傳染病學/恙蟲病

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傳染病學

立克次體感染
- 流行性斑疹傷寒
- 地方性斑疹傷寒
- 恙蟲病
- Q熱

恙蟲病（tsutsugamushi disease）又名叢林斑疹傷寒(scrub typhus)，是由恙蟲病立克次體引起的自然疫源性疾病。臨床特徵為突然起病、發熱、叮咬處有焦痂或潰瘍、淋巴結腫大及皮疹。

早在公元313年，我國晉代醫學家葛洪曾描述如「人行經草叢、沙地、被一種紅色微小沙蝨叮咬，即發生紅疹，三日後發熱，叮咬局部潰瘍結痂」，頗似現代恙蟲病。但直到1948年才於廣州分離出恙蟲病立克次體。

國外最早系日本人於1810年首先描述本病，1927年日本學者緒方規雄等用病人血液注射家兔睾丸內，經5～6次傳代後，陰囊紅腫，取其塗片染色發現立克次體，命名為東方立克次體（Rickettsia orteintalis）。1931年定名為恙蟲病立克次體(Rickettsia tsutsugamushi)。

病原學

恙蟲病立克次體呈雙球或短桿狀，多成對排列，大小不等，約0.2～0.5μm×0.3～1.5μm，寄生於細胞漿內。用姬姆薩染色，細胞核呈紫紅色，胞漿為淡蘭色，立克次體為紫紅色靠近胞核旁，成堆排列。患者的血液等標本接種在雞胚卵黃囊，Hela細胞中均可分離出病原體。小白鼠對其很敏感，常用來作病原分離。本立克次體株特異性抗原血清型較多，用中和試驗、補體結合試驗可分為5型：Karp，Gilliam，kato，Fan及Chon。近又鑒定出3個的抗原型，總共已發現8個抗原型。因不同地區、不同株間的抗原性與毒力均有差異，故病情及病死率的差異也較大，恙蟲病立克次體另具有與變形桿菌OXk共同抗原成分的耐熱多糖抗原，臨床上常用變形桿菌OXk為抗原作凝集試驗協助診斷。但與OX2、OX19不發生凝集反應。病原體耐寒不耐熱，低溫可長期保存，-20℃能存活5周，加熱56℃10分鐘即被殺滅；對一般消毒劑極為敏感。

流行病學

病分布很廣，橫跨太平洋，印度洋的熱帶及亞熱帶地區，但以東南亞、澳大利亞及遠東地區常見。我國主要發生於浙江、福建、台灣、廣東、雲南、四川、貴州，江西、新疆、西藏等省、自治區，以沿海島嶼為多發。近年江蘇、山東、安徽和某些地區也有小流行或散發。

（一）傳染源鼠類是主要傳染源和貯存宿主，如溝鼠、黃胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鳥類也能感染本病。鼠類感染後多隱性感染，但體內保存立克次體時間很長，故傳染期較長。人患本病後，血中雖有立克次體，但由於恙蟎刺螫人類僅屬偶然現象，所以患者作為傳染源的意義不大。

（二）傳播途徑 恙蟎幼蟲是本病傳播媒介。恙蟎種類近3000多種，但能傳播本病者主要為地里恙蟎，紅恙蟎與高湖恙蟎。其生活史包括卵、幼蟲、稚蟲、蛹和成蟲。僅幼蟲營寄生生活需吸吮動物的體液，其餘發育段皆為自營生活。由於幼蟲一生中僅叮咬動物或人一次，所以由感染鼠類獲得立克次體的恙蟎幼蟲，在當代無傳播機會，經稚蟲、蛹、發育為成蟲產卵。立克次體經卵傳至下一代（第二代）幼蟲，當第三代幼蟲叮刺動物或人時，立克次體隨唾液傳入新的宿主，故稱為隔代傳播。（見圖）。

恙、蟎幼蟲傳播恙蟲病示意圖

（三）人群易感性人群對本病均易感，但病人以青壯年居多。感染後免疫期僅持續數月，最長達10個月。且只能獲得對園株病原體的免疫力，故可再次感染不同株而發病。

（四）流行特徵由於鼠類及恙蟲的滋生、繁殖受氣候與地理因素影響較大，本病流行有明顯季節性與地區性。北方10、11月高發季節，南方則以6～8月為流行高峰，11月明顯減少、而台灣、海南、雲南因氣候溫暖，全年均可發病。本病多為散發，偶見局部流行。恙蟎多生活在溫暖、潮濕、灌木叢邊緣、草莽平坦地帶及江湖兩岸。

發病原理與病理變化

受染的恙蟎幼蟲叮咬人體後，病原體先在局部繁殖，然後直接或經淋巴系統入血，在小血管內皮細胞及其他單核—吞噬細胞系統內生長繁殖，不斷釋放立克次體及毒素，引起立克次體血症和毒血症。立克次體死亡後釋放的毒素是致病的主要因素。本病的基本病變與斑疹傷寒相似，為瀰漫性小血管炎和小血管周圍炎。小血管擴張充血，內皮細胞腫脹、增生、血管周圍單核細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。皮疹由立克次體在真皮小血管內皮細胞增殖，引起內皮細胞腫脹、血栓形成、血管炎性滲出及浸潤所致。幼蟲叮咬的局部，因毒素損害、小血管形成栓塞、出現丘疹、水泡、壞死出血後成焦痂，痂脫即成潰瘍。全身表淺淋巴結腫大，尤以焦痂附近的淋巴最為明顯。體腔如胸腔、心包、腹腔可見草黃色漿液纖維蛋白滲出液，內臟普遍充血，肝脾可因網狀內皮細胞增生而腫大，心臟呈局灶或瀰漫性心肌炎；肺臟可有出血性肺炎或繼發性支氣管肺炎；腦可發生腦膜炎；腎臟可呈廣泛急性炎症變化；胃腸道常廣泛充血。

臨床表現

潛伏期4～20天，一般為10～14天。

（一）毒血症症状起病急驟，先有畏寒或寒顫，繼而發熱，體溫迅速上升，1～2天內可達39～41℃，呈稽留型、弛張型或不規則型。伴有相對緩脈、頭痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、顏面潮紅，結合膜充血。個別患者有眼眶後痛。嚴重者出現譫語、煩燥、肌顫、聽力下降，腦膜刺激征，血壓下降，還可並發肺炎。發熱多持續1～3周。

（二）焦痂及潰瘍為本病特徵，約見於67.1～98%的患者。發病初期於被恙蟎幼蟲叮咬處出現紅色丘疹，一般不痛不癢，不久形成水泡，破裂後呈新鮮紅色小潰瘍，邊緣突起，周圍紅暈，1～2天後中央壞死，成為褐色或黑色焦痂，呈圓形或橢圓形，直徑約0.5～1cm，痂皮脫落後形成潰瘍，其底面為淡紅色肉芽組織，乾燥或有血清樣滲出物，偶有繼發化膿現象。多數患者只有1個焦痂或潰瘍，少數2～3個，個別多達10個以上，常見於腋窩，腹股溝、外陰、肛周、腰帶壓迫等處，也可見於頸、背、胸、足趾等部位。

（三）淋巴結腫大全身表淺淋巴結常腫大，近焦痂的局部淋巴結腫大尤為顯著。一般大小如蠶豆至鴿蛋大，可移動，有疼痛及壓痛，無化膿傾向，消散較慢，在恢復期仍可捫及。

（四）皮疹約35～100%的患者在4～6病日出現暗紅色斑丘疹。無癢感，大小不一，直徑為0.2～0.5cm，先見於軀幹，後蔓延至四肢。輕症者無皮疹，重症者皮疹密集，融合或出血。皮疹持續3～10天消退，無脫屑，可留有色素沉著。有時在第7～8病日發現軟硬齶及頰粘膜上有粘膜疹。

（五）其它　50%患者有脾大；10～20%患者肝大。部分病人可見眼底靜脈曲張，視乳頭水腫或眼底出血。心肌炎較常見。亦可發生間質肺炎、睾丸炎、陰囊腫大、腎炎、消化道出血、全身感覺過敏、微循環障礙等。

診斷

（一）流行病學　夏秋季節，發病前3周內在流行地區有野外作業史。

（二）臨床特點　有發熱、焦痂、潰瘍、局部淋巴結腫大，皮疹及肝脾腫大。

（三）實驗診斷

1．血象白細胞總數多減少，最低可達2×109個/L，亦可正常或增高；分類常有核左移。

2．血清學檢查

（1）外斐氏反應病人單份血清對變形桿菌OXk凝集效價在1：160以上或早晚期雙份血清效價呈4倍增長者有診斷意義。最早第4天出現陽性，3～4周達高峰，5周後下降。

（2）補體結合試驗應用當地代表株　或多價抗原，特異性高，抗體持續時間長，可達5年左右。效價1：10為陽性。

（3）間接免疫熒光試驗測定血清抗體，於起病第1周末出現抗體，第2周末達高峰，陽性率高於外斐氏反應，抗體可持續10年，對流行病學調查意義較大。

3．病原體分離　必要時取發熱期患者血液0.5ml，接種小白鼠腹腔，小白鼠於1～3周死亡，剖檢取腹膜或脾臟作塗片，經姬姆薩染色或熒光抗體染色鏡檢，於單核細胞內可見立克次體。也可作雞胚接種、組織培養分離病原體。

鑒別診斷

應與傷寒、斑疹傷寒、炭疽、腺鼠疫、鉤端螺旋體病等相鑒別。

（一）傷寒起病徐緩，表情淡漠，有少數玫瑰疹，無焦痂潰瘍，血培養有傷寒桿菌生長，肥達氏反應陽性，外斐氏反應陰性。

（二）斑疹傷寒多見於冬春季節，無焦痂和局部淋巴結腫大，外斐氏反應OX19陽性，OXk陰性，普氏或摩氏立克次體為抗原作補體結合試驗陽性。

（三）鉤端螺旋體病腓腸肌痛疼明顯，無焦痂、潰瘍及皮疹。血片中可找到鉤端螺旋體。鉤端螺旋體補體結合試驗陽和乳膠凝集試驗陽性。

（四）皮膚炭疽有牲畜接觸史，病變多見於外露部位，毒血症状輕，無皮疹，血象白細胞總數多增高，取分泌物可查及炭疽桿菌，外斐氏反應陰性。

治療

（一）一般治療患者應臥床休息，多飲水，進流食或軟食，注意口腔衛生，保持皮膚清潔。高熱者可用解熱鎮痛劑，重症患者可予皮質激素以減輕毒血症状，有心衰者應絕對臥床休息，用強心藥、利尿劑控制心衰。

（二）病原治療強力黴素、四環素、氯黴素對本病有特效。強力黴素每天0.1～0.2，單劑一次服或分2次服；四環素、氯黴素均每天2g，分4次服。退熱後劑量減半，續服7～10天。若加TMP0.1g，一日2次，療效更佳。由於恙蟲病立克次體的完全免疫在感染後兩周發生，過早的抗生素治療使機體無足夠時間產生有效免疫應答，故不宜早期短療程治療，以免導致複發。有認為磺胺類藥有促進立克次體繁殖作用，應予慎重。

預防

（一）消滅傳染源　主要是滅鼠。應發動群眾，採用各種滅鼠器與藥物相結合的綜合措施滅鼠。

（二）切斷傳播途徑　剷除雜草、改造環境、消滅恙蟎孳生地是最根本措施。流行區野外作業時，應剷除或焚燒住地周圍50米以內的雜草，然後噴洒1～2%敵敵畏，亦可用40%樂果乳劑或5%馬拉硫磷乳劑配成1‰溶液以20～25ml/m2計算漬灑地面。

3．個人防護避免在溪邊草地上坐臥，在雜草灌叢上晾晒衣服。在流行區野外軍事訓練，生產勞動、工作活動時，應紮緊袖口、領口及褲腳口，身體外露部位塗擦5%的鄰苯二甲酸二甲脂（即避蚊劑），鄰苯二甲酸二苯酯、苯甲酸苄酯或硫化鉀溶液；以防恙蟎幼蟲叮咬。回營區後及時沐浴、更衣、如發現恙蟎幼蟲叮咬，可立即用針挑去，塗以酒精或其他消毒劑。目前尚無可供使用的有效疫苗，進入重疫區的人員，可服強力黴素0.1～0.2g或氯黴素1g,隔日1次,連用4周。