陰囊腫大
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陰囊腫大概述：
陰囊腫大是指陰囊皮膚及其內含物（鞘膜睾丸、附睾和精索）有病變，或腹腔內容物（腹水內臟）等下降進人陰囊，致使陰囊體積增大。
陰囊壁或鞘膜睾丸、附睾和精索等陰囊內含物，因急慢性炎症、寄生蟲侵入、本身器質性改變腫瘤等均可使陰囊出現病理性腫脹，或炎性滲出增加，出現水腫積液若出生後腹膜鞘狀突不閉合或未完全閉合，則腹腔內容物可麻陰囊。臨床上經詢問病史和局部觸診透光試驗等物理檢查可確定陰囊腫大的部位和性質，作出正確的診斷。
陰囊腫大病因：
病因分類
按照引起陰囊腫大的病變可分為三大類：
（一）陰囊壁病變
如明囊壁水腫陰囊壁血腫、絲蟲病後陰囊壁象皮腫、丹毒皮膚壞疽、蜂窩組織炎、尿外滲陰囊壁良性腫瘤（皮脂瘤、血管瘤X陰囊壁惡性腫瘤。
（二）陰囊內含物的病變
2．附睾 急慢性附睾炎、附睾結核、附睾血絲蟲絕育術後附事淤滯、精液囊腫。
4．精索 精索炎精索鞘膜積液、精索靜脈曲張、精索扭轉精索鞘膜囊腫、精索血絲蟲結節、精索血腫絕育術後輸精管痛性結節、絕育術後精子肉芽腫。
（三）腹腔內容物進入陰囊
機 理
陰囊是腹壁的延續其結構層次與前壁各層相符，各層組織極為疏鬆而富有彈性，組織間隙可以容納較多的液體因此陰囊在炎症水腫等情況下可明顯增大。陰囊壁與內容物之間有兩層鞘膜，貼在陰囊壁上的稱鞘膜壁層貼在睾丸、附睾上的稱鞘膜臟層，二層之間為鞘膜腔時含有少量漿液。當鞘膜發生病變而分泌大量液體或出血時，因壁層鞘膜有很大的彈性可使鞘膜腔內容納大量液體，而表現為陰囊極度腫大。
睾丸鞘膜起源於胚胎時的腹膜鞘狀突當睾丸下降到陰囊後，突與腹膜腔相通的部分閉合而成鞘狀韌帶。如果出生後腹膜鞘狀突 不閉合或閉合不完全仍與腹腔相通，則當腹腔積液時，腹水可流入陰囊腹內含物如小腸、膀胱、大網膜也可受腹內壓的作用疝入陰囊使陰囊腫大。
由陰囊肉膜形成的陰囊縱隔將陰囊分為左右兩個囊腔如果陰囊內容物伯睾丸一附睾等）病變不侵及陰囊壁，則病變可局限在一側，表現為陰囊單側腫大；而當陰囊內發生病變或有全身性水腫時常使整個陰囊腫大。
陰囊腫大診斷：
一病 史
詳細詢問陰囊腫大的病史對於診斷和鑒別診斷是非常重要的主要應詢問陰囊腫大的病程，局部症状及全身或其他系統的症状等。
1．病程的長短 感染性陰囊腫大往往起病急驟；鞘膜積液病程進展緩慢常遷延數年；睾丸腫瘤一般病程較短；象度腫有長期涉觸疫水史，呈漸進性發展；腹股溝疵引起的陰囊腫大多隨腹內壓變化而異，時大時小
2．局部症状 感染性陰囊腫大多伴有紅腫、熱、痛等症状；睾丸或附事腫瘤多有墜痛；象皮腫後期常因繼發感染而有濕疹或潰瘍
3．全身或其他系統症状 陰囊腫大伴全身發熱系急性感染如流行性腮腺炎並發急性睾丸炎；附睾結核可伴有尿頻、尿急、尿痛等泌尿繫結核的症状
二體格檢查
1．局部觸診 局部觸診是診斷陰囊腫大最主要而又簡單的方法陰囊及其內容物屬於外生殖器官，檢查者必須熟悉掌握陰囊內容物的大體解剖，才能明確診斷病變是發生在陰囊內還是陰囊皮膚；是原發於陰囊內容物，還是來自腹股溝區；是睾丸腫大，還是附睾腫大；是囊性腫大還是實質性腫大……。檢查時患者應先取站立，繼做臥位檢查檢查者雙手同時觸診有利於左右比較。
2．咳嗽衝擊感 對於來自腹肌溝區的腫物通過咳嗽衝擊感檢查鑒別腹股溝跡和鞘膜積液。
3．透光試驗 對於鑒別陰囊腫大是囊腫性還是實質性的有重要價值
4．陰囊穿刺 為了鑒別陰囊積液的性質可穿刺抽液檢查，但對實質性腫大亦可抽吸組織做病理學檢查。
血尿常規和血沉等檢驗在急慢性感染中有一定的輔助診斷意義；血塗片鏡下找到微絲蝴對診斷陰囊象皮腫有診斷價值；測定血或尿內人絨毛膜促性腺激素（HCG）及甲胎球蛋白（AFG）對診斷睾丸絨毛膜上皮癌或胚胎癌有重要意義：
四影像學診斷
主要有超聲檢查都卜勒超聲檢查、放射性核素伽得血管造影、紅外線陰囊溫度記錄法（Scrotalthenngraphy）等綜合上述診斷思路，將陰囊腫大的診斷方法和鑒別要點總結於圖7－7－l。
陰囊腫大鑒別診斷：
一陰囊壁病變
1．陰囊水腫 由於陰囊過敏（蟲咬血管神經性水腫）炎症、挫傷、腫瘤壓迫下腔靜脈迴流或全身性疾病（如心力衰竭腎病症候群、高度腹水、惡病質等）導致陰囊壁組織內積聚過多的水分表現為陰囊明顯腫大，皺紋消失，透亮而有光澤壓之有明顯凹陷而無壓痛。如伴有炎症可有壓痛和充血。
2．陰囊象皮腫 這是泌尿生殖系絲蟲病的一種臨床表現寄生的血絲蟲使陰囊及其附近的淋巴管阻塞，淋巴迴流受阻外溢，刺激陰囊皮內和皮下的纖維組織大量增生引起象度腫。表現為陰囊皮膚粗糙，皮層及皮下組織極度增厚壓之不易出現凹陷，陰莖皮膚亦常累及，使陰莖內陷隱沒另一種由於淋巴液淤積，使陰囊皮膚較潮濕，嚴重者可看到有淋巴液不斷滴出可以繼發感染，形成潰瘍、濕疹等急性淋巴管炎時常伴有發熱及局部紅腫疼痛。此病常見於絲蟲病流行區，夜間檢查周圍血片可找到微絲蝴。
3．丹毒 由於陰囊皮膚上淋巴網炎性病變使皮膚充血水腫有壓痛，病變皮膚界線清楚，常伴有全身症状如發熱、寒戰等。
4．陰囊蜂窩組織炎或壞疽 是陰囊蜂窩組織急性感染陰囊突然充血、腫脹、疼痛嚴重者陰囊皮膚變硬、色澤變暗，形成壞疽有時按之有捻發音，並有特殊的臭味。常伴有寒戰高熱、噁心、嘔吐等毒血症狀創面滲出物細菌學檢查，多為溶血性鏈球菌、綠膿桿菌金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌混合感染。
5．尿外滲 有尿道膀胱外傷史，或有尿道痿管史，尿液可漏入陰囊蜂窩組織內表現為陰囊明顯腫大、皮膚蒼白，皺紋消失透亮而有光澤，按之有明顯凹陷。須緊急處理否則可繼發感染。
6．陰囊皮膚癌 可為原發性皮膚癌或轉移癌病變局部皮膚增厚變硬，收縮下陷，周圍出現放射狀皺紋可伴有潰瘍。可做活組織病理檢查以便確診。
二陰囊內含物病變
（一）鞘膜病變
1．鞘膜積液 可因炎症結核、腫瘤、外傷或血絲蟲感染而引起一般鞘膜積液病程緩慢，腫大的陰囊呈囊性，有彈性波動感，透光試驗陽性。從陰囊腫大的形狀位置和能否臥位時消失，可確定鞘膜積液的類型。睾丸路膜積液呈梨形觸之光滑，有彈性及囊性感；交通性鞘膜積液，臥位檢查時腫大的陰囊可逐漸變小乃至消失；精索鞘膜積液位置偏高，位於陰囊上方。巨大的鞘膜積液可影響行走和勞動但無疼痛。由於黏液包裹著陰囊內含物，所以不能觸得睾丸和附睾若疑為繼發性鞘膜黏液，可穿刺吸去積液後仔細檢查睾丸及附睾情況。
2．鞘膜積血 由於外傷或腫瘤侵蝕可使鞘膜腔內出現積血，透光試驗陰性，穿刺可吸出血性液體
3．鞘膜積膿 由炎性滲出可使路膜積膿表現為局部壓痛明顯，透光試驗陰性，常有發熱
4．鞘膜積乳糜 是由於絲蟲病所致可伴有血絲蟲病的其他徵象。陰囊呈囊性腫大，無壓痛透光試驗陰性，穿刺可吸出乳糜液。
（二）附睾病變
1．附睾炎 為最常見的陰囊內感染性疾病多見於中青年。致病菌由尿道輸精管逆行感染到附睾，也有血行感染根據感染性質，可分為特異性和非特異性。前者如結核菌淋球菌、衣原體等病原體感染；後者多繼發於前列腺炎、精囊炎尿道狹窄、前列腺增生或尿道內長期留置導尿管，病原體多為尿路感染的細菌以病程分，可有急性附睾炎和慢性附級炎。急性附睾炎起病急，附暈突然腫大，壓痛明顯伴有畏寒、發熱、頭痛噁心不 吐，往往累及精索，使精索增粗；如侵及睾丸即稱附睾睾丸炎，須與睾丸扭轉和睾丸腫瘤相鑒別。慢性附睾炎多為急性附睾炎後遺或起病時就為慢性感染。大多在附睾尾部，有結節質地略硬，輕度壓痛，勞累時加劇一般無全身症状。附睾結節應與附睾結核、附睾腫瘤精子囊腫和精子肉芽腫等相鑒別。
病變於附星尾部腫大形成較硬的結節，亦可
2.附睾結核 多數繼發於腎或前列腺精囊結核，呈慢性病程。早期形成冷膿腫或與陰囊皮膚粘連，有時可形成時發時愈的瘦管。少數病例可呈急性病程與急性附睾炎相似幾乎有半數以上的患者同時有尿頻、血尿等腎結核的症状。
3．精液囊腫 是精液滯留所致的囊腫在附睾頭或其附近可能及圓形光滑，有彈性、無壓痛的腫物穿刺時可吸乳白色液體，顯微鏡下可見到精子。
4．附睾淤積 少數病例在結紮術後有陰囊輕度腫大．可觸及雙側附暈脹大質軟，無明顯壓痛。其發病原因不清楚可能由於術後附睾血供障礙，或影響其吸收功能引起附睾炎症或精子肉芽腫所致。
（三）睾丸病變
1.睾丸炎 多繼發於急性附軍炎臨床上常表現為附睾睾丸炎。起病急，睾丸有疼痛腫大和明顯壓痛。嚴重者可延及陰囊壁，使陰囊皮膚充血水腫粘連伴有全身畏寒高熱等症状。特異性感染所致的睾丸炎中以流行性腮腺炎最為常見。一般與腮腺炎發病後4~6d出現70％病例為單側並且右側多見。
2．睾丸腫瘤 多發生於20~40歲青壯年開始時在睾丸上有無痛性小腫塊，迅速增大，腫大的睾丸仍保持原有形狀質硬量重，附睾和精索無異常。透光試驗陰性睾丸腫瘤如繼發有鞘膜積液，則陰囊腫大明顯。少數病例起病急睾丸迅速腫大，有疼痛、發熱與急性附鼻炎相似。隱率極易發生腫瘤，表現為腹塊及患側陰囊內睾丸缺如為確定腫瘤的性質，須經病理檢查。
（四）精索病變
1．精索扭轉 也稱睾丸扭轉是睾丸在鞘膜腔內順著精索軸扭轉。鞘膜鞘狀突高位閉合，睾丸下降不全者易發生扭轉突然發病，一側精索睾丸劇烈疼痛可放射到臍部，睾丸腫脹迅速伴噁心嘔吐。睾丸上縮高懸是本症的典型體征。為避免誤診爭取手術複位的時間和機會，近年應用一礙或都卜勒超聲檢查比較兩側睾丸血流灌注情況，有助於及時診斷
2．精索靜脈曲張 多見於青壯年且左側多發、雙側者約佔15％。一般精索靜脈曲張者無明顯症状或感到陰囊有輕度膨脹感、局部腫大等。不少病人因不育而就診嚴重的精索靜脈曲張可導致不育。檢查時患者取站立位，可見左側陰囊比右側鬆弛下垂觸之陰囊內曲張的靜脈猶如一團軟體蟲。若體征不明顯，可囑患者屏氣臥位檢查時上述體征消失。否則可考慮是否有腫塊壓迫靜脈影響血液迴流。近年來通過血管影像學診斷方法有助於發現體征不明顯的精索靜脈曲張的患者。
三腹腔內容物進入陰囊的病變
腹股溝斜疝：出生後腹膜鞘狀突未完全閉合或閉合不完全使腹腔與陰囊相通，可使腹腔內容物疝入陰囊，形成先天性斜疝；若因腹股溝區存在著解剖上的缺損所致則易形成後天性斜疝。腹股溝斜疝是巨型陰囊腫大的主要原因。本病的特點是腫大的陰囊與腹股溝區相
連腫塊常在站立。行走、咳嗽或勞動時出現呈梨形成半球形。用手接觸腫塊並囑患者咳嗽，可有膨脹性衝擊感如患者平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送，腫塊即可向腹腔回納而消失。如平臥時跡不能回納則為難復性痴，應與其他陰囊腫大相鑒別。嵌頓性痴常發生在強力勞動或排便等腹內壓驟增時表現為疝塊突然增大，疼痛明顯。如嵌頓的內容物為腸袢不但局部疼痛劇烈，還伴有陣發生腹部絞痛、噁心嘔吐、便秘，腹脹等機械性腸梗阻的病象如不及時外理，終會形成窄性疝。
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