterium tuberculosis)。
一、傳染途徑：
(1)呼吸道傳染：是主要的傳染途徑。吸入帶菌的飛沫或塵埃後可引起感染，產生肺部原發病灶。
(2)消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結核桿菌的牛奶或污染人型結核桿菌的其他食物而得病。多產生咽部或腸道原發病灶。
(3)其他傳染：經皮膚傳染極少見。先天性結核病傳染途徑為經胎盤或吸入羊水感染，多於出生後不久發生粟粒性結核病。母親產前多患有全身性結核，主要為粟粒性結核病，或生殖器結核。
二、分類：
1、原發症候群(primary complex)
部位：大都在肺上葉的下部，尤以右側為多見，靠近胸膜。病灶多1個，偶可有2個或多個。原發症候群不僅見於肺部，也可在腸部、咽部、皮膚等處發生。
表現：
①初染病灶呈脫屑性肺炎或纖維蛋白性肺炎的表現，中心有乾酪樣壞死，之後周邊出現增殖性結核結節，病灶周圍形成纖維包膜。
②乾酪化淋巴結數個粘連，緊貼於支氣管壁，形成支氣管淋巴結結核。
④引起初染病灶鄰近的胸膜炎。
病情惡化表現：
①肺部初染病灶擴大，中間乾酪化壞死，形成原發空洞，有時發生支氣管、淋巴管或血行播散。
②支氣管淋巴結穿入支氣管造成支氣管播散性乾酪樣肺炎，阻塞支氣管可造成肺不張或肺氣腫。
小兒結核病特點：
①淋巴系統的廣泛受侵和全身性血行播散傾向
②癒合方式為鈣化，表現為病灶周圍形成纖維包囊，中心乾酪化物質鈣化。
2、續發性肺結核
多見於較大兒童或成年人，故稱成人型結核。
病因：
①外來的再度感染：原發性結核趨靜止後再次感染結核桿菌，病灶往往在肺葉上部。再度感染時組織反應較強烈。病變為浸潤性，周圍有多量滲出性組織變化。
②內在的病灶復燃：多來自原發性血行播散所遺留的陳舊病灶，常見於肺尖部。亦可由已癒合的原發病灶惡化而引起。
特點：
①多發於肺尖，很少累及肺門淋巴結。
②容易形成空洞並沿支氣管播散，在痊癒期有多量的纖維化，甚至有硬化現象，但鈣化較少。浸潤性病變易發生乾酪樣壞死，形成空洞，進行支氣管播散。
③可因乾酪性肺炎纖維局限或空洞的引流支氣管發生阻塞，形成結核瘤，即充滿乾酪樣物質的2～4cm的球形病灶。結核瘤多數位於肺上葉靠近胸膜處。
三、發病機制：
機體在感染結核菌後，致敏T細胞介導產生免疫力及變態反應。兩個反應是同一細胞免疫過程的兩種不同表現。
巨噬細胞吞噬和消化結核桿菌，並將特異性抗原傳遞給輔助T淋巴細胞(CD4+細胞)，巨噬細胞(主要為樹突狀細胞)分泌白細胞介素12(IL-12)，誘導CD4+細胞向THl細胞極化，分泌和釋放γ干擾素(IFN-γ)。IFN-γ進一步促進單核細胞聚集、激活、增殖和分化，產生大量反應性產物、釋放氧化酶和消化酶及其他殺菌素，以便吞噬和殺滅更多的結核桿菌。IFN-γ增強細胞毒性T淋巴細胞(CTL、CB8+細胞)和自然殺傷(NK)細胞的活性，溶解已吞噬結核桿菌和受抗原作用的巨噬細胞。
上述細胞免疫反應，可最終消滅結核桿菌，但亦可導致宿主細胞和組織破壞。當細胞免疫反應不足以殺滅結核桿菌時，結核桿菌尚可通過巨噬細胞經淋巴管擴散到淋巴結。
2.遲髮型變態反應
是宿主對結核菌及其產物的超常免疫反應，以巨噬細胞為效應細胞。大多數情況下，遲髮型變態反應的直接和間接作用，引起細胞壞死及乾酪樣改變，甚至形成空洞。
小兒結核病的症状
1、臨床症状
早期症状較輕，無特異性，呼吸系統症状多不明顯。主要出現低熱和結核中毒症状，表現為發熱、盜汗、疲乏無力，食慾減退，消瘦等。而多痰、咳嗽、咯血或呼吸困難等，多出現在病情嚴重時。
發熱：患兒在發病初期會出現不規則高熱。1-2周後逐漸轉為低熱。多為午後低熱，體溫多在38度以下，每天有1度以上的體溫波動。
盜汗：多與發熱同時出現。表現為半夜或清晨醒來前出汗。多在胸部、頭部或腋下出汗。
患兒會出現倦怠，精神不振，愛哭鬧、性情反常，不明原因的食慾減退及消瘦等全身性症状。
患兒或會反覆出現皰疹性結膜炎，在出現全身症状的同時，還會出現病變所在部位受損的症状，比如頭痛，咳嗽，腹痛，腹瀉等。
上述症状不是結核病特有，診斷是應注意。
如果出現以上症状，又找不出其他病因，而且有與活動性結核病患者密切接觸的情況，尤其是沒有接種過卡介苗的孩子，即應考慮是否得了結核病，必須進行相應的檢查。
2、診斷
(1)詢問病史
①詢問現病史、既往史和卡介苗接種史、家庭病史。
③詢問發病前急性傳染病史：
(2)體格檢查
淺表淋巴結輕度或中等度腫大。肝脾或會輕度腫大。
觀察有無高度過敏表現：如泡疹性結膜炎、結節性紅斑和瘰癧性面容等。
小兒結核病的診斷
小兒結核病的檢查化驗
受結核桿菌感染後4～8周，作結核桿菌素試驗，局部發生反應，表示受試者已受結核菌感染。
(1)試驗用試劑：
舊結核菌素OT：含有0.3%石炭酸的生理鹽水稀釋，一般可用1∶1000或1∶2000稀釋液，即每0.1ml中分別含舊結核菌素0.1mg和0.05mg.。
提純蛋白物質PPD：第1次試驗液為每0.1mg含PPD0.00002mg，第2次試驗液為每0.1mglPPD0.0001mg，必要時作最大強度PPD(250IU=PPD0.005mg)。
(2)測試步驟：
第一次注射後48至72小時檢查結果：呈陽性，考慮感染;呈陰性，在1至3周後給予第二次測試。
第二次注射後48至72小時檢查結果：呈陽性，考慮以前的感染;呈陰性，考慮未感染
(3)判斷
以72小時為觀察反應時間，48-96小時內皆可測量反應，記錄方法是將測得的硬結橫徑毫米數×縱徑毫米數表示。如有水泡、硬結、壞死和淋巴結炎時，另作記錄。
陰性反應：無硬結或硬結平均直徑<5mm者。
陽性反應：硬結平均直徑在5mm或5mm以上者為陽性。5-9mm為一般陽性;10-19mm為中度陽性;20mm以上局部有水泡，出血、壞死及淋巴管炎者均為強陽性。
(4)注意事項：
結素反應僅表示結核桿菌感染，並不表示患病及病變活動性。
身體對結核的過敏性在下列情況下可以減弱或暫時消失：
①原發或繼發免疫缺陷。
2、X線檢查
可查出結核病的性質、範圍、類型和病灶活動或進展情況。
(1)原髮型肺結核
邊界模糊的雲絮狀影，可大可小，嬰幼兒以大葉型及肺段型多見。自原發病灶引向肺門的淋巴管炎可表現為數條索條狀緻密影，當病灶周圍炎範圍較大時則淋巴管炎及淋巴結炎可被掩蓋而不能顯示。肺門與縱隔增大的淋巴結表現為腫塊影。
②胸內淋巴結結核
腫瘤型：圓形或橢圓形邊緣清楚的緻密腫塊影片。氣管旁的淋巴結腫大。
炎症型：肺門影增大糊，邊界不清楚。
(2)浸潤型肺結核
多見肺尖和鎖骨下滲出病灶，邊緣模糊片狀影，甚至可累及整個肺段或肺葉，以右肺上葉多見。
其中可有空洞形成，多為圓形或橢圓形，可以單發或多發，洞壁厚薄不一。常位於上葉後段或尖段以及下葉背段，以右側為多。
除非有支氣管阻塞，一般無液平;在大多數病例中附近有散在的衛星病灶，有索條狀影與肺門相連。對側肺中部或兩側中、下部可有由支氣管播散而來的散在斑點或斑片狀影。
(3)慢性纖維空洞型肺結核
在肺上、中部顯示大量條索狀或一狀緻密影，其中有多發、不規則的空洞存在。可常有上部胸膜增厚，伴有不同程度的肺萎陷，致使胸廓塌陷、肋間隙變窄、肺門影上移。中、下肺部常有肺氣腫，肺紋呈垂柳狀。兩肺中、下部有支氣管播散病變。
(4).血行播散型肺結核
①急性粟粒型結核：
兩側肺野內均勻一致、大小相等的、從肺尖到肺底的粟粒狀緻密影。
②慢性或亞急性血行播散型肺結核：
為大小不一、密度不同、分而不均的多種性質的病灶。
注意事項：
初染病灶往往因範圍較小、吸收較快而不容易發現，且易被肋骨、胸骨、心臟等陰影所遮蓋。
在診斷肺門附近的病灶時，如發現圓形點狀陰影，應與正常的支氣管或血管橫斷影像鑒別。
如發現縱隔旁三角形或半圓形陰影，應與腫大的胸腺影辨別。
若幼兒不會吐痰，可在清晨空腹胃洗出液中可直接塗片染色或進行結核桿菌培養或動物接種。
胃液結核桿菌檢出率以浸潤型肺結核和乾酪性肺炎為最高，其次為粟粒型肺結核。
4、周圍淋巴結穿刺液塗片檢查
可發現特異性結核改變，如乾酪性壞死和結核結節。
5、血液檢查
急性期：白細胞可增高到(10～20)×109/L(10000～20000/mm3)，伴有淋巴細胞減少、中性多形核粒細胞增高、單核細胞增多(單核與淋巴細胞的比值增高)，中性白細胞核左移和出現中毒性顆粒。
好轉期：白細胞數目正常，嗜酸性白細胞增多，淋巴細胞增加，紅細胞沉降率多加速。
6.其他
用純化抗原5和6進行酶聯免疫吸附測定法(ELISA法)，檢測體液中結核桿菌抗體。
小兒結核病的鑒別診斷
支原體肺炎特點：
X線檢查：肺部浸潤從肺門延至肺野，或擴散輕或瀰漫廣，常見於肺中下葉，少數為大葉性陰影。往往一處消散另一處又有新的浸潤。
(2)病程約2～3周，可不治而愈，常有複發。
(3)發病2周後冷凝集試驗為陽性(1∶32以上)。
2、氣管肺炎與肺門淋巴結結核進行鑒別。
氣管肺炎特點：
(2)血象特點：
(4)胸透：肺紋理增重且很快肺野出現斑點狀陰影，由肺門向外播散。
3、非典型分支桿菌病
(1)多見於40歲以上男性。家庭接觸史少。
(2病菌可先侵及淚囊、口腔黏膜、手足骨骼、心肌、顏面神經。染病初期胸部X片上或無變化。
(3)病灶中多為類上皮細胞結節，乾酪化少。多為玻璃樣病變，可找到抗酸桿菌。常有薄壁空洞。
(4)結核菌素反應弱陽性。多數抗結核藥物療效差，常原始耐多種抗結核藥物。
(5)病菌可在有對硝基苯甲酸的PNB培養基和含有氯化羥胺的HA培養基上生長;
小兒結核病的併發症
1、咯血
常見併發症，發生率為20%～90%。
大咯血者常並發結核支氣管播散、肺不張、吸入性肺炎、失血性休克，甚至窒息等嚴重合併症。
原因：
(1)支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變形扭曲和擴張。
(2)存在滲出性或空洞性病變。
處理：
應及時就醫，進行正規抗結核治療。對於中、大量咯血者採取止血治療，保持氣道通暢，防止窒息和失血性休克發生。
2、自發性氣胸
指肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內空氣逸入胸膜腔。發生率約為1.4%。
多發生於：
(2)胸膜下病灶或空洞破入胸腔
處理：
(1)對單純性氣胸無明顯症状者，可採取保守療法如臥床休息、高流量氧療等。
(2)對單純性氣胸2周以上未癒合或張力性、交通性氣胸者，進行胸腔閉式引流。
(3)持續閉式引流1周以上傷口仍未癒合者或合併有胸腔積液、膿胸者，採用間斷負壓吸引或持續恆定負壓吸引。
3、繼發肺部感染
以革蘭氏陰性桿菌感染多見，長期使用抗生素可繼發真菌感染，表現多為混合性感染。
4、慢性肺源性心臟病
原因：肺組織廣泛破壞，導致肺通氣和換氣功能障礙，晚期可並發肺心病和肺動脈高壓。
處理：應積極控制肺結核病變，防止病情惡化。已經並發肺心病的患者，須及時住院治療。
小兒結核病的預防和治療方法
1、加強初級保健
2、早發現及早防治
定期作體格檢查，儘早發現疾病可早作治療，並有效防止肺結核傳染。此外注意乳品消毒、乳牛的管理、孕期檢查、婚前檢查等。
(1)接種的禁忌證：陽性結核菌素反應、發熱、腹瀉、注射局部有濕疹或有全身性皮膚病，急性傳染病後1個月內，有過敏性疾患，患嚴重肝、腎、心臟病及早產兒、低體重新生兒及產傷兒等均不宜接種。免疫缺陷患兒可並發致死性播散性卡介苗病，尤應禁種。
(2)接種方法：
①皮內法：
結核菌素試驗陰性者用0.1ml BCG(內含菌量0.05～0.075mg)在左臂三角肌下端外緣皮內注射(切忌皮下注射)。
接種後3～4周，接種處可發生堅實的紅色丘疹，逐漸形成小膿皰或小潰瘍，逐漸乾枯結痂，至1～2月後可癒合。反應較重的丘疹中心可有壞死，局部淋巴結可發生寒性膿腫，破潰後形成較深潰瘍，癒合較慢。
②口服法：
新生兒腸粘膜組織尚未發育完全，BCG容易通過而進入腸系膜淋巴系統，因此只限於出生後2個月以內的嬰兒。但B口服法現已很少應用。
③皮上劃痕法：
在左臂三角肌外緣下端的皮膚上劃一個各長1～1.5cm的"井"字劃痕，以不出血而呈紅痕為宜。之後用每1ml內含菌量50～75mg的BCG在劃痕處輕輕塗勻。在菌苗干後再穿衣袖。
特點：局部反應輕，淋巴結反應較少。操作簡便，易於推廣。
④複種：初種後當結素試驗轉為陰性時，宜每隔3～4年複種一次。一般在成年後不需複種。
(3)特點：
皮內法和口服法陽轉率較高，皮上劃痕法陽轉率最低。
皮內法陽性持續時間較皮上劃痕法為長。
(4)注意事項：
①接種前，2個月以上的嬰兒需進行皮內結素試驗(一般用5個結核菌素單位)。
②接種後6周內，避免結核病患者接觸，以防疫苗為產生作用前遭受傳染。
③BCG應在在製造後2周內使用，否則無效。並且保存在冷暗處(2～8℃)。
4、進行宣傳教育，重視隔離
進行肺結核的宣教工作，灌輸正確的認識。宣傳不隨地吐痰等衛生習慣。
做好結核病人家庭的消毒隔離工作。
兒童集體機構工作人員應定期進行結核病檢查，患有活動性肺結核者停止工作，進行徹底治療。僱用補習教師及家庭保姆時，要求其進行胸透。
5、化學預防
服用異煙肼預防兒童活動性結核病、防青春期結核病復燃及肺外結核病發生。
適用於：
(1)接觸相關人員：
①接觸開放性肺結核父母的嬰幼兒。
(2)本身結素陽性：
③患有麻疹和百日咳的小兒：預防劑量10mg/(kg.d)，療程6月～1年。
④同時需用腎上腺皮質激素治療的小兒。
小兒結核病的西醫治療
在確定治療原則和選擇療法之前，應確定肺結核病的類型和現階段病灶進展及活動情況，並檢查肺以外身體其他部位有無活動性結核病的存在。在治療過程中應定期複查隨訪。小兒結核病程中宜避免並發各種傳染病，尤其以防治麻疹和百日咳為最重要。
兒童結核病的治療有下列主要方法：
1、全身療法 在全身療法的基礎上充分調動小兒身體抗病的能力，使特效的抗結核藥物更好地發揮抗菌作用。首先應注意合理的營養和休息，選用富含蛋白質和維生素的食物，其中以維生素A及C尤為重要。患兒應居住在空氣流通、陽光充足的室內。嚴重的結核病型有發熱等中毒症状及高度衰弱者應臥床休息。病情較輕者，可根據具體情況作適當的室內、室外活動。
2、抗結核化學藥物治療（簡稱化療）自從1944年發現鏈黴素及異煙肼於1950年合成和廣泛使用以後，化療已取得了重大進展，使結核病人的療效大大提高。到目前為止，較常用的抗結核藥物有12種，其中屬抗生素者6種即鏈黴素、卡那黴素、卷鬚黴素、紫黴素、環絲氨酸及利福平，前4種為注射用；屬化學製劑6種即異煙肼、對氨基水楊酸鈉、1314-TH和1321-TH、乙胺丁醇、吡嗪醯胺及氨硫脲。
（1）抗結核藥物的抗菌作用：取決於以下因素。
1）病變中結核桿菌的的代謝狀態：病變中結核桿菌群可分為兩大類：繁殖菌（dividing bacilli）指代謝旺盛、繁殖活躍的結核桿菌，能被殺菌藥如異煙肼、利福平及鏈黴素殺死。持存菌或頑固菌（Persisting bacilli）包括兩種菌群即閉合式乾酪病灶內代謝緩慢偶爾代謝突然旺盛分裂繁殖的結核桿菌和巨噬細胞內酸性環境中繁殖受抑制的結核桿菌，對前者利福平和異煙肼有殺菌作用，對後者吡嗪醯胺有特效。
2）藥物濃度：一般認為抗結核藥物濃度達到試管內最小抑菌濃度（MIC）的10倍以上時才能起到殺菌作用。如在10倍以下則只能起到抑菌作用。
由於異煙肼及利福平有較強的滲透力，在細胞內、外濃度都可達到MIC10倍以上。兩藥對細胞內外生長繁殖的細菌都可殺死，而且對乾酪病灶內代謝緩慢的細菌也有一定的滅菌作用，故稱為全殺菌藥。鏈黴素在細胞外濃度可達MIC10倍以上，同時細胞外環境呈中性或偏鹼時，適於鏈黴素發揮作用。所以鏈黴素可殺死細胞外繁殖活躍的細菌。而吡嗪醯胺在細胞內濃度可達MIC10倍以上，細胞內環境偏酸時適於其發揮作用，所以吡嗪醯胺能對細胞內細菌起殺菌作用。此二者稱作半殺菌藥。其他藥物屬抑菌藥，在細胞內外都不能達到MIC的10倍，它們只能抑制結核菌生長而不能殺死，主要靠機體免疫力發揮作用，緩慢地將結核桿菌清除。
（2）抗結核藥物的分類：1975年第13屆國際防癆會議根據下列4點：①用藥後血濃度與該藥最小抑菌濃度的比值；②野生分支桿菌群中耐藥菌（自然耐藥變異）率；③藥物的治療劑量與產生毒性反應劑量的比值；④病人對藥物的耐受程度，將抗結核藥物按優劣順序分為甲、乙、丙3類：
甲類藥物：有異煙肼及利福平。
乙類藥物：有鏈黴素、吡嗪醯胺、乙胺丁醇、卡那黴毒、乙硫異煙胺、環絲氨酸、紫黴素和卷鬚黴素。
丙類藥物：有對氨基水楊酸鈉和氨硫脲。
由臨床經驗證明，小兒結核病化學療法的效果良好。根據藥物的療效及毒性反應大小，對抗結核藥物的評價如下：①一等一級，為異煙肼和利福平；一等二級，為鏈黴素、吡嗪醯胺、乙硫異煙胺和乙胺丁醇。②二等，為對氨基水楊酸鈉、卡那黴素、卷鬚黴素、紫黴素及環絲氨酸。③三等為氨硫脲。
（3）化學療法治療原則：
1）早期治療：可將生長繁殖活躍的結核桿菌一舉消滅，且病變組織易於修復，不留任何後遺症。
2）足夠劑量：可發揮最大限度的殺菌或抑菌作用，又使患兒能夠耐受。
3）規律用藥：不讓已被抑制的結核桿菌再度活躍繁殖，且可防止耐藥菌的產生。
4）足夠療程：堅持足夠長的療程才可消滅頑固菌，防止惡化及複發。
5）聯合用藥：目的在於防止結核桿菌產生耐藥性。必須選用有協同作用的藥物。
6）分段治療：不論傳統療程（一般12～24月）或短程療法（6～9月）均可分為強化階段和鞏固階段。
（4）主要的抗結核藥物：
1）異煙肼（isonicotinyl hydrazide，rimifon，INH）：具有殺菌力強，劑量小，毒性小，口服方便，能長期服用及價廉等優點，為小兒結核病的首選藥物。INH最低抑菌濃度為0.02～0.05μg/ml。人體中的有效血濃度為0.3～0.6μg/ml。對細胞外生長繁殖活躍的結核桿菌和乾酪性病灶內代謝緩慢的頑固菌均有殺菌作用。利用14C標記的INH測定證明藥物可在肺、肝、脾、腎、腦、胃腸道、肌肉、皮膚、唾液、乳汁、胸水和腦脊液中出現，在肺組織內較血漿內濃度高且持久，並能滲透到乾酪性病灶中。在正常腦脊液中其濃度僅為血中濃度的1/5，但在患結核性腦膜炎時1次口服INH3～5mg/kg，1～2小時後血高峰濃度可達5μg/ml，腦脊液濃度與血漿中相仿。24小時內約有70％從尿中排出。由於INH在人體通過肝臟的乙醯化而滅活，可按其滅活的速度分為快滅活型（快代謝型）、中型及慢型。小兒多屬快型，年齡愈小快型愈多見。一般說來，較大兒童可用10～15mg/（kg.d），嬰幼兒可用15～20mg/（kg.d），療程1～2年。全日量一次頓服，目前認為頓服造成較短時間的高峰濃度比分次服藥在較長時間內維持較低濃度的效果更好。INH與對氨基水楊酸（PAS）合用，後者和INH在肝中競爭乙醯化，從而提高INH血濃度，且毒性反應較輕，主要是對神經系統的興奮作用如腱反射亢進、肌肉顫搐、失眠、不安、頭暈、精神過敏等，有時可發生較重的精神症状、周圍神經炎、抽搐及誘發癲癇。偶能引起心悸、便秘、血尿、尿瀦留、肝功能障礙甚至黃疸等，異煙肼是短程化療主要藥物。
2）利福平（rifampicin，RFP）：為半合成的抗生素，於1966年開始試用於臨床，公認為耐藥菌感染的最好藥物。最低抑菌濃度為0.01～0.5μg/ml。利福平和INH及乙胺丁醇有協同作用而且可延緩耐藥性的產生。利福平不但對細胞內、外生長繁殖的結核菌都有殺菌作用，而且對代謝緩慢的細胞內結核菌也有殺滅作用。因此是短程化療的首選藥物。利福平對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌、大腸桿菌及一些病毒均有一定的抑制作用。由胃腸道吸收迅速，口服後2小時內高峰濃度達6～7μg/ml，在組織中分布廣泛，在肝、腎、肺、軟組織有較高濃度。主要由膽汁排入腸，未變化的利福平重吸收入肝腸循環，而使血中持久地保持較高濃度，可達8～12小時之久。甚至12～24小時仍有抑菌作用。腦脊液濃度相當於血濃度的20％左右。利福平及其代謝產物呈桔紅色，因而尿、眼淚和汗液可呈桔紅色。劑量10～15mg/（kg.d），清晨空腹1次口服，療程6～12月。和INH合用時劑量宜偏小，不超過10mg/（kg.d），副作用表現為胃腸道障礙及肝功能損害，尤以並用較大劑量INH時更常見。北京兒童醫院觀察55例結核性腦膜炎患兒合用INH及利福賓士療，約40％有轉氨酶升高，有7％合併黃疸，但屬可逆性。其他副作用有血液系統改變，如白細胞減少、血小板減少、溶血性貧血、嗜酸細胞增多、皮疹；偶見中樞神經系統障礙、腎功能衰竭、急性胰腺炎、過敏性休克等。大劑量間歇療法可引起流感樣反應。
3）鏈黴素（streptomycin，SM）：在體內和體外都有明顯的抑制結核桿菌生長的作用，最低抑菌濃度為0.5～8μg/ml。高濃度時有殺菌作用。不易穿過細胞膜和不能在細胞內酸性環境起作用，只能殺死細胞外如浸潤灶和空洞內的結核菌，故稱半殺菌藥。最適用於急性粟粒結核和浸潤性或空洞型肺結核，其滲透能力差，雖能滲透入結核性腦膜炎患兒的腦脊液中，但不能達到發生療效的濃度。肌內注射1小時後血液濃度達最高峰，一次劑量15mg/kg致高峰濃度為40μg/ml。血中半衰期約5小時。可滲入胸膜及腹膜腔。劑量20～30mg/（kg.d），不超過0.75g/d，每天1次肌內注射，1～2月後改為隔日1次。療程按病型及發展情況而定，一般為2～3個月，又可靜脈點滴，劑量10～20mg/（kg.d），加於5％葡萄糖液中，用於嚴重血行播散患兒。為延緩耐藥性的產生和促進協同作用，常與INH、RFP或PAS合併使用。鏈黴素毒性主要是對第8顱神經的損害而引起耳聾、暈眩、噁心等症状。其次有口唇及四肢麻木、皮疹、血中嗜酸粒細胞增多等。此外尚可有腎損害、中性白細胞減少、口炎、發熱、共濟失調等，但不多見。
4）吡嗪醯胺（pyrazinamidum，PZA）：在酸性環境中抑菌作用強，如在pH5.5的培養基中最低抑菌濃度為20μg/ml，而在中性及鹼性培養基中沒有抑制作用。在細胞內為酸性環境，本藥可達10倍最低抑菌濃度以上的濃度，故能殺死細胞內結核桿菌。細胞內結核桿菌常為日後複發之根源，吡嗪醯胺能殺滅細胞內持存菌，因此近年來在治療中的地位大大提高。口服後吸收良好，2小時後達高峰濃度，劑量20～25mg/（kg.d）時血濃度約為30～50μg/ml。可廣泛地分布於全身，也容易滲透入腦脊液。經腎臟排泄。單獨用容易產生耐藥性。臨床上可用於耐第一線藥物的病人。劑量20～30mg/（kg.d），分～4次口服，療程3～6月。是短程化療的主要藥物之一。毒性反應主要為肝臟損害，此外可見食慾減退及胃腸不適、血清尿酸增高和關節疼痛，偶可見發熱、皮疹及感覺過敏等反應。目前認為上述劑量與INH和RFP合用2個月不會致肝毒性反應增加。
5）乙硫異煙胺（ethionamidum，1314TH）：是INH的衍生物，體外最低抑菌濃度為1～5μg/ml。口服易吸收，口服0.5g3小時後血中濃度可達7μg/ml，較易滲透到腦脊液中。劑量10～15mg/（kg.d），分～3次口服，療程3～6個月。副作用主要是胃腸道反應，表現為噁心、嘔吐及食慾減退。此外可有肝功能損害，周圍神經炎、痤瘡、口炎等。丙硫異煙胺1321-TH療效相似，但胃腸道反應較輕。
6）乙胺丁醇（ethambutol，EB）：體外最低抑菌濃度1～5μg/ml，對某些非典型抗酸桿菌亦有抑菌效果。口服一次劑量15mg/kg後2～4小時血高峰濃度達4μg/ml，血中半衰期約4小時。正常情況下滲入腦脊液量不多。但腦膜炎時腦脊液中藥物濃度有所增高，但口服25mg/kg一劑量後不過1～2μg/ml左右。主要由尿排泄。劑量為15～25mg/（kg.d），分2次口服，療程1/2～1年。多與RFP、INH、SM、PZA合用。因屬抑菌藥故不單獨使用，而多用來延緩耐藥的產生。毒性較輕，與劑量有關。過去劑量為40～50mg/（kg.d）時發現副作用多且嚴重，後減量為15～25mg/（kg.d）副作用顯著減少。毒性反應主要為視神經損傷，表現為球後視神經炎，視力障礙，對紅、綠顏色分辨能力減退，視野縮小，停藥後可恢復。其他副作用有胃腸道障礙，偶可引起過敏反應及肝功損害。治療期間應定期檢查視野和視力。
7）對氨基水楊酸鈉（para-aminosalicylicaeid，PAS）：無殺菌作用，只能抑制結核桿菌生長且抑菌能力低。抑菌濃度一般為1～10μg/ml。主要為與INH或鏈黴素合併使用以延緩耐藥性的產生和增強療效。劑量約150～200mg/（kg.d），每天總量不超過8g，分～4次飯後半小時服。療程一般為6個月。此外，又可靜脈滴注，劑量2～8g/d，用新鮮溶液緩慢滴入。藥物反應多屬於胃腸道症状，如噁心、嘔吐、食慾減退、腹脹和腹瀉等，有時可見皮疹。其他毒性反應如腎臟刺激症状、造血系統障礙、肝腫大、黃疸、甲狀腺腫大、嗜酸細胞性肺炎、多發性神經根炎等，都屬罕見。近年來PAS已被乙胺丁醇代替。
8）卡那黴素（kanamycin，KM）：最低抑菌濃度為2～25μg/ml。療效不如SM，但耐SM的結核桿菌對卡那黴素仍敏感，因此對SM耐藥患兒可換用卡那黴素。本藥可滲透到胸水中，而進入正常腦脊液中甚少。只有當腦膜有炎症時，腦脊液中藥物濃度可較正常時提高1倍。劑量15mg/（kg.d），1次肌注，療程1～2月。副作用約為SM的2倍。主要為對第8顱神經損害，可出現聽力減退以至耳聾。對腎臟亦有一定損害，表現在尿中出現蛋白及管型。靜脈滴注可引起血栓性靜脈炎，故慎用。
9）氨硫脲（thiacetazonum，TB1）：最低抑菌濃度為1μg/ml。氨硫脲對淋巴結核及粘膜損害如喉結核、支氣管結核、腸結核及膀胱結核效果較好。不適用於粟粒結核、結核性腦膜炎等重症病人。近年來國外對此藥有重新評價，大量報導指出，如用量適當，毒性並非很大，且價格低廉。劑量宜偏小，尤其在開始時，如無任何反應可逐漸加量至2mg/（kg.d）。小兒全天劑量多不超過75mg，療程3～6月，副作用有食欲不振、噁心、嘔吐及肝腎功能損害。較重的副作用為造血系統反應，如粒性白細胞減少、紫癜、溶血性貧血等。此外偶見過敏反應如皮疹及剝脫性皮炎等。
10）環絲氨酸（cycloserinum）：最低抑菌濃度為3～10μg/ml，耐藥性產生較慢為其優點，口服吸收良好，在血液中濃度較高，持續時間較長，可廣泛分布於全身組織及體液、腦脊液中，濃度與血濃度近似。可與INH合用，由於本藥有效劑量與中毒劑量甚接近，副作用較大，而較少應用。劑量10mg/（kg.d），分2次口服，全天最大量不超過0.5g。副作用主要以中樞神經系統損害症状為主，表現為頭暈、頭痛、嗜睡、興奮、失眠、震顫、精神抑鬱、記憶力減退，甚至驚厥及精神失常，故有癲癇及精神病史者禁忌使用。兒科較少用。
11）紫黴素（viomycin）：抑菌濃度為2～10μg/ml。單用本藥產生耐藥性快，紫黴素肌注後可分布於全身組織及體液，腦脊液及胸、腹水中濃度可接近血濃度。劑量10～20mg/（kg.d）。1日量不超過0.5g，肌內注射每日或隔日注射1次，或30mg/kg每周注射2次。毒性較大，常見第8顱神經損害，表現為眩暈及聽力減退。腎損害表現為尿中出現蛋白及管型。其他有發熱、皮疹、嗜酸性細胞增多、電解質紊亂等。兒科極少應用。
12）卷鬚黴素（capreomycin）：最低抑菌濃度為1～8μg/ml。和卡那黴素、紫黴素間有交叉耐藥性。肌注後吸收較快，約1～2小時達血液高峰濃度，並可分布於全身組織。劑量15mg/（kg.d），肌注，1日1次，2月後改為1周2次，療程2～4月。副作用為聽力障礙、耳鳴、腎損害、嗜酸細胞增多、發熱及皮疹等。其副作用表現種類和嚴重程度以及發生頻率大致與SM同。本藥在小兒極少應用。
任何年齡的小兒當有活動性結核病變時，均須用抗癆藥物治療。雖有不少患兒在治療過程中出現病灶擴大現象，但症状並不加重，不能作為停止治療的指征。繼續治療終可治癒（圖20-6）。
3、激素療法 腎上腺皮質激素可以減輕中毒症状，降低過敏反應，減輕炎症和抑制結締組織增殖。因此適當地及早應用激素治療可促使發熱溫度下降，食慾增加，滲出吸收。但對結核病變並無特效作用，且個別病例一旦用激素後不易停藥，否則症状復現，加之副作用大，因此不應濫用，須嚴格選擇適應證。
目前，認為下列幾種胸部結核病為激素的適應證，按激素療效優良順序為：①滲出性胸膜炎或多發性漿膜炎；②肺部有較廣泛的急性滲出性病變的原發症候群或浸潤型肺結核；③有明顯的中毒症状及呼吸困難的粟粒型肺結核；④乾酪性肺炎；⑤支氣管結核有呼吸困難者。
常用藥品及劑量為：強的松1～1.5mg/（kg.d），分～4次口服，每日量不超過40mg。療程：在胸膜炎為1月，其餘均為2月左右。停藥前應逐漸減量，又可加用促腎上腺皮質激素，每日～20IU，分2次肌注。應用激素必須同時應用有效的抗癆藥物。高血壓、癲癇、消化道潰瘍、糖尿病為禁忌證。
4、外科療法 外科療法主要用於肺段、肺葉切除或一側肺切除，有時作胸腔內淋巴結摘除術和胸膜剝脫術。適應證大致如下：①空洞型肺結核經化學治療空洞不閉者。②乾酪性病灶或結核瘤經內科治療缺乏療效者。③肺門淋巴結腫大，發生廣泛的乾酪性變化或液化經化學治療無效，或伴有持久性支氣管狹窄及肺不張者，可行胸腔內淋巴結摘除術。④肺組織纖維硬變或鈣化灶有反覆咯血者。⑤腫大淋巴結引起肺不張後發展為支氣 管擴張者。
小兒結核病吃什麼好？
(1)供給充足的高蛋白質和足夠的熱能，患兒蛋白質以每公斤體重2。5～4克。熱能100～120千卡(每日每公斤體重)，以補充消耗。
(2)脂肪攝入不宜過高，每公斤體重1～2克，葷素搭配適當，不要過於油膩，以免影響消化。
(3)膳食應具有豐富的無機鹽和維生素。有利於病灶的鈣化、病體的康復。
(4)有咯血的患兒，應增加鐵的攝入。
(5)長期低燒的患兒，可多食牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆腐等，補充蛋白質代謝的消耗。
(7)注意膳食纖維素的供給量，保持大便通暢。多吃新鮮的蔬菜、水果、粗糧。
(8)對消化功能較差的患兒，飲食以清淡爽口，多樣化為好。可用高蛋白少油半流食，以提高病人的營養和增進食慾。
●食物選擇：牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、雞、蝦、豆類等。鰻鱺魚、甲魚、海蜇、豬肺、山藥、百合、蓮子、白木耳、藕粉、梨、荸薺、菱、芡實、藕、青菜、洋山芋、番茄、胡蘿卜等。
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