血性滲液
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滲液可為漿液纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性。血性滲液多見於炎症、腫瘤等所致的疾病。
目錄 |
血性滲液的原因
血性滲液的診斷
可見於心包腫瘤。表現為：①心包滲液，特別是血性滲液。②心影輪廓異常，局部有塊影突出。③無原因的心包填塞症状。④不可解釋的胸痛，頸靜脈怒張。可靠的診斷為抽出液體內找以腫瘤細胞。其次為心包穿刺後注入CO2氣體對比造影片可見心包內腫塊突入心包腔。X線檢查顯示心影擴大，心包有積液，心包上有塊影。超聲心動圖可顯示心包積液或實質塊影。
也可見於心包炎炎症反應。炎症開始時，壁層和臟層心包出現纖維蛋白、白細胞和內皮細胞組成的滲出物。以後滲出物中的液體增加，則成為漿液纖維蛋白性滲液，量可達2～3L，外觀呈草黃色，清晰，或由於含有較多的白細胞及內皮細胞而混濁;如含有較多的紅細胞即成漿液血性。滲液多在2～3周內吸收。結核性心包炎常產生大量的漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出液，滲液存在時間可長達數月，偶呈局限性積聚。化膿性心包炎的滲液含有大量中性粒細胞，呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量的膽固醇，呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。結核性或新生物引起的出血性心包炎滲液中含有大量的紅細胞，應與創傷或使用抗凝劑所致含純血的血心包相鑒別。炎症反應常累及心包下表層心肌，少數嚴重者可累及深部心肌，甚至擴散到縱隔、膈和胸膜。心包炎癒合後可殘存局部細小斑塊、普遍心包增厚，或遺留不同程度的粘連。粘連可以完全堵塞心包腔。如炎症累及民包壁層的外表面，可產生心臟與鄰近組織(如胸膜、縱隔和膈)的粘連。急性纖維素性心包炎的炎症滲出物常可完全溶解而吸收，或較長期存在，亦可機化，為結締組織所代替形成疤痕，甚至引起心包鈣化，最終發展成縮窄性心包炎。
血性滲液的鑒別診斷
血性滲液的鑒別診斷：
1.原發性心包腫瘤 原發性心包惡性腫瘤罕見，以間皮瘤佔優勢，其次為良性局限性纖維間皮瘤，惡性纖維肉瘤，血管肉瘤，脂肪瘤和脂肪肉瘤，良性和原發性惡性畸胎瘤，原發性心包腫瘤罕見，偶有與先天性疾病，如結節性硬化症並存報導，分泌兒茶酚胺嗜鉻細胞瘤，也是罕見的原發性心包腫瘤，在一些愛滋病患者中，由於卡波濟肉瘤和心臟淋巴瘤，引起心包膜和心臟惡性腫瘤病例數增多，感染愛滋病病毒早期可出現心臟壓塞，必須與化膿性心包炎及心包惡性腫瘤鑒別，以排除這些疾病。
2.心包轉移腫瘤 癌腫轉移途徑有：①縱隔惡性腫瘤擴散和附著到心包，②腫瘤小結由血行或淋巴播散沉積於心包，③腫瘤瀰漫性浸潤心包，④原發性心包腫瘤，心包膜局部浸潤，大多數病例心外膜和心肌不受累。
3.腫瘤性心包積液 腫瘤性心包炎滲液呈現漿液血性，發展迅速，可致急性或亞急性心臟壓塞，心包腫瘤如肉瘤，間皮瘤和黑色素瘤，能侵蝕心室腔和心包腔內血管，引起急性心包擴張和意外的致死性心臟壓塞，心包增厚和心包腔內滲液(滲出-縮窄性心包炎)或腫瘤生長把整個心臟包裹.形成縮窄性心包炎。
4.縱隔腫瘤並發心包積液 並非均為惡性，縱隔淋巴瘤和霍奇金病常出現無症状心包滲液，這些暫時性心包滲液，推測可能是淋巴迴流障礙的結果，縱隔胸腺瘤和原發性心臟腫瘤也可並發暫時性心包積液。
可見於心包腫瘤。表現為：①心包滲液，特別是血性滲液。②心影輪廓異常，局部有塊影突出。③無原因的心包填塞症状。④不可解釋的胸痛，頸靜脈怒張。可靠的診斷為抽出液體內找以腫瘤細胞。其次為心包穿刺後注入CO2氣體對比造影片可見心包內腫塊突入心包腔。X線檢查顯示心影擴大，心包有積液，心包上有塊影。超聲心動圖可顯示心包積液或實質塊影。
也可見於心包炎炎症反應。炎症開始時，壁層和臟層心包出現纖維蛋白、白細胞和內皮細胞組成的滲出物。以後滲出物中的液體增加，則成為漿液纖維蛋白性滲液，量可達2～3L，外觀呈草黃色，清晰，或由於含有較多的白細胞及內皮細胞而混濁;如含有較多的紅細胞即成漿液血性。滲液多在2～3周內吸收。結核性心包炎常產生大量的漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出液，滲液存在時間可長達數月，偶呈局限性積聚。化膿性心包炎的滲液含有大量中性粒細胞，呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量的膽固醇，呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。結核性或新生物引起的出血性心包炎滲液中含有大量的紅細胞，應與創傷或使用抗凝劑所致含純血的血心包相鑒別。炎症反應常累及心包下表層心肌，少數嚴重者可累及深部心肌，甚至擴散到縱隔、膈和胸膜。心包炎癒合後可殘存局部細小斑塊、普遍心包增厚，或遺留不同程度的粘連。粘連可以完全堵塞心包腔。如炎症累及民包壁層的外表面，可產生心臟與鄰近組織(如胸膜、縱隔和膈)的粘連。急性纖維素性心包炎的炎症滲出物常可完全溶解而吸收，或較長期存在，亦可機化，為結締組織所代替形成疤痕，甚至引起心包鈣化，最終發展成縮窄性心包炎。
血性滲液的治療和預防方法
心包炎治療措施
一、一般治療 急性期應臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮痛劑，必要時可使用可待因或杜冷丁。加強支持療法。
二、病因治療 結核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結核性胸膜炎相同，也可加用強的松每日-30mg，以促進滲液的吸收減少粘連。風濕性者應加強抗風濕治療。非特異性心包炎，一般對症治療，症状較重者可考慮給予皮質激素治療，化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應反覆抽膿，或通過套管針向心包腔內安置細塑料導管引流,必要時還可向心包腔內注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應儘早施行心包腔切開引流術，及時控制感染，防止發展為縮窄性心包炎。尿毒症性心包炎則應加強透析療法或腹膜透析改善尿毒症，同時可服用消炎痛25-50mg，每日-3次，放射損傷性心包炎可給予強的松10mg口服，每日-4次，停藥前應逐漸減量，以防複發。
三、解除心包填塞 大量滲液或有心包填塞症状者，可施行心包穿刺術抽搐液減壓。穿刺前應先作超聲波檢查，了解進針途徑及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：①常於左第五肋間，心濁音界內側約1-2厘米處，(或在尖搏動以外1-2cm處進針)穿刺針應向內、向後推進，指向脊柱，病人取坐位;②或於胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向後，緊貼胸骨後推進，病人取半坐位;③對疑有右側或後側包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或於右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時可將心電圖機的胸前導聯連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監測下穿刺，如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用「有孔超聲探頭」，穿刺針經由探頭孔刺入，在超聲波監測下進行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動情況，使用完全可靠。
心包腫瘤的治療
良性腫瘤，早期手術切除，晚期和心臟大血管粘連，使手術切除困難，或不能全部切除。惡性腫瘤廣泛不能切除，可採用：
②心包內滴注射性磷酸鉻，減少心包滲液。1968年開始應用。方法是先經劍突下作心包穿刺，經穿刺針置入導管，排液後滴注32P。一般用量為5Mci溶於35ml等滲鹽水。滴注完畢後，撥除導管，即行掃描，以確定注入32P的分布情況。一般都極均勻，可使症状緩解。
③放射療法，需經組織學確定為上皮細胞和淋巴細胞，放療後可暫時緩解症状。
④化學療法有局部心包腔內注射噻替派和全身靜脈滴注環磷醯胺、自力黴素和長春新鹼等，達到抑制惡性細胞生長。首先應爭取手術切除，以後加用其它綜合治療，可達到一定療效。
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