傳染病學/地方性斑疹傷寒

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傳染病學

立克次體感染
- 流行性斑疹傷寒
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- Q熱

流行性斑疹傷寒（epidemic typhus）又稱蝨傳斑疹傷寒，是普氏立克次體（R．Prowazekii）通過體蝨傳播的急性傳染病。臨床特點：急性起病、稽留型高熱、劇烈頭痛、皮疹與中樞神經系統症状。病程2--3周。

立克次體是1910年由Ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發現的。1913年，Prowazekii從患者中性粒細胞中也找到了病原體；此二人都在研究斑疹傷寒中犧牲。為紀念他們遂將流行性斑疹傷寒的病原體命名為普氏立克次體(Rickettsia prowazekii)

我國金代張戴人著《儒家親事》初次提出「斑疹傷寒」病名，並能與傷寒鑒別。直到1850年上海流行時才有了準確記載。

病原學

普氏立克次體呈多形性球杆狀，大約0.3--1×0.3--0.4μm，最長達4μm。革蘭氏染色陰性，可在雞胚卵黃囊及組織中繁殖。接種雄性豚鼠腹腔引起發熱，但無明顯陰囊紅腫，以此可與地方性斑疹傷寒病原體相鑒別。本立克次體主要有兩種抗原：①可溶性抗原，為組特異性抗原，可用以與其他組的立克次體相鑒別；②顆粒性抗原，含有種特異性抗原。近來發現普氏與莫氏立克次體的表面有一種多肽Ⅰ，具有種特異性，可用以相互鑒別。本立克次體耐冷不耐熱，56℃30分鐘或37℃--7小時即可滅活，對紫外線及一般消毒劑均較敏感。但對乾燥有抵抗力，乾燥蝨糞中可存活數月。

流行病學

（一）傳染源病人唯一的傳染源。有潛期末1--2日至熱退後數日病人的血液中均有病原體存在，病程第一周傳染性最強。個別患者病後立克次體可長期隱存於單核巨噬細胞內，當機體免疫力降低時引起複發，稱為複發性斑疹傷寒，亦稱為Brill—Zinsser氏病。1975年國外報告從東方鼯鼠以及牛、羊、豬等家畜體內分離出普氏立克次體，表明哺乳動物可能成為貯存宿主。但作為傳染源尚待證實。

（二）傳播途徑人蝨是本病的傳播媒介，以體蝨為主，頭蝨次之。當蝨叮咬患者時，病原體隨血入蝨腸，侵入腸壁上皮細胞內增殖，約5天後細胞脹破，大量立克次體溢入腸腔，隨蝨類排出，或因蝨體被壓碎而散出，可通過因搔癢的抓痕侵入人體。蝨糞中的立克次體偶可隨塵埃經呼吸道、口腔或眼結膜感染。蝨習慣生活於29℃左右，當病人發熱或死亡後即轉移至健康人體而造成傳播。

（三）人群易感性人對本病普遍易感。患病後可產生一定的免疫力。

（四）流行特徵本病流行與人蝨密切相關。故北方寒冷的冬季較易發生。戰爭、災荒及衛生條件不良易引起流行。

發病原理與病理變化

立克次體侵入人體後，先在小血管內皮細胞內繁殖，細胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血症，侵襲全身小血管內皮細胞。病原體死亡，釋放大量毒素可引起全身中毒症状。病程第二周隨著體機體抗感染免疫的產生出現變態反應，使血管病變進一步加重。

病理變化的特點是增生性、血栓性、壞死性血管炎及血管周圍炎性細胞浸潤所形成的斑疹傷寒結節。這種增生性血栓性壞死性血管炎可分布全身各組織器官。多見於皮膚、心肌、中樞神經系統。中樞神經系統以大腦皮質、延髓、基底節的損害最重，橋腦、脊髓次之。腦膜可呈急性漿液性炎症。肺可有間質性炎症和支氣管肺炎。肝臟匯管區有嗜鹼性單核細胞浸潤，肝細胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死與單核細胞浸潤。腎臟主要呈間質性炎性病變。

腎上腺可有出血、水腫和實質細胞退行性變，並有斑疹傷寒結節。

臨床表現

潛伏期5～21日，平均10～14日。

（一）典型斑疹傷寒 常急性發病，少數患者有頭痛、頭暈、畏寒、乏力等前驅症状。

1．侵襲期多急起發熱、伴寒戰、繼之高熱。體溫於1～2日內達39℃～40℃，呈稽留熱型，少數呈不規則或弛張熱型。伴嚴重毒血症症状，劇烈頭痛、煩燥不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽力減退。言語含糊不清，全身肌肉酸痛。此時患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅，球結膜高度充血，似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發熱3--4日後腫大、質軟、壓痛。

2．發疹期在病程第4～6日出現皮疹。先見於軀幹、很快蔓延至四肢，數小時至1日內遍及全身。嚴重者手掌及足底均可見到，但面部無皮疹，下肢較少。皮疹大小形態不一，約1～5mm，邊緣不整，多數孤立，偶見融合成片。初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色，繼之轉為暗紅色或出血性斑丘疹，壓之不退色、皮疹持續1周左右消退。退後留有棕褐色色素沉著。

隨著皮疹出現，中毒症状加重，體溫繼續升高，可達40～41℃。與此同時，神經精神症状加劇，神志遲鈍、譫妄、狂燥、上肢震顫及無意識動作，甚至昏迷或精神錯亂。亦可有腦膜刺激征，但腦脊液檢查除壓力增高外，多正常。循環系統脈搏常隨體溫升高而加速，血壓偏低，嚴重者可休克。部分中毒重者可發生中毒性心肌炎，表現為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數患者發生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統有食慾減退、噁心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉。多數患者脾腫大，肝腫大較少。

3．恢復期病程第13～14病日開始退熱，一般3～4日退掙，少數病例體溫可驟降至正常。隨之症状好轉，食慾增加，體力多在1～2日內恢復正常。嚴重者精神症状、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長時間方能恢復。整個病程2～3周。

（二）輕型斑疹傷寒 少數散發的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點為①全身中毒症状輕，但全身酸痛，頭痛仍較明顯。②熱程短，約持續7～14日，平均8～9日，體溫一般39℃左右，可呈馳張熱。③皮疹少，胸腹部出現少量充血性皮疹。④神經系統症状較輕。興奮、煩燥、譫妄、聽力減退等均少見。⑤肝、脾腫大少見。

（三）複發型斑疹傷寒　流行性斑疹傷寒病後可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當，病原體可潛伏體內，在第一次發病後數年或數十年後再發病。其特點是：①病程短，約7--10日。②發熱不規則，病情輕。③皮疹稀少或無皮疹。④外斐氏試驗常為陰性或低效價，但補體結合試驗陽性且效價很高。

診斷

（一）流行病學資料流行地區，好發季節。有無蝨寄生或人蝨接觸史。

（二）臨床表現發熱、頭痛、皮疹日期、皮疹特徵，中樞神經系統症状較為明顯與脾腫大。

（三）實驗室檢查

1．血象白細胞計數多正常。嗜酸細胞減少或消失，血小板減少。

2．血象學檢查 ①外斐（Weil-Felix）氏試驗：變形桿菌OX₁₉凝集效價1：160以上有診斷價值，雙份血清效價遞增4倍以上意義更上。第5病日即可出現陽性反應，病程第2～3周達高峰。曾接種過斑疹傷寒疫苗或患複發性斑疹傷寒者，外斐氏反應常為陰性或低效價。本試驗對斑疹傷寒診斷的陽性率達74～84%，但不能區分斑疹傷寒的型別，也不能排除變形桿菌感染。回歸熱、布氏桿菌病、鉤體病等有進亦可發生陽性反應。②立克次體凝集反應以普氏立克次體顆粒抗原與病人血清作凝集反應，特異性強，陽性率高。效價1：40以上即為陽性。病程第5病日陽性率達85%，第16～20病日可達100%；此方法雖然與莫氏立克次體有一定交叉，但後者效價較低，故仍可與莫氏立克次體相鑒別。③補體結合試驗如用普氏立克次體可溶性抗原進行補體結合反應，則不能與地方性斑疹傷寒相鑒別；如用顆粒性抗原，雖與莫氏立克次體有一定的交叉，但後者效價較低，仍可與地方性斑疹傷寒相鑒別。補體結合抗體持續時間長，可用作流行病學調查。④間接血凝試驗用斑疹傷寒立克次體可溶性抗原致敏鞣化後的人「O」型紅血球，綿羊或家兔的紅細胞，進行微量間接血凝試驗。其靈敏度較外斐氏及補體結合試驗高，特異性強，與其他群立克次體無交叉反應，便於流行病學調查及早期診斷。但不易區分普氏、莫氏立克次體和複發次體型斑疹傷寒。⑤間接免疫熒光試驗用兩種斑疹傷寒立克次體作抗原進行間接免疫熒光試驗，檢查抗體，特異性強，靈敏度高，可鑒別流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒。檢測特異性IgM及IgG抗體，IgM抗體的檢出有早期診斷價值。

3．病原體分離　取發熱期（最好5病日以內）病人血液3～5ml接種於雄性豚鼠腹腔，7～10日豚鼠發熱，陰囊發紅，取其睾丸鞘膜和腹膜刮片或取腦、腎上腺、脾組織塗片染色鏡檢，可在細胞漿內查見大量立克次體。亦可將豚鼠腦、腎上腺、脾等組織製成懸液接種雞胚卵黃囊分離立克次體。

4．其他少數病人腦脊液有輕度變化，如壓力稍增高、單核細胞增多、蛋白增高，糖與氯化物正常。部分病人血清谷丙轉氨酶輕度增高。心電圖提示低電壓，T波及S—T段改變。

鑒別診斷

（一）傷寒夏秋季節發病較多，起病較緩慢，頭痛及全身痛不甚明顯，皮疹出現較晚，淡紅色、數量較少、多見於胸腹。可有相對緩脈。神經系統症状出現較晚、較輕。常有較明顯的腹瀉或便泌，或腹瀉與便泌交替出現。白細胞數多減少。傷寒桿菌凝集反應及血、尿、糞、骨髓培養可獲陽性結果。

（二）鉤端螺旋體病　夏秋季節發病，有疫水接觸史。無皮疹，多有腹股溝和/或腋窩淋巴結腫大，腓腸肌壓痛明顯。可有黃疸、出血或咯血。鉤端螺旋體補體結合試驗或鉤體凝溶試驗陽性。乳膠凝集試驗檢查抗原有助於早期診斷。

（三）蝨傳回歸熱體蝨傳播，冬春發病，皮疹少見。白細胞計數及中性分類增多。發熱時病人血液塗片可查見回歸熱螺旋體。流行季節偶有二病同存的可能。

（四）地方性斑疹傷寒臨床表現酷似輕型流行性斑疹傷寒，變形桿菌OX₁₉凝集試驗也陽性。但無蝨叮咬史，可能有鼠蚤叮咬史，立克次體凝集試驗、補體結合試驗及豚鼠陰囊試驗可鑒別。

（五）其他還應與恙蟲熱、流腦、大葉性肺炎、成人麻疹及流行性出血熱鑒別。

治療

（一）一般治療病人必須更衣滅蝨。臥床休息、保持口腔、皮膚清潔、預防褥瘡。注意補充維生素C及B，進食營養豐富、易消化的流質軟食，多飲開水。液入量每日保證約2500～3000ml。

（二）病原治療

強力黴素0.1g，每日2次，連服三日。或第1日服0.2g，第二、三日各服0.1g。氯黴素、四環素族（四環素、土霉素、金黴素）對本病有特效，服藥後10餘小時症状減輕。24～48小時後完全退熱。成人每日g，小兒25～50mg/kg/日，分四次口服。熱退後用量酌減，繼連服3日。如聯合應用甲氧苄胺嘧啶（TMP），每次gm，每日～3次，療效更好。

（三）對症治療高熱者予以物理降溫或小劑量退熱藥，慎防大汗。中毒症状嚴重者可注射腎上腺皮質激素，輸液補充血容量。頭痛劇烈興奮不安者，可給予異丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可靜脈注射毒K0.25mg或西地蘭0.4mg。

預防

（一）管理傳染源早期隔離病人，滅蝨治療。滅蝨、洗澡、更衣後可解除隔離。必要時可颳去全身毛髮。女性可用藥物滅蝨，如10%的百部酒精擦濕頭髮裹以毛巾，1小時後篦洗頭髮，頭蝨與蝨卵均可被殺。或用百部30g，加水500ml煮30分鐘，取濾液擦濕髮根部，然後包裹，次日清洗。對密切接觸者，醫學檢驗23日。

（二）切斷傳播途徑發現病人後，同時對病人及接觸者進行滅蝨，並在7～10日重複一次。物理滅蝨，用蒸、煮、洗、燙等方法。溫度保持在85℃以上30分鐘。化學滅蝨可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%馬拉硫磷等撒布在內衣里或床墊上。為防耐藥性，以上幾種藥物可交替使用。

（三）預防接種疫苗有一定效果，但不能代替滅蝨。疫苗僅適用於某些特殊情況，如準備進入疫區者、部隊、研究人員等。滅活疫苗能減少發病率、減輕症状、縮短病程，降低病死率。常用滅活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次，間隔5～10日。成人劑量分別為0.5ml，1ml，1ml。以後每年加強注射1ml。國外有Golinevich化學疫苗，注射1針即可。減毒E株活疫苗已被國外部分國家廣泛應用，皮下注射一次即可，免疫效果維持5年。