妊娠合併病毒性肝炎
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妊娠合併病毒性肝炎是產科常見的傳染病，對母嬰的影響均較大，日益受到重視，特別是近年來國內外有關病毒性肝炎的研究進展深入，從而使該病對母嬰的影響，如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳餵養等方面更受到關注。妊娠合併病毒性肝炎的發病率約為0.025％～0.08％，而妊娠晚期的發病率較高。
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診斷
妊娠合併A型肝炎
其症状與非孕婦者相同，發病較急，除有消化道症状及黃疸外，血清學檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。
妊娠合併B型肝炎
（1）有消化系統症状（噁心、嘔吐）及乏力、黃疸等，起病急，血清ALT升高。
（2）血清學檢測指標
1）B肝表面抗原（HBsAg）：為最常用的B肝感染指標。在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽性；當HBsAg為高滴度時，則e抗原（HBeAg）也同時為陽性。臨床只以單項HBsAg作為感染指標是不夠的，應與臨床表現及其他指標結合判斷之。
2）B肝表面抗體（抗HBs）：為有保護性的抗體。急性B肝病毒感染時，經過一段時間，出現抗HBs提示機體獲得了免疫力。
3）B肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的降解產物，急性感染時HBeAg的出現稍晚於HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映B肝病毒複製的活性。
4）B肝e抗體（抗HBe）：一般當HBeAg在血中消失，而後出現抗HBe，提示病毒複製減少，傳染性降低，病情多漸趨穩定。
5）核心抗體（抗HBc）：在急性感染時，HBsAg出現後2～4周，臨床症状出現之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見於感染早期或慢性感染的活動期。
6）B肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA陽性是B肝病毒複製的直接證據及傳染性指標。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關係。凡是HBeAg陽性的血中，86%～100%可檢測到HBV-DNA。
根據臨床症状、體征、肝功能測定和血清學指標的檢測，對妊娠合併B肝的診斷可很快明確。
應用血清學診斷B肝病毒胎內感染應注意以下3項依據：
（1）新生兒臍血清HBsAg陽性可為參考指標。
（2）新生兒臍血清HBcAb-IgM陽性即可確定宮內感染。
（3）如有條件測臍血清，B肝病毒DNA陽性，更可確診，但此項指標在國內尚不能推廣應用。
妊娠合併重症肝炎
診斷標準：起病急劇，中毒症状明顯，黃疸嚴重。
（1）1周內血清膽紅素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。
（2）凝血酶原時間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長。
（3）有不同程度的肝昏迷，嚴重者可出現肝臭。
（4）可有腹水出現甚或肝濁音界縮小。
治療措施
妊娠合併A型肝炎
目前對A肝尚無特效藥，一般多採取下列綜合措施：
（1）休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和複合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。
（2）由於A肝病毒不通過胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進行人工流產或中期妊娠引產。由於肝功能受損可影響母體代謝、產生缺氧等，以致較易發生早產，所以在孕晚期必須加強胎動計數等自我監護。有早產先兆者需及早住院治療，並行無激惹試驗（NST）及B超等生物物理指標監護，臨產過程中注意縮短第二產程、預防產後出血和產褥感染。
（3）關於哺乳。分娩後A肝已痊癒者可以哺乳，如在急性期則應禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利於母體的康復。
妊娠合併B型肝炎
（1）一般治療：除應在肝炎急性期予以隔離和臥床休息外，並予以清淡及低脂肪飲食，每日應供給足夠熱能，如消化道症状較劇，則應予葡萄糖液靜脈滴注。
（2）保肝藥物的應用：每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機體參與氧化還原過程的重要物質，有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般採用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次。同時給予能量合劑，如25%葡萄糖液250～500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌內注射維生素E50mg，對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血症者，可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。
（3）中草藥治療：以清熱利濕為主，常用茵陳東加減。方劑：茵陳30g，山梔12～15g，生黃芪15～20g，黃芩12g，川連6g，茯苓15g，當歸12g，敗醬草12～15g，柴胡9g，陳皮9g。每日貼煎服，對退黃疸、改善肝功能和臨床症状有益。
（4）產科處理
1）妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現者應在積極治療情況下，可行人工流產術。因為妊娠和B肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿然行引產術，以免由於引產而引起不良後果。
2）分娩與產褥期：必須注意以下3個面：①防止出血；②防止感染：應在產後應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染；③密切注意臨床症状及肝功能檢測結果，防止病情發展。
從產科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，產程雖然進展良好，亦應適當縮短第二產程而行產鉗助產，有利減少產婦的體力消耗及減少新生兒窒息。產後應常規留臍血檢測肝功能和肝炎血清學指標。
（5）新生兒的處理：近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生後24小時內、出生後1個月及6個月各皮內注射B肝疫苗30μg，一般可阻斷90%的母嬰傳播率。如有條件可於出生後再肌注一支人類HBs免疫球蛋白（HBIG）則更有利於防止母嬰垂直傳播。我國的B肝疫苗作用能保持5年左右，故在進入小學之前應再作一次加強免疫注射。
妊娠合併重症肝炎
（1）一般處理：①需專人護理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d（1500kcal/d），並予以大量維生素。
（2）輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，並需輸人體白蛋白或凍干血漿，有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發生。
（3）胰高糖素1mg加正規胰島素8u，10%氯化鉀10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，靜脈滴注。
（4）可用干擾素每日300萬u，連續7～14天，肌內注射，也可每次100萬u，每日3次肌內注射。
（5）胎肝細胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細胞移植。
（6）14-胺基酸-800 250ml或復方支鏈胺基酸250ml，靜脈滴注，每日～2次，可促進肝臟情況好轉。
（7）10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶於10%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。
（8）無論有無感染徵象，均應予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。
並發彌散性血管內凝血（DIC）的處理
（1）妊娠合併重症肝炎並發DIC的診斷標準：①血小板≤50×109/L（50 000/mm3）；②凝血酶原時間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④魚精蛋白副凝（3P）試驗或乙醇膠試驗陽性。
（2）並發DIC之處理：根據產科特點，在無產兆而發生DIC時，可用肝素，首次劑量為25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鐘左右滴完），之後再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以後再根據化驗結果決定肝素的應用劑量。如已臨產或在產後24小時之內發生DIC者，應以輸溫鮮血、凍乾血漿等為主，而不宜貿然使用肝素。因為此時已有嚴重的凝血因子缺乏，加之產後子宮血竇開放本身即易出敵國，所以如肝素使用不當，可更加重出血。
產科處理：入院後必須按急症處理，首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍乾血漿，有肝昏迷者積極治療24小時後，應儘快結束分娩。根據上海醫科大學婦產科醫院1990年資料，在22例妊娠合併重症肝炎患者中，9例經輸鮮血、白蛋白、血漿，並適時、適量應用肝素後適時行剖宮產甚或切除子宮者，8例存活；1例剖宮產術後因DIC而死亡。而保守治療等待陰道分娩者13例，其中2例未產死亡；另11例分娩後，僅4例存活，存活的4例中其中有3例為經產婦早產，1例為初產婦，產後肝昏迷加重，最後使用胎肝細胞移植得救。
由以上的數據說明此等患者的產科處理原則如下：
（1）經產婦早產者可在上述積極治療情況下，經陰道分娩。
（2）凡初產婦且已足月或近足月者，應在上述積極治療1～2天採取局麻行剖宮產術，但術後禁用哌替定（度冷丁）等鎮痛藥，以免加重肝臟負擔使病情加劇，甚或死亡。
（3）術後行繼續支持療法和給廣譜抗生素預防感染。
臨床表現
妊娠合併A型肝炎
A肝對圍生兒的影響：根據上海市第一婦嬰保健院資料，A肝產婦在孕中期與孕晚期的妊娠結局，圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰，即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常產婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較，兩者有極顯著的差異。雖然無A肝孕產婦死亡，但其圍生兒死亡率之高卻為不可忽視的問題。
妊娠合併B型肝炎
B肝對妊娠的影響：B肝孕產婦的流產、早產、死胎、死產、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高，此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重症甚或暴發性肝炎有關。暴髮型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠後期尤易發生暴髮型肝炎。
妊娠對病毒性肝炎的影響：有人認為妊娠期易於產生非特異超敏反應，且孕期是處於非特異性超敏反應的準備狀態，所以在孕期發生重度或暴發性肝炎的機率顯著增加。動物實驗證明孕兔在產前和產後的急性肝壞死更加嚴重，所以近年來主張在孕早期如HBsAg滴度高的同時HBeAg陽性者可行人工流產。在妊娠晚期由於肝臟血流量相對不足，而並發肝炎之後，肝臟血流量更相對降低，因而可使肝炎病情加劇甚至成為重症肝炎。
預防
（1）A肝為良性自限性疾病，A肝病毒由糞便污染，經口傳染，特別是對毛蚶類食品更應注意。
（2）加強飲食衛生宣傳教育，注意餐具消毒，特別對生拌冷盤要注意衛生。
（3）如孕婦曾接觸A肝患者，力爭能於2周內肌內注射丙種球蛋白，劑量一般為0.02～0.05mg/kg。Lerman等1993年指出應用免疫血清球蛋白（ISG）0.02ml/kg，可獲得2個月的保護期；若劑量為0.06ml/kg，則可延長保護期至6個月。他認為如欲短期內預防A肝感染，注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白，則能維持5～12個月的被動免疫力。
妊娠對病毒性肝炎的影響
妊娠早期由於胎兒的一半基因來自父親，故孕婦處於免疫相溶階段，抵抗力相對較弱。妊娠反應的厭食、噁心、嘔吐、飢餓使孕期往往忽視了飲食衛生，一定程度上也掩蓋或混淆了肝炎的消化道症状。妊娠新陳代謝增加，營養消耗增多，肝糖原儲備不足，胎盤產生的大量孕婦激素、泌乳素均需在肝臟分解，使肝臟負擔加重。妊娠後期日益增大的子宮將肝臟上移，造成血管淤血，循環血量減少，使肝臟不易觸及。故孕中、晚期時，孕婦仰臥位，肋下觸及肝卻可診斷肝炎，胎盤循環分流使肝臟有效循環血量減少，不利於受損肝臟修復。
因此，妊娠對病毒性肝炎患者的影響有：（1）容易感染；（2）容易混淆而漏診或誤診；（3）可使原有的疾病病情加重； （4）容易發展為急性肝壞死；（5）容易轉為慢性肝炎。
參考
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